El desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (PED) es una condición en la que la capa del epitelio pigmentario de la retina (EPR) se separa de la membrana de Bruch subyacente, acumulándose entre ellos líquido, lípidos, sangre o tejido fibrovascular. El PED en sí mismo no es una enfermedad independiente, sino un hallazgo clínico importante asociado con muchas enfermedades retinianas como la degeneración macular asociada a la edad, la coriorretinopatía serosa central (CSC), la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) y la neovascularización coroidea.
La degeneración macular asociada a la edad es la causa más común de PED, y se destaca especialmente como un biomarcador temprano de DMAE neovascular (nAMD). 2) En nAMD no tratada, más del 50% de los casos experimentan una pérdida de 3 o más líneas de agudeza visual dentro de un año. 2)
En la coriorretinopatía serosa central, la frecuencia de PED también es alta, con informes de PED en el 9–100% de los casos de CSC aguda. 1)
Es una condición en la que el EPR se desprende de la membrana de Bruch y se eleva en forma de cúpula. El contenido (líquido seroso, sangre, tejido fibrovascular, etc.) varía según la enfermedad subyacente, y el pronóstico y la estrategia de tratamiento difieren según el tipo. Para más detalles, consulte la sección sobre Diagnóstico y Métodos de Examen.
El desprendimiento del epitelio pigmentario solo suele ser asintomático. Los siguientes síntomas aparecen cuando se complica con neovascularización coroidea o desprendimiento seroso de retina.
En el desprendimiento del epitelio pigmentario asociado a coriorretinopatía serosa central, se ha reportado una variación diurna característica. Algunos casos muestran un patrón donde el desprendimiento aparece y se expande al despertar, cuando los niveles de cortisol son altos, y se reduce por la tarde. 1)
El desprendimiento del epitelio pigmentario se clasifica en cuatro tipos principales según la naturaleza del material acumulado.
Tipo drusenoide
Morfología: Elevación en forma de cúpula por confluencia de drusas blandas.
Hallazgos en OCT: Espacio de reflectividad homogénea baja a media entre el EPR y la membrana de Bruch.
Características: Riesgo de progresión a degeneración macular atrófica relacionada con la edad. La agudeza visual tiende a conservarse relativamente.
Seroso
Morfología: Elevación en forma de cúpula con bordes abruptos. El contenido es líquido seroso.
Hallazgos de OCT: Cavidad homogénea sin reflejo debajo del EPR (cavidad óptica).
Características: Asociado con coriorretinopatía serosa central, vasculopatía coroidea polipoidea y neovascularización coroidea. Puede haber resolución espontánea.
Fibrovascular
Morfología: Elevación irregular y suave. El contenido es tejido fibrovascular.
Hallazgos de OCT: Cavidad heterogénea con reflectividad moderada debajo del EPR.
Características: Más común en la neovascularización coroidea tipo 1. La respuesta al tratamiento es un factor pronóstico importante.
Hemorrágico
Morfología: Elevación abrupta de color rojo oscuro. Acumulación de sangre debajo del EPR.
Hallazgos de OCT: Alta reflectividad debajo del EPR que oscurece las estructuras profundas.
Características: Riesgo de daño al EPR por toxicidad del hierro. Los casos gigantes pueden ser candidatos a tratamiento quirúrgico. 3)
El desprendimiento del epitelio pigmentario multicapa (PED multicapa) es una forma especial con capas alternas de alta y baja reflectividad, asociado con hendidura precoroidea en el 65% de los casos. 5) La SS-OCTA a menudo revela neovascularización coroidea tipo 1 en forma de abanico, con agudeza visual relativamente buena y bajo riesgo de desgarro. 5)
El desprendimiento grande del epitelio pigmentario se define como un diámetro de PED >2500 μm, que conlleva un riesgo particularmente alto de desgarro del EPR e influye en la estrategia de tratamiento. 4)
La patología subyacente del desprendimiento del epitelio pigmentario es la disfunción de la membrana de Bruch, donde la deposición de lípidos y colesterol y la acumulación de desechos metabólicos alteran el movimiento de líquidos. Cuando se forma neovascularización coroidea, puede progresar a PED fibrovascular o hemorrágico.
