La angiografía con verde de indocianina (ICGA) es una prueba de angiografía por fluorescencia en la que se inyecta colorante ICG por vía intravenosa y se fotografía el fondo de ojo con luz infrarroja cercana. Permite la observación detallada de los vasos coroideos que son difíciles de visualizar con la angiografía con fluoresceína (AF).
El ICG (verde de indocianina) es un colorante hidrosoluble de color verde azulado oscuro con un peso molecular de aproximadamente 775 (aproximadamente 2,3 veces el de la fluoresceína utilizada en la AF, que es de aproximadamente 332). Las siguientes propiedades ópticas son ventajosas para la angiografía coroidea.
Mientras que la AF utiliza luz visible con excitación a 465–490 nm y fluorescencia a 520–530 nm, la ICGA utiliza luz infrarroja cercana que es menos absorbida por la melanina del EPR. Esta característica de longitud de onda permite la visualización de lesiones sub-EPR y coroideas que son difíciles de detectar con AF.
Después de la administración, la concentración plasmática de ICG disminuye exponencialmente. Su vida media es corta, de aproximadamente 3–4 minutos, y es captado por los hepatocitos y excretado en la bilis sin metabolismo (sin circulación enterohepática). Esta vía metabólica difiere de la AF, que se excreta por vía renal. La ICGA puede usarse hasta cierto punto incluso en pacientes con insuficiencia renal, pero se requiere precaución en la insuficiencia hepática debido a la excreción retardada.
Las principales diferencias entre AF e ICGA se muestran a continuación.
AF (Angiografía con Fluoresceína)
Peso molecular: 332
Unión a proteínas plasmáticas: ~80% → fuga extravascular significativa
Longitudes de onda de excitación/fluorescencia: 465–490 nm / 520–530 nm (luz visible)
Principales objetivos: Vasos retinianos, defectos del EPR, CNV interna
Penetración del EPR: Baja → difícil visualizar la coroides
Metabolismo/excreción: Excreción renal
ICGA (Angiografía con Verde de Indocianina)
Peso molecular: 775
Unión a proteínas plasmáticas: ~98% → fuga extravascular mínima
Longitudes de onda de excitación/emisión: 785 nm / 835 nm (rango infrarrojo cercano)
Principales estructuras visualizadas: Vasos coroideos, lesiones sub-RPE, BVN
Permeabilidad del RPE: Alta → visualización clara de la coroides
Metabolismo/Excreción: Captación hepática → excreción biliar (sin circulación enterohepática)
En la década de 1960, Fox y Wood aplicaron por primera vez el ICG en oftalmología. En la década de 1970 se informó su uso en angiografía fluoresceínica del fondo de ojo, y en la década de 1990, con la difusión de la tecnología digital, su aplicación clínica se generalizó.
La AF es superior para evaluar trastornos vasculares retinianos y la función del RPE, mientras que el ICGA es superior para visualizar vasos coroideos y lesiones sub-RPE. El ICGA es esencial para la PCV y enfermedades con hiperpermeabilidad vascular coroidea (como la coriorretinopatía serosa central). A menudo se realizan ambos simultáneamente.
El ICGA desempeña diferentes roles en cada subtipo de degeneración macular asociada a la edad.
La ICGA es el estándar de oro para el diagnóstico definitivo de la vasculopatía coroidea polipoidea. 2) También es el método más validado para diferenciar entre nAMD típica y vasculopatía coroidea polipoidea/AT1 (neovasculopatía paquicoroidea tipo 1). 4)
Delimita la extensión y el grado de hiperpermeabilidad vascular coroidea y es útil para determinar el sitio de irradiación para la terapia fotodinámica (PDT). También es excelente para visualizar los vasos coroideos internos dilatados (pachyvessels).
La ICGA muestra un patrón de llenado característico (hiperfluorescencia intensa temprana → lavado tardío).
La neovascularización coroidea alrededor de las grietas lacadas se puede visualizar más claramente que con la FA.
La circulación coroidea se evalúa mejor que con la FA. También es útil en la isquemia ocular debida a arteritis de células gigantes (ACG). 5)
Existen principalmente dos tipos de equipos de imagen para ICGA.
Muchos de estos dispositivos permiten la obtención de imágenes simultáneas con FA (excitación 488 nm).
Para realizar la ICGA de forma segura, se realizan las siguientes preparaciones 6).
Utilice un preparado de ICG (por ejemplo, Ophthalmic Green® en Japón).
Realice midriasis con Mydrin P® o similar, asegurando una dilatación suficiente (se recomienda un diámetro pupilar de 6 mm o más).
