تصوير الأوعية بالفلورة باستخدام الإندوسيانين الأخضر (Indocyanine Green Angiography; ICGA) هو فحص تصوير فلوري للقاع يتم فيه حقن صبغة ICG وريدياً وتصوير القاع بالأشعة تحت الحمراء القريبة. يسمح بمراقبة الأوعية المشيمية بالتفصيل، والتي يصعب تصويرها باستخدام تصوير الفلوريسئين (FA).
ICG (الإندوسيانين الأخضر) هو صبغة مائية بلون أخضر مزرق داكن، وزنه الجزيئي حوالي 775 (حوالي 2.3 ضعف وزن الفلوريسئين المستخدم في FA والذي يبلغ حوالي 332). الخصائص البصرية التالية تفيد في تصوير المشيمية:
بينما يستخدم تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) الضوء المرئي بطول موجة إثارة 465-490 نانومتر وطول موجة فلورية 520-530 نانومتر، فإن الأشعة تحت الحمراء القريبة في تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر إندوسيانين (ICGA) لا تمتص بسهولة بواسطة الميلانين في RPE. هذه الخاصية الطيفية تمكن من تصوير آفات تحت RPE والمشيمية التي يصعب رؤيتها باستخدام FA.
بعد الحقن، ينخفض تركيز ICG في البلازما بشكل أسي. عمر النصف قصير حوالي 3-4 دقائق، ويتم التقاطه بواسطة خلايا الكبد المتني وإفرازه في الصفراء دون استقلاب (لا دورة معوية كبدية). يختلف مسار الأيض عن FA الذي يفرز عن طريق الكلى. يمكن استخدامه إلى حد ما حتى في المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكلى، بينما يتطلب الحذر في حالات ضعف وظائف الكبد بسبب تأخر الإفراز.
فيما يلي الاختلافات الرئيسية بين FA وICGA.
FA (تصوير الأوعية بالفلوريسئين)
الوزن الجزيئي: 332
نسبة الارتباط ببروتينات البلازما: حوالي 80% → تسرب وعائي كبير
طول موجة الإثارة/الفلورة: 465-490 نانومتر / 520-530 نانومتر (الضوء المرئي)
الأهداف الرئيسية للتصوير: أوعية الشبكية، آفات RPE، الأوعية المشيمية الجديدة الداخلية (inner CNV)
نفاذية RPE: منخفضة → صعوبة تصوير المشيمية
الأيض والإفراز: إفراز كلوي
ICGA (تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر إندوسيانين)
الوزن الجزيئي: 775
نسبة الارتباط ببروتينات البلازما: حوالي 98% → تسرب وعائي قليل
الطول الموجي للإثارة/الفلورة: 785 نانومتر / 835 نانومتر (الأشعة تحت الحمراء القريبة)
الهدف الرئيسي للتصوير: الأوعية الدموية المشيمية، الآفات تحت الظهارة الصباغية للشبكية، والأوعية الجديدة البرانية
نفاذية الظهارة الصباغية للشبكية: عالية → تصوير واضح للمشيمية
التمثيل الغذائي والإخراج: امتصاص كبدي → إخراج صفراوي (لا دورة معوية كبدية)
في ستينيات القرن العشرين، طبق فوكس ووود صبغة الإندوسيانين الأخضر لأول مرة في مجال طب العيون. في سبعينيات القرن العشرين، تم الإبلاغ عن استخدامها في تصوير الأوعية بالفلوريسين، ومع انتشار التكنولوجيا الرقمية في تسعينيات القرن العشرين، أصبح التطبيق السريري واسع الانتشار.
يتفوق تصوير الأوعية بالفلوريسين في تقييم اضطرابات الأوعية الدموية الشبكية ووظيفة الظهارة الصباغية للشبكية، بينما يتفوق تصوير الأوعية بالإندوسيانين الأخضر في تصوير الأوعية الدموية المشيمية والآفات تحت الظهارة الصباغية للشبكية. في حالات مثل البوليبويدال كورويدال فاسكولوباثي والأمراض المصحوبة بفرط نفاذية الأوعية المشيمية (مثل الاعتلال المشيمي الشبكي المصلي المركزي)، يكون تصوير الأوعية بالإندوسيانين الأخضر ضروريًا. وغالبًا ما يتم إجراء كليهما في وقت واحد.
يلعب تصوير الأوعية بالإندوسيانين الأخضر دورًا مختلفًا في كل نمط فرعي من الضمور البقعي المرتبط بالعمر.
