Chụp mạch huỳnh quang xanh indocyanine (Indocyanine Green Angiography; ICGA) là xét nghiệm chụp mạch huỳnh quang đáy mắt, trong đó chất nhuộm ICG được tiêm tĩnh mạch và đáy mắt được chụp bằng ánh sáng hồng ngoại gần. Nó cho phép quan sát chi tiết các mạch máu hắc mạc, vốn khó hiển thị trên chụp mạch fluorescein (FA).
ICG (xanh indocyanine) là chất nhuộm hòa tan trong nước có màu xanh lục đậm, trọng lượng phân tử khoảng 775 (gấp khoảng 2,3 lần trọng lượng phân tử của fluorescein dùng trong FA là khoảng 332). Các đặc tính quang học sau đây có lợi cho chụp mạch hắc mạc:
Trong khi FA sử dụng ánh sáng khả kiến với bước sóng kích thích 465–490 nm và huỳnh quang 520–530 nm, thì tia hồng ngoại gần của ICGA ít bị hấp thụ bởi melanin RPE. Đặc tính bước sóng này cho phép hình ảnh hóa các tổn thương dưới RPE và hắc mạc mà FA khó phát hiện.
Sau khi tiêm, nồng độ ICG trong huyết tương giảm theo hàm mũ. Thời gian bán hủy ngắn, khoảng 3–4 phút, được tế bào nhu mô gan hấp thu và bài tiết vào mật mà không chuyển hóa (không có tuần hoàn ruột gan). Đường chuyển hóa khác với FA bài tiết qua thận. Có thể sử dụng ở mức độ nhất định ở bệnh nhân suy thận, nhưng cần thận trọng ở bệnh nhân suy gan do bài tiết chậm.
Sự khác biệt chính giữa FA và ICGA được trình bày dưới đây.
FA (Chụp mạch huỳnh quang)
Trọng lượng phân tử: 332
Tỷ lệ liên kết protein huyết tương: khoảng 80% → thoát mạch nhiều
Bước sóng kích thích/huỳnh quang: 465–490 nm / 520–530 nm (ánh sáng khả kiến)
Đối tượng hình ảnh chính: mạch võng mạc, tổn thương RPE, CNV lớp trong
Tính thấm RPE: thấp → khó hình ảnh hóa hắc mạc
Chuyển hóa và bài tiết: bài tiết qua thận
ICGA (Chụp mạch xanh indocyanine)
Trọng lượng phân tử: 775
Tỷ lệ liên kết protein huyết tương: khoảng 98% → thoát mạch ít
Bước sóng kích thích/huỳnh quang: 785 nm / 835 nm (vùng hồng ngoại gần)
Đối tượng chụp chính: Mạch máu hắc mạc, tổn thương dưới RPE và BVN
Tính thấm RPE: Cao → hình ảnh hắc mạc rõ nét
Chuyển hóa và bài tiết: Hấp thu tại gan → bài tiết qua mật (không có tuần hoàn gan ruột)
Vào những năm 1960, Fox và Wood lần đầu tiên ứng dụng ICG trong lĩnh vực nhãn khoa. Vào những năm 1970, việc sử dụng nó trong chụp mạch huỳnh quang đã được báo cáo, và vào những năm 1990, với sự phổ biến của công nghệ kỹ thuật số, ứng dụng lâm sàng đã trở nên phổ biến.
FA vượt trội trong đánh giá rối loạn mạch máu võng mạc và chức năng RPE, trong khi ICGA vượt trội trong việc hiển thị mạch máu hắc mạc và tổn thương dưới RPE. Trong PCV và các bệnh có tăng tính thấm mạch máu hắc mạc (như bệnh hắc võng mạc thanh dịch trung tâm), ICGA là cần thiết. Cả hai thường được thực hiện đồng thời.
ICGA đóng vai trò khác nhau trong từng phân nhóm của thoái hóa hoàng điểm do tuổi già.
ICGA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh mạch hắc mạc dạng polyp. 2) Đây cũng là phương pháp được xác thực nhất để phân biệt giữa nAMD điển hình và bệnh mạch hắc mạc dạng polyp/AT1 (bệnh tân mạch hắc mạc dày bì loại 1). 4)
Mô tả phạm vi và mức độ tăng tính thấm mạch hắc mạc, hữu ích trong việc xác định vị trí chiếu xạ của liệu pháp quang động (PDT). Cũng xuất sắc trong việc mô tả các mạch hắc mạc bên trong giãn (pachyvessels).