En la ICGA, las estructuras vasculares visualizadas difieren según la fase de imagen. Las principales fases angiográficas se muestran en la siguiente tabla.
| Fase | Tiempo Transcurrido | Principales Estructuras Visualizadas |
|---|---|---|
| Fase temprana | ~2 minutos | Inicio del llenado de las arterias coroideas y la coriocapilar |
| Fase intermedia | 2–10 minutos | Visualización de neovascularización coroidea y vasos anormales |
| Fase tardía | 10–30 minutos | Evaluación de la acumulación de colorante y tinción tisular. Diferenciación mediante fluorescencia residual en las lesiones |
En la fase temprana, el llenado comienza desde las arterias ciliares posteriores cortas y fluye hacia la coriocapilar. En la fase intermedia se obtiene una fluorescencia de fondo coroidea uniforme, y en la fase tardía la fluorescencia de fondo se atenúa y los grandes vasos emergen como siluetas. La fluorescencia residual (tinción) es útil para diferenciar lesiones.
Dado que la intensidad de fluorescencia del ICG disminuye exponencialmente con el tiempo, se debe prestar atención a la configuración de la intensidad de luz. Generalmente, se ajusta alta al inicio de la captura, se reduce una vez que se confirma la fluorescencia y se aumenta nuevamente hacia la fase tardía.
Al realizar FA e ICGA simultáneamente, se administra secuencialmente FA seguido de ICG, o casi simultáneamente. Con el método SLO, se pueden capturar ambas angiografías simultáneamente con un solo dispositivo.
Puede haber una leve sensación de pinchazo al inyectar el medio de contraste por vía intravenosa, pero el examen en sí es esencialmente indoloro. Se requiere la instilación de gotas para dilatar la pupila; después de la dilatación, pueden ocurrir deslumbramiento y visión borrosa de cerca durante varias horas. Se debe evitar conducir automóviles o motocicletas el día del examen.
En ojos normales, la fase temprana muestra llenado en el orden de arterias coroideas → venas → capilares coroideos, y en la fase intermedia se obtiene una fluorescencia de fondo uniforme. En la fase tardía, la fluorescencia de fondo disminuye gradualmente y aparecen las siluetas de los grandes vasos. Los defectos de ventana observados en la FA no ocurren en la ICGA porque la ICG penetra el EPR y alcanza los vasos coroideos.
Hallazgos hipofluorescentes
Bloqueo: Bloqueo de la fluorescencia de ICG por hemorragia espesa, pigmento o exudado.
Llenado retardado: Retraso en la llegada debido a isquemia coroidea. Se observa en arteritis de células gigantes, síndrome triangular y arteritis de Takayasu.
Defecto de llenado (no perfusión de coriocapilaris): No perfusión de la coriocapilaris debido a inflamación aguda como APMPPE. También se observa en MEWDS y en la fase aguda de VKH.
Atrofia coroidea: Miopía patológica, cicatrices post-fotocoagulación, DMAE tardía.
Hallazgos hiperfluorescentes
Tinción: Hiperfluorescencia persistente en la fase tardía. Se observa en cicatrices y cambios en la membrana de Bruch.
Tinción tisular: Fuga extravascular lenta y acumulación en el tejido.
Aumento de la permeabilidad vascular: Hiperfluorescencia de los vasos coroideos asociada con paquicoroide. Típico en coriorretinopatía serosa central y vasculopatía coroidea polipoidea.
Anomalías morfológicas
Dilatación polipoidea: Hiperfluorescencia nodular temprana característica de la vasculopatía coroidea polipoidea, que muestra lavado en la fase tardía.
Red vascular anormal (BVN): Visualización de una red vascular ramificada que precede a la vasculopatía coroidea polipoidea.
Red de neovascularización coroidea: Estructura reticular hiperfluorescente que persiste hasta la fase tardía en la neovascularización macular tipo 1 de la degeneración macular asociada a la edad.
Organizar sistemáticamente el diagnóstico diferencial de hipofluorescencia e hiperfluorescencia.
| Clasificación | Mecanismo | Enfermedades representativas |
|---|---|---|
| Hipofluorescencia: Bloqueo | Hemorragia espesa, exudados duros o pigmentación bloquean la ICG | Hemorragia macular, exudados duros, nevus coroideo |
| Hipofluorescencia: Llenado retardado | Disminución de la perfusión de las arterias coroideas | ACG, síndrome triangular, arteritis de Takayasu |
| Hipofluorescencia: No perfusión de la coriocapilar | No llenado de la lámina coriocapilar | APMPPE, MEWDS, VKH aguda |
| Hipofluorescencia: atrofia coroidea | Adelgazamiento del estroma coroideo | Miopía patológica, cicatriz post-fotocoagulación, DMAE tardía |
| Hiperfluorescencia: aumento de la permeabilidad vascular | Filtración de vasos coroideos dilatados | CSC, vasos coroideos dilatados alrededor de PCV |
| Hiperfluorescencia: dilatación polipoidea | Dilatación nodular de BVN | PCV (hiperfluorescencia nodular temprana → lavado tardío) |
| Hiperfluorescencia: neovascularización coroidea | Acumulación de ICG en MNV | DMAE Tipo 1, Tipo 2, Tipo 3 |
| Hiperfluorescencia: tinción/teñido tisular | Acumulación de colorante en el tejido | Cicatriz, cambios en la membrana de Bruch, drusas |
La acumulación de lípidos en la membrana de Bruch impide que el ICG llegue adecuadamente al EPR. Estas áreas se observan como puntos hipofluorescentes locales en la fase tardía de la ICGA (ASHS-LIA: área de hipofluorescencia tardía disminuida después de la angiografía con ICG). 4) Este es un hallazgo importante para comprender la patología de la degeneración macular asociada a la edad y la vasculopatía coroidea polipoidea.