يعتبر التصوير الوعائي بالخضاب الأخضر إندوسيانين (ICGA) المعيار الذهبي لتشخيص اعتلال المشيمية الوعائي السليلي. 2) وهو أيضًا الطريقة الأكثر تحققًا للتمييز بين التنكس البقعي الرطب النموذجي (nAMD) واعتلال المشيمية الوعائي السليلي/AT1 (النوع 1 من اعتلال المشيمية السمحاقي الوعائي الجديد). 4)
يصور مدى وشدة فرط نفاذية الأوعية المشيمية، وهو مفيد في تحديد موقع العلاج الضوئي الديناميكي (PDT). كما أنه ممتاز في تصوير الأوعية المشيمية الداخلية المتوسعة (pachyvessels).
يظهر الورم الوعائي المشيمي نمط امتلاء مميزًا في ICGA (فرط تفلور قوي مبكر → تلاشي متأخر).
يمكن تصوير الأوعية الدموية المشيمية الجديدة حول الشقوق الورنيشية بشكل أوضح من تصوير الأوعية بالفلوريسئين.
تقييم أفضل للدورة المشيمية مقارنة بتصوير الأوعية بالفلوريسئين. مفيد أيضًا في نقص التروية العينية الناتج عن التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة. 5)
هناك نوعان رئيسيان من أجهزة تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر للسنديان.
معظم الأجهزة من كلا النوعين تسمح بالتصوير المتزامن مع تصوير الأوعية بالفلوريسئين (إثارة 488 نانومتر).
لإجراء تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر للسنديان بأمان، يتم التحضير التالي 6).
يُستخدم مستحضر ICG (مثل Offsagreen® في اليابان).
يتم توسيع الحدقة باستخدام Mydrin P® أو ما شابه ذلك، مع ضمان توسع كافٍ (قطر حدقة 6 مم أو أكثر مرغوب).
في تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA)، تختلف البنى الوعائية المرئية حسب مرحلة التصوير. تُظهر الجداول التالية مراحل التباين الرئيسية.
| المرحلة | الوقت المنقضي | البنى الرئيسية المرئية |
|---|---|---|
| المرحلة المبكرة | ~2 دقيقة | بدء امتلاء الشريان المشيمي والشعيرات الدموية المشيمية |
| المرحلة المتوسطة | 2-10 دقائق | تصوير الأوعية المشيمية الجديدة والأوعية غير الطبيعية |
| المرحلة المتأخرة | 10-30 دقيقة | تقييم احتباس الصبغة وتلطيخ الأنسجة. التمييز بالفلورة المتبقية في المنطقة المصابة |
في المرحلة المبكرة، يبدأ الامتلاء من الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة ويتدفق إلى الصفيحة الشعرية المشيمية. في المرحلة المتوسطة، يتم الحصول على فلورة خلفية مشيمية متجانسة، وفي المرحلة المتأخرة، تتلاشى الفلورة الخلفية وتظهر الأوعية الكبيرة كصورة ظلية. التلطيخ (staining) مفيد لتمييز الآفات.
نظرًا لأن شدة فلورة ICG تتناقص أسيًا بمرور الوقت، يجب توخي الحذر عند ضبط إعدادات الضوء. بشكل عام، يتم ضبطها بقوة في بداية التصوير، ثم تخفيفها عند تأكيد الفلورة، ثم رفعها مرة أخرى مع اقتراب المرحلة المتأخرة.
عند إجراء FA وICGA في وقت واحد، يتم إعطاء العوامل بالتتابع (FA ثم ICG) أو بشكل متزامن تقريبًا. في نظام SLO، يمكن تصوير كلا التصويرين في وقت واحد بجهاز واحد.
قد يكون هناك وخز خفيف عند حقن عامل التباين في الوريد، لكن الفحص نفسه غير مؤلم بشكل أساسي. يلزم استخدام قطرات لتوسيع حدقة العين، وبعد التوسيع، قد يحدث وهج وعدم وضوح الرؤية القريبة لعدة ساعات. يجب تجنب قيادة السيارة أو الدراجة النارية في يوم الفحص.
في العين الطبيعية، في المرحلة المبكرة، يمتلئ الشريان المشيمي ← الوريد ← الصفيحة الشعرية بالترتيب، وفي المرحلة المتوسطة، يتم الحصول على فلورة خلفية متجانسة. في المرحلة المتأخرة، تضعف الفلورة الخلفية تدريجيًا وتظهر صورة ظلية للأوعية الكبيرة. لا يحدث العيب النافذ (window defect) الذي يُلاحظ في تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) في تصوير الأوعية بالخضرة الخضراء (ICGA). وذلك لأن ICG يخترق الظهارة الصبغية الشبكية (RPE) ويصل إلى الأوعية المشيمية.
النتائج منخفضة الفلورة
الحجب (blocking): حجب فلورة ICG بسبب نزيف كثيف أو صبغة أو إفرازات.