U máu hắc mạc cho thấy kiểu làm đầy đặc trưng trên ICGA (tăng huỳnh quang mạnh sớm → rửa trôi muộn).
Có thể hình dung rõ hơn các mạch máu tân tạo hắc mạc quanh vết nứt sơn mài so với chụp mạch huỳnh quang.
Đánh giá tuần hoàn hắc mạc tốt hơn so với chụp mạch huỳnh quang. Cũng hữu ích trong thiếu máu mắt do viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA). 5)
Có hai loại thiết bị chính cho ICGA.
Hầu hết các thiết bị của cả hai loại đều cho phép chụp đồng thời với chụp mạch huỳnh quang (kích thích 488 nm).
Để thực hiện ICGA an toàn, cần chuẩn bị như sau 6).
Sử dụng chế phẩm ICG (ví dụ Offsagreen® ở Nhật Bản).
Giãn đồng tử được thực hiện bằng Mydrin P® hoặc tương tự, đảm bảo giãn đủ (đường kính đồng tử 6 mm trở lên là mong muốn).
Trong ICGA, các cấu trúc mạch máu được hiển thị khác nhau tùy theo thì chụp. Các thì tương phản chính được trình bày trong bảng dưới đây.
| Thì | Thời gian trôi qua | Cấu trúc chính được hiển thị |
|---|---|---|
| Pha sớm | ~2 phút | Bắt đầu làm đầy động mạch mạch đệm và mao mạch mạch đệm |
| Pha trung gian | 2–10 phút | Hình ảnh hóa tân mạch mạch đệm và mạch máu bất thường |
| Pha muộn | 10–30 phút | Đánh giá ứ đọng thuốc nhuộm và nhuộm mô. Phân biệt dựa trên huỳnh quang tồn dư tại tổn thương |
Ở pha sớm, sự làm đầy bắt đầu từ động mạch mi ngắn sau và chảy vào lớp mao mạch mạch đệm. Ở pha trung gian, thu được huỳnh quang nền mạch đệm đồng nhất, và ở pha muộn, huỳnh quang nền giảm dần và các mạch lớn nổi lên như hình bóng. Sự nhuộm (staining) hữu ích để phân biệt tổn thương.
Vì cường độ huỳnh quang của ICG giảm theo hàm mũ theo thời gian, cần chú ý đến cài đặt ánh sáng. Thông thường, đặt mạnh khi bắt đầu chụp, giảm khi xác nhận huỳnh quang, và tăng lại khi tiến đến pha muộn.
Khi thực hiện đồng thời FA và ICGA, thuốc được tiêm tuần tự (FA → ICG) hoặc gần như đồng thời. Trong hệ thống SLO, cả hai chụp mạch có thể được thực hiện đồng thời trên một thiết bị.
Có thể có cảm giác châm chích nhẹ khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch, nhưng bản thân xét nghiệm về cơ bản không đau. Cần nhỏ thuốc giãn đồng tử; sau khi giãn, có thể bị chói mắt và nhìn mờ gần trong vài giờ. Tránh lái xe ô tô hoặc xe máy trong ngày xét nghiệm.
Ở mắt bình thường, trong giai đoạn sớm, động mạch màng mạch → tĩnh mạch → mao mạch dạng phiến được làm đầy theo thứ tự, và ở giai đoạn trung gian, thu được huỳnh quang nền đồng nhất. Ở giai đoạn muộn, huỳnh quang nền giảm dần và xuất hiện hình bóng của các mạch lớn. Khiếm khuyết cửa sổ (window defect) quan sát thấy trên FA không xảy ra trên ICGA. Vì ICG xuyên qua RPE và đến các mạch màng mạch.
Hình ảnh giảm huỳnh quang
Chặn (blocking): Chặn huỳnh quang ICG do xuất huyết dày, sắc tố hoặc dịch tiết.