Los principales factores de riesgo incluyen los siguientes:
En la coriorretinopatía serosa central, se cree que el cortisol causa el desprendimiento del epitelio pigmentario a través del aumento de la permeabilidad vascular coroidea, daño directo al EPR, regulación al alza de los canales KCa2.3 y supresión de la síntesis de colágeno. 1)
El riesgo de desgarro del EPR se correlaciona con el diámetro del desprendimiento del epitelio pigmentario; un diámetro >400 μm aumenta significativamente el riesgo de desgarro. 4) En el desprendimiento del epitelio pigmentario fibrovascular, se producen desgarros del EPR en el 15-20% de los casos. 4)
La OCT es la herramienta más importante para diagnosticar el desprendimiento del epitelio pigmentario, esencial para la clasificación del tipo, evaluación del tamaño y seguimiento. Se combinan múltiples modalidades para evaluar la condición de manera integral.
OCT
Uso: Evaluación de la morfología, tipo y grosor del desprendimiento del epitelio pigmentario. Herramienta estándar para la evaluación del efecto del tratamiento.
EDI-OCT: Útil para evaluar el grosor coroideo y la estructura vascular coroidea. Ayuda en el diagnóstico de coriorretinopatía serosa central y vasculopatía coroidea polipoidea.
ICGA / FA
ICGA (Angiografía con verde de indocianina): Diagnóstico definitivo de vasculopatía coroidea polipoidea. Visualiza directamente lesiones polipoideas y redes vasculares ramificadas.
FA (Angiografía con fluoresceína): Evaluación del tipo y actividad de la neovascularización coroidea. Confirmación de patrones de fuga.
SS-OCTA
Uso: Evaluación no invasiva de la neovascularización coroidea y el flujo. Permite exámenes repetidos.
Desprendimiento del epitelio pigmentario multicapa: SS-OCTA puede detectar neovascularización coroidea tipo 1 en forma de abanico. 5)
A continuación se muestra el uso adecuado de cada prueba.
| Prueba | Uso principal | Notas |
|---|---|---|
| OCT/EDI-OCT | Diferenciación de tipo y grosor | Primera elección |
| ICGA | Diagnóstico definitivo de vasculopatía coroidea polipoidea | Importante en asiáticos |
| FA | Actividad de neovascularización coroidea | Evaluación del patrón de fuga |
En el diagnóstico de la vasculopatía coroidea polipoidea, se ha informado que los criterios de OCT (AUC 0.90) muestran una alta concordancia con la ICGA, y se espera su aplicación en el cribado. 4)
En la evaluación con SS-OCTA del desprendimiento del epitelio pigmentario multicapa, la hendidura precoroidea (65%) y los patrones característicos de neovascularización coroidea en abanico son pistas diagnósticas. 5)
No es imprescindible en todos los casos, pero cuando se sospecha vasculopatía coroidea polipoidea (especialmente en asiáticos, desprendimiento seroso grande del epitelio pigmentario o elevación en forma de miniatura), la ICGA es indispensable para el diagnóstico definitivo. Por otro lado, también se ha informado de la alta precisión de los criterios de OCT (AUC 0.90), y se elige según la situación. 4)
La estrategia de tratamiento para el desprendimiento del epitelio pigmentario se determina según la enfermedad subyacente, el tipo, la presencia de neovascularización coroidea y el tamaño de la lesión.
La inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF es el tratamiento de primera línea para los desprendimientos del epitelio pigmentario fibrovascular y seroso asociados con neovascularización coroidea.