تأخر الامتلاء: تأخر الوصول بسبب نقص تروية المشيمية. مثل التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (GCA)، متلازمة المثلث، التهاب الشريان تاكاياسو.
عيب الامتلاء (choriocapillaris non-perfusion): عدم امتلاء الشعيرات الدموية المشيمية بسبب التهاب حاد مثل APMPPE. يُلاحظ أيضًا في MEWDS والمرحلة الحادة من VKH.
ضمور المشيمية: في قصر النظر المرضي، الندبات بعد التخثير الضوئي، المرحلة المتأخرة من AMD.
النتائج عالية الفلورة
التصبغ (staining): فلورة عالية مستمرة حتى المرحلة المتأخرة. في الندبات وتغيرات غشاء بروخ.
تلطيخ الأنسجة (tissue staining): تسرب بطيء خارج الأوعية وتراكم في الأنسجة.
زيادة نفاذية الأوعية: فلورة عالية للأوعية المشيمية المصاحبة للباكيكورويد. نموذجي في اعتلال الشبكية والمشيمية المصلي المركزي واعتلال الأوعية المشيمية السليلي.
تشوهات شكلية
تمدد سليلي: فلورة عالية عقيدية مبكرة مميزة لاعتلال الأوعية المشيمية السليلي. تظهر ظاهرة الغسل في المرحلة المتأخرة.
شبكة أوعية غير طبيعية (BVN): تصوير شبكة الأوعية المتفرعة التي تسبق اعتلال الأوعية المشيمية السليلي.
شبكة الأوعية الدموية المشيمية الجديدة: بنية شبكية مفرطة التألق تستمر حتى المراحل المتأخرة في الأوعية الدموية الجديدة البقعية من النوع 1 المرتبطة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر.
تنظيم التمييز بين التألق المنخفض والمفرط بشكل منهجي.
| التصنيف | الآلية | الأمراض الممثلة |
|---|---|---|
| تألق منخفض: حجب التألق | نزيف كثيف، بقع بيضاء، أو تصبغ يحجب ICG | نزيف بقعي، بقع صلبة بيضاء، وحمة مشيمية |
| تألق منخفض: تأخر الامتلاء | انخفاض تروية الشريان المشيمي | التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، متلازمة المثلث، التهاب الشريان تاكاياسو |
| تألق منخفض: عدم تروية الشعيرات الدموية المشيمية | عدم امتلاء الصفيحة الشعرية المشيمية | APMPPE، MEWDS، المرحلة الحادة من VKH |
| انخفاض التألق: ضمور المشيمية | ترقق حمة المشيمية | قصر النظر المرضي، ندبة بعد التخثير الضوئي، المرحلة المتأخرة من الضمور البقعي المرتبط بالعمر |
| فرط التألق: زيادة نفاذية الأوعية الدموية | تسرب من الأوعية المشيمية المتوسعة | اعتلال المشيمية الشبكي المصلي المركزي، الأوعية المشيمية المتوسعة حول السلائل المشيمية |
| فرط التألق: توسع سليلي | توسع عقدي من شبكة الأوعية الدموية المتفرعة | السلائل المشيمية (تألق عقدي مبكر → تلاشي متأخر) |
| فرط التألق: أوعية دموية مشيمية جديدة | تراكم صبغة الإندوسيانين الأخضر في الأوعية الدموية المشيمية الجديدة | الضمور البقعي المرتبط بالعمر النوع 1 والنوع 2 والنوع 3 |
| فرط التألق: تلطيخ / تلطيخ نسيجي | تراكم الصبغة في الأنسجة | ندبة، تغيرات في غشاء بروخ، دروزن |
يؤدي تراكم الدهون في غشاء بروخ إلى ظهور مناطق لا يمكن فيها للصِبغة الخضراء (ICG) الوصول بشكل مناسب إلى الظهارة الصباغية للشبكية (RPE). تُلاحظ هذه المناطق على شكل بقع ناقصة التألق موضعية في المرحلة المتأخرة من تصوير الأوعية بالصِبغة الخضراء (ICGA)، وتُعرف باسم ASHS-LIA (منطقة نقص التألق المتأخر بعد تصوير الأوعية بالصِبغة الخضراء). 4) هذه النتيجة مهمة لفهم أمراض التنكس البقعي المرتبط بالعمر واعتلال المشيمية السليلي.