Chậm làm đầy: Đến chậm do thiếu máu cục bộ màng mạch. Trong viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA), hội chứng tam giác, viêm động mạch Takayasu.
Khuyết làm đầy (không tưới máu mao mạch màng mạch): Không tưới máu mao mạch màng mạch do viêm cấp tính như APMPPE. Cũng thấy trong MEWDS và giai đoạn cấp của VKH.
Teo màng mạch: Trong cận thị bệnh lý, sẹo sau quang đông, giai đoạn muộn của AMD.
Hình ảnh tăng huỳnh quang
Bắt màu (staining): Huỳnh quang cao kéo dài đến giai đoạn muộn. Trong sẹo và thay đổi màng Bruch.
Nhuộm mô (tissue staining): Rò rỉ chậm ra ngoài mạch và tích tụ trong mô.
Tăng tính thấm mạch: Tăng huỳnh quang mạch màng mạch liên quan đến pachychoroid. Điển hình trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch và bệnh lý mạch màng mạch dạng polyp.
Bất thường hình thái
Giãn dạng polyp: Tăng huỳnh quang dạng nốt sớm đặc trưng của bệnh lý mạch màng mạch dạng polyp. Thể hiện hiện tượng rửa trôi (washout) ở giai đoạn muộn.
Mạng lưới mạch bất thường (BVN): Hình ảnh mạng lưới mạch phân nhánh xuất hiện trước bệnh lý mạch màng mạch dạng polyp.
Mạng lưới tân mạch hắc mạc: Cấu trúc dạng lưới tăng huỳnh quang tồn tại đến giai đoạn muộn trong tân mạch hoàng điểm type 1 của thoái hóa hoàng điểm do tuổi già.
Sắp xếp một cách có hệ thống việc phân biệt giữa giảm huỳnh quang và tăng huỳnh quang.
| Phân loại | Cơ chế | Bệnh đại diện |
|---|---|---|
| Giảm huỳnh quang: Chặn huỳnh quang | Xuất huyết dày, đốm trắng hoặc sắc tố chặn ICG | Xuất huyết hoàng điểm, đốm trắng cứng, nốt ruồi hắc mạc |
| Giảm huỳnh quang: Chậm làm đầy | Giảm tưới máu động mạch hắc mạc | Viêm động mạch tế bào khổng lồ, hội chứng tam giác, viêm động mạch Takayasu |
| Giảm huỳnh quang: Không tưới máu mao mạch hắc mạc | Không làm đầy lớp mao mạch hắc mạc | APMPPE, MEWDS, giai đoạn cấp của VKH |
| Giảm huỳnh quang: Teo màng bồ đào | Mỏng nhu mô màng bồ đào | Cận thị bệnh lý, sẹo sau quang đông, AMD giai đoạn muộn |
| Tăng huỳnh quang: Tăng tính thấm mạch máu | Rò rỉ từ các mạch máu màng bồ đào giãn | CSC, các mạch máu màng bồ đào giãn quanh PCV |
| Tăng huỳnh quang: Giãn dạng polyp | Giãn dạng nốt từ BVN | PCV (tăng huỳnh quang dạng nốt sớm → rửa trôi muộn) |
| Tăng huỳnh quang: Tân mạch màng bồ đào | Tích tụ ICG trong MNV | AMD Loại 1, Loại 2, Loại 3 |
| Tăng huỳnh quang: Bắt màu / bắt màu mô | Tích tụ thuốc nhuộm trong mô | Sẹo, thay đổi màng Bruch, drusen |
Sự tích tụ lipid trong màng Bruch dẫn đến các vùng mà ICG không thể đến được biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) một cách thích hợp. Các vùng này được quan sát dưới dạng các chấm giảm huỳnh quang khu trú trong giai đoạn muộn của ICGA (ASHS-LIA: vùng giảm huỳnh quang muộn sau chụp mạch ICG). 4) Dấu hiệu này rất quan trọng trong việc tìm hiểu bệnh lý của thoái hóa điểm vàng do tuổi già và bệnh màng bồ đào polyp.