Chakraborty S et al. (2023) administraron brolucizumab a pacientes con nAMD con desprendimientos del epitelio pigmentario extragrandes (>350 μm) y observaron una marcada reducción del líquido sub-RPE a las 4 semanas. Se obtuvieron buenos resultados en un paciente de 81 años (agudeza visual final 20/80) y otro de 70 años (agudeza visual final 20/32) 2). La incidencia de inflamación intraocular (IOI) en los ensayos HAWK/HARRIER fue del 4.4% 2).
En casos de vasculopatía coroidea polipoidea con diámetro del desprendimiento del epitelio pigmentario >2500 μm, el riesgo de desgarro del RPE es alto. Existen informes de que una estrategia de tratamiento con media dosis de PDT seguida de aflibercept es más efectiva que la monoterapia anti-VEGF.
En este informe, para casos de vasculopatía coroidea polipoidea con desprendimiento del epitelio pigmentario >2500 μm, media dosis de PDT seguida de aflibercept logró una agudeza visual mejor corregida final de 20/20. El AUC para el diagnóstico de vasculopatía coroidea polipoidea basado en OCT fue de 0.90 4).
En casos gigantes donde el desprendimiento hemorrágico del epitelio pigmentario supera las 50 áreas de disco, se considera el tratamiento quirúrgico para prevenir la progresión del daño del RPE.
Zheng F et al. (2023) realizaron una combinación de vitrectomía, tPA (25 μg/100 μL), C3F8 (0.3 mL) y anti-VEGF para el desprendimiento hemorrágico gigante del epitelio pigmentario (>50 áreas de disco). La sangre desapareció dentro de 1 a 2 semanas después de la cirugía, y un paciente de 51 años logró una agudeza visual final de 20/25. Se sugirió un mecanismo de drenaje de sangre a través de un desgarro del RPE 3).
La vitrectomía (pelado de la MLI + gas SF6) es efectiva para los agujeros maculares de espesor total (FTMH) asociados con desprendimiento del epitelio pigmentario.
Meyer PS et al. (2021) lograron el cierre del agujero macular de espesor total en 8 de 9 ojos, y no se observó reapertura durante un seguimiento de 10 años 6).
Para los agujeros maculares de espesor total (diámetro del agujero 480 μm) sobre desprendimiento del epitelio pigmentario drusenoide, la tasa de cierre es baja y puede ser necesaria una reoperación. Existe un informe de cierre y agudeza visual final de 20/40 después de la reoperación. 7) En ojos con drusas de categoría 3 de AREDS2, la tasa de cierre del agujero macular tiende a ser baja, lo que requiere modificaciones en la técnica quirúrgica. 7)
Depende del tipo y la enfermedad subyacente. El desprendimiento del epitelio pigmentario drusenoide y el desprendimiento seroso asociado a coriorretinopatía serosa central aguda generalmente se observan. Se considera intervención terapéutica en casos con neovascularización coroidea o desprendimiento hemorrágico con tendencia a expandirse. La selección del tratamiento según el riesgo de desgarro del EPR es importante; consulte también la sección “Fisiopatología”.
Con el envejecimiento, se depositan colesterol, lípidos oxidados y componentes del complemento en la membrana de Bruch, lo que altera el transporte de agua y metabolitos. El líquido de los capilares coroideos no puede atravesar la membrana de Bruch y se acumula debajo del EPR, formando un desprendimiento del epitelio pigmentario. La neovascularización coroidea tipo 1 prolifera debajo del EPR sin destruir la membrana de Bruch, dando lugar a un desprendimiento fibrovascular del epitelio pigmentario.