La ICGA es una exploración relativamente segura, pero debido a que es un fármaco de inyección intravenosa, pueden ocurrir efectos secundarios. Según el informe de Hope-Ross (1994), la frecuencia total de efectos secundarios es aproximadamente del 0,15%, y el shock anafiláctico grave ocurre en aproximadamente el 0,05% de los casos. La frecuencia de los principales efectos secundarios se muestra en la siguiente tabla.
| Gravedad | Síntomas | Frecuencia (aproximada) |
|---|---|---|
| Leve | Náuseas, vómitos, sensación de calor | Aproximadamente 0,15% |
| Moderada | Urticaria, fiebre, cambios en la presión arterial | Aproximadamente 0,2% |
| Grave | Shock anafiláctico | Aproximadamente 0,05% |
Como referencia, se ha informado que la FA tiene un riesgo de muerte de aproximadamente 1 en 200,000 5), y la ICGA requiere un nivel similar de gestión de riesgos.
Después del examen, se debe medir la presión arterial y confirmar el estado del paciente antes de darle de alta 6). Si se experimentan efectos adversos, se recomienda notificarlos 6).
Los preparados de ICG (como Ophthagreen®) contienen yoduro de sodio como estabilizante. Los antecedentes de alergia al yodo son una contraindicación absoluta para la ICGA, y se debe confirmar la historia de alergia antes de la administración. En algunos casos se puede considerar cambiar a verde de indocianina infrarrojo sin yodo.
El ICG es un colorante de cianina anfifílico con un peso molecular de 775. A continuación, se muestran las propiedades farmacológicas del ICG y una comparación con la FA.
Las redes vasculares anormales (BVN) se detectan como áreas de alto flujo en OCTA, pero la ICGA es superior para detectar lesiones polipoides. 2) El flujo sanguíneo relativamente lento dentro de los pólipos y la alta retención intravascular del ICG permiten un llenado gradual y una visualización más clara en la fase tardía.
TelCaps (anomalías capilares telangiectásicas) son anomalías capilares grandes (diámetro ≥150 μm) con alta afinidad por el ICG. 1) Estas lesiones son difíciles de detectar con FA u OCTA y se destacan como una causa de edema macular resistente al tratamiento anti-VEGF.
Perrin y Porter (2024) informaron una serie de casos de fotocoagulación guiada por ICGA (TelCaps PDT) para TelCaps. 1) En 13 ojos con edema macular diabético, la fotocoagulación dirigida a TelCaps resultó en una mejora significativa durante dos años. Actualmente se está llevando a cabo un ECA prospectivo con 270 pacientes en Francia.
Se están realizando esfuerzos para permitir el diagnóstico de vasculopatía coroidea polipoidea en centros donde no se dispone de ICGA.
Cheung et al. (2025) informaron un AUC de 0,90 para los criterios diagnósticos no basados en ICGA basados en OCT. 4) Estos criterios combinan hallazgos de OCT de paquicoroide (engrosamiento coroideo, cambios similares a coriorretinopatía serosa central y hallazgos equivalentes a BVN).
Sin embargo, en la actualidad esto no reemplaza a la ICGA, y la ICGA sigue siendo esencial para el diagnóstico definitivo de la vasculopatía coroidea polipoidea.
Se está investigando la diferenciación automática entre vasculopatía coroidea polipoide y degeneración macular asociada a la edad mediante análisis de aprendizaje automático de imágenes de OCT, y se espera que se ponga en práctica como herramienta de apoyo diagnóstico. 2)
La ICGA sigue siendo necesaria para el diagnóstico definitivo de la vasculopatía coroidea polipoide. La OCTA es excelente para detectar BVN y evaluar el flujo sanguíneo, pero se ha informado que la ICGA es superior en la sensibilidad de detección de lesiones polipoides. 2) Aunque se están desarrollando criterios diagnósticos no basados en ICGA (AUC 0.90), actualmente la ICGA es indispensable para el diagnóstico estándar de la vasculopatía coroidea polipoide.