ICGA là một xét nghiệm tương đối an toàn, nhưng vì là thuốc tiêm tĩnh mạch nên có thể xảy ra tác dụng phụ. Theo báo cáo của Hope-Ross (1994), tổng tần suất tác dụng phụ là khoảng 0,15%, và sốc phản vệ nặng là khoảng 0,05%. Tần suất các tác dụng phụ chính được trình bày trong bảng dưới đây.
| Mức độ nghiêm trọng | Triệu chứng | Tần suất (ước tính) |
|---|---|---|
| Nhẹ | Buồn nôn, nôn, cảm giác nóng | Khoảng 0,15% |
| Trung bình | Mề đay, sốt, dao động huyết áp | Khoảng 0,2% |
| Nặng | Sốc phản vệ | Khoảng 0,05% |
Tham khảo, FA được báo cáo có nguy cơ tử vong khoảng 1 trên 200.000 người 5), và ICGA cũng cần quản lý rủi ro tương tự.
Sau khi kết thúc kiểm tra, đo huyết áp và xác nhận tình trạng bệnh nhân trước khi cho phép ra về 6). Nếu gặp tác dụng phụ, nên báo cáo 6).
Chế phẩm ICG (như Ophthagreen®) có chứa natri iodua làm chất ổn định. Nếu có tiền sử dị ứng iốt, ICGA là chống chỉ định tuyệt đối, và cần kiểm tra tiền sử dị ứng trước khi thực hiện. Trong một số trường hợp, có thể xem xét chuyển sang xanh cyanine hồng ngoại không chứa iốt.
ICG là một thuốc nhuộm cyanine lưỡng tính có trọng lượng phân tử 775. Dưới đây là các đặc tính dược lý của ICG và so sánh với FA.
Mạng lưới mạch máu bất thường (BVN) được phát hiện là dòng máu cao trên OCTA, nhưng ICGA ưu thế hơn trong việc phát hiện tổn thương polyp. 2) Lưu lượng máu tương đối chậm trong polyp, cùng với khả năng lưu giữ nội mạch cao của ICG giúp làm rõ sự lấp đầy theo thời gian, cho phép hình ảnh polyp ở pha muộn.
TelCaps (Bất thường mao mạch giãn) là các bất thường mao mạch lớn (đường kính ≥150 μm) có ái lực cao với ICG. 1) Đây là những tổn thương khó phát hiện bằng FA hoặc OCTA, và được coi là một nguyên nhân gây phù hoàng điểm kháng trị liệu kháng VEGF.
Perrin và Porter (2024) đã báo cáo một loạt ca quang đông dưới hướng dẫn của ICGA cho TelCaps (TelCaps PDT). 1) Trên 13 mắt bị phù hoàng điểm do đái tháo đường, quang đông nhắm mục tiêu TelCaps đã cải thiện đáng kể trong 2 năm. Hiện tại, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tiến cứu trên 270 bệnh nhân đang được tiến hành tại Pháp.
Các nỗ lực đang được thực hiện để cho phép chẩn đoán bệnh mạch mạch dạng polyp tại các cơ sở không thể thực hiện ICGA.
Cheung và cộng sự (2025) báo cáo rằng AUC của tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên OCT không dùng ICGA là 0,90. 4) Tiêu chuẩn này kết hợp các phát hiện pachychoroid trên OCT (dày mạch mạc, thay đổi giống bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, và các phát hiện tương đương BVN).
Tuy nhiên, hiện tại điều này chưa thay thế được ICGA, và ICGA vẫn cần thiết để chẩn đoán xác định bệnh mạch mạch dạng polyp.
Việc phân biệt tự động giữa bệnh mạch mạc dạng polyp và thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi bằng phân tích học máy trên hình ảnh OCT đang được nghiên cứu, 2) và được kỳ vọng sẽ được ứng dụng thực tế như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán.
ICGA vẫn cần thiết để chẩn đoán xác định bệnh mạch mạc dạng polyp. Mặc dù OCTA vượt trội trong phát hiện BVN và đánh giá lưu lượng máu, nhưng ICGA được báo cáo là vượt trội về độ nhạy phát hiện tổn thương dạng polyp. 2) Việc phát triển các tiêu chí chẩn đoán không dùng ICGA đang được tiến hành (AUC 0,90), nhưng hiện tại ICGA vẫn không thể thiếu trong chẩn đoán tiêu chuẩn bệnh mạch mạc dạng polyp.