En la coriorretinopatía serosa central, la elevación del cortisol debido al estrés psicológico o al exceso de esteroides es un desencadenante principal. El cortisol actúa directamente sobre el EPR y causa desprendimiento del epitelio pigmentario a través de los siguientes mecanismos. 1)
Se ha observado una variación diurna en la que los desprendimientos del epitelio pigmentario aparecen y se agrandan por la mañana, cuando los niveles de cortisol al despertar son altos, y se reducen por la tarde. 1) Cuando se cronifica, progresa la atrofia del EPR, lo que lleva a una pérdida visual permanente (equivalente a 20/200). 1)
En el desprendimiento hemorrágico del epitelio pigmentario, los iones de hierro producidos por la descomposición de la hemoglobina en la sangre son directamente tóxicos para el EPR. 3) El daño fotorreceptor debido a la toxicidad por hierro es irreversible, y el drenaje sanguíneo rápido es clave para proteger la función visual. En el desprendimiento hemorrágico gigante del epitelio pigmentario, la trombólisis con tPA más taponamiento con gas para drenar a través de un desgarro del EPR es efectiva. 3)
En los agujeros maculares de espesor total sobre desprendimiento del epitelio pigmentario, las fuerzas de tracción que actúan en dirección opuesta a la adhesión vítrea al desprendimiento del epitelio pigmentario son un desencadenante de la formación del agujero. 6) Las razones de la menor tasa de cierre en comparación con los agujeros maculares idiopáticos de espesor total típicos incluyen la presencia de líquido sub-EPR y el debilitamiento del EPR y la membrana de Bruch. 7)
El desprendimiento del epitelio pigmentario multicapa se forma por capas alternas de tejido fibroso, matriz y componentes líquidos producidos por la neovascularización coroidea tipo 1. 5) En la SS-OCT se observan capas alternas de alta y baja reflectividad y una hendidura precoroidea característica (65%). 5) Esta morfología puede funcionar como una zona de amortiguación estructural que protege al EPR.
Se ha sugerido que brolucizumab, debido a su pequeño tamaño molecular (26 kDa) y alta afinidad de unión a VEGF-A (unión 2:1), puede ser superior a los fármacos anti-VEGF existentes en la resolución del líquido subretiniano y sub-EPR. 2) El enriquecimiento de ensayos comparativos dirigidos a desprendimientos del epitelio pigmentario extragrandes (>350 μm) es un desafío futuro. También está en curso la optimización de los protocolos de dosificación para reducir la incidencia de IOI (4,4%). 2)
La combinación de vitrectomía + tPA + taponamiento con gas + anti-VEGF ha mostrado eficacia a nivel de informes de casos, pero el número de casos es limitado. 3) Se necesita la acumulación de evidencia sobre el momento del drenaje sanguíneo, la concentración de tPA y la optimización del tipo de gas.
Para los desprendimientos grandes del epitelio pigmentario (>2500 μm) asociados con vasculopatía coroidea polipoidea, la estrategia de PDT a media dosis seguida de anti-VEGF continuo puede reducir el riesgo de desgarros del EPR y mejorar el pronóstico visual. 4) La implementación clínica de los criterios diagnósticos de OCT para la vasculopatía coroidea polipoidea (AUC 0.90) se espera que mejore el acceso en casos sin ICGA. 4)
El desprendimiento del epitelio pigmentario multicapa se considera una forma progresiva de neovascularización coroidea tipo 1, pero el pronóstico visual es relativamente bueno y el riesgo de desgarros es bajo. 5) Los datos sobre la indicación y eficacia del tratamiento anti-VEGF para esta morfología especial son escasos, y se necesitan estudios prospectivos.
Se está explorando la mejora del desprendimiento del epitelio pigmentario asociado a la coriorretinopatía serosa central mediante la normalización de los niveles de cortisol (manejo del estrés, administración del antagonista del receptor de mineralocorticoides eplerenona). 1) El establecimiento de un método de evaluación del desprendimiento del epitelio pigmentario como biomarcador utilizando la variación diurna también es un desafío futuro.
Se están investigando nuevos tratamientos dirigidos a la vía del cortisol, el sistema del complemento, los canales KCa2.3, etc. Actualmente, todos están en fase de investigación y no se han establecido como tratamientos estándar.