يُعد تصوير الأوعية بالصِبغة الخضراء (ICGA) فحصًا آمنًا نسبيًا، ولكن نظرًا لأنه دواء يُعطى عن طريق الوريد، فقد تحدث آثار جانبية. وفقًا لتقرير Hope-Ross (1994)، يبلغ إجمالي تكرار الآثار الجانبية حوالي 0.15%، والصدمة التأقية الشديدة حوالي 0.05%. يوضح الجدول أدناه تكرار الآثار الجانبية الرئيسية.
| الشدة | الأعراض | التكرار (تقريبي) |
|---|---|---|
| خفيف | غثيان، قيء، إحساس بالحرارة | حوالي 0.15% |
| متوسط | شرى، حمى، تقلبات في ضغط الدم | حوالي 0.2% |
| شديد | صدمة تأقية | حوالي 0.05% |
كمرجع، تم الإبلاغ عن أن خطر الوفاة في تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) يبلغ حوالي 1 من كل 200,000 شخص 5)، ويتطلب تصوير الأوعية بالخضرة الخضراء (ICGA) إدارة مماثلة للمخاطر.
بعد الانتهاء من الفحص، يجب قياس ضغط الدم والتأكد من حالة المريض قبل السماح له بالمغادرة 6). في حالة حدوث آثار جانبية، يُوصى بالإبلاغ عنها 6).
تحتوي مستحضرات ICG (مثل Ophthagreen®) على يوديد الصوديوم كمثبت. في حالة وجود تاريخ من حساسية اليود، يعتبر تصوير الأوعية بالخضرة الخضراء (ICGA) موانع مطلقة، ويجب التحقق من تاريخ الحساسية قبل الإجراء. في بعض الحالات، يمكن النظر في التبديل إلى صبغة خضراء سيانية تحت الحمراء خالية من اليود.
ICG هو صبغة سيانية مزدوجة المحبة للماء والدهون بوزن جزيئي 775. فيما يلي الخصائص الدوائية لـ ICG ومقارنتها مع FA.
يتم الكشف عن شبكة الأوعية الدموية غير الطبيعية (BVN) كتدفق دموي عالي في تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA)، ولكن تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر الإندوسيانيني (ICGA) هو المتفوق في الكشف عن آفات البوليب. 2) إن تدفق الدم البطيء نسبيًا داخل البوليب، والاحتفاظ العالي لـICG داخل الأوعية مما يؤدي إلى وضوح الامتلاء بمرور الوقت، يجعل من الممكن تصوير البوليب في المرحلة المتأخرة.
TelCaps (تشوهات الشعيرات الدموية المتوسعة) هي تشوهات شعيرية كبيرة (قطر ≥150 ميكرومتر) ذات ألفة عالية لـICG. 1) وهي آفات يصعب اكتشافها بواسطة FA أو OCTA، وتُعتبر سببًا للوذمة البقعية المقاومة للعلاج بمضادات VEGF.
أبلغ Perrin وPorter (2024) عن سلسلة حالات من التخثير الضوئي الموجه بـICGA لـTelCaps (TelCaps PDT). 1) في 13 عينًا مصابة بالوذمة البقعية السكرية، أدى التخثير الضوئي المستهدف لـTelCaps إلى تحسن كبير على مدى عامين. حاليًا، تجري تجربة عشوائية محكومة مستقبلية على 270 مريضًا في فرنسا.
تُبذل جهود لتمكين تشخيص اعتلال المشيمية السليلي في المرافق التي لا يمكن فيها إجراء ICGA.
أبلغ Cheung وآخرون (2025) أن المساحة تحت المنحنى (AUC) لمعايير التشخيص القائمة على التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) دون ICGA كانت 0.90. 4) تجمع هذه المعايير بين نتائج OCT الخاصة بـ pachychoroid (سماكة المشيمية، تغيرات تشبه اعتلال الشبكية المصلي المركزي، ونتائج مكافئة لـBVN).
ومع ذلك، في الوقت الحالي، لا يُعتبر هذا بديلاً عن ICGA، ولا يزال ICGA ضروريًا للتشخيص النهائي لاعتلال المشيمية السليلي.
يتم دراسة التشخيص التلقائي لاعتلال المشيمية السليلي والضمور البقعي المرتبط بالعمر باستخدام تحليل التعلم الآلي لصور OCT، 2) ومن المتوقع تطبيقه كأداة مساعدة للتشخيص.
لا يزال ICGA ضروريًا للتشخيص النهائي لاعتلال المشيمية السليلي. على الرغم من أن OCTA متفوق في اكتشاف BVN وتقييم تدفق الدم، إلا أن ICGA يُظهر تفوقًا في حساسية اكتشاف الآفات السليلية وفقًا للتقارير. 2) يتم تطوير معايير تشخيصية غير ICGA (AUC 0.90)، ولكن في الوقت الحالي، يظل ICGA ضروريًا للتشخيص القياسي لاعتلال المشيمية السليلي.
