اعتلال المشيمية الوعائي السليلي (PCV) هو مرض يتميز بشبكة أوعية مشيمية غير طبيعية متفرعة (BVN) وتوسعات وعائية سليلية في نهاياتها. 5) وهو أحد الأنواع الفرعية للتنكس البقعي المرتبط بالعمر (AMD) الذي يُظهر توسعًا سليليًا في الأوعية المشيمية في تصوير الأوعية بالفلوريسئين الأخضر الإندوسيانيني (ICGA)، ويُشكل آفات كروية برتقالية حمراء تحت ظهارة الشبكية الصبغية (RPE)، مما يسبب انفصال ظهارة الشبكية المصلي أو النزفي (PED).
تم الإبلاغ عنه لأول مرة في الثمانينيات باسم “انفصال ظهارة الشبكية النزفي مجهول السبب” 5). يُصنف حاليًا ضمن طيف الكولوريد السميك، ويشكل طيفًا متصلًا مع اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC) واعتلال الأوعية المشيمية الحديثة السميك (PNV). 5, 6) ويُشار إلى أن مفهوم المرض قد يتغير أكثر في المستقبل.
يحدث غالبًا لدى الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و65 عامًا. يشكل 22-62% من مرضى nAMD النضحي بين الآسيويين، 5) وتشير بعض التقارير إلى أن حوالي نصف حالات AMD النضحي هي PCV. 11) بين القوقازيين الغربيين، تبلغ النسبة حوالي 10-20% فقط. 5) من المتوقع أن يتجاوز عدد السكان فوق 65 عامًا 1.5 مليار شخص بحلول عام 2050، مما يؤدي إلى زيادة في مرضى nAMD وPCV. 5)
غالبًا ما يُصنف اعتلال المشيمية السليلي كنوع فرعي من nAMD، لكن هناك اختلافات في المرضية والاستجابة للعلاج والخلفية الجينية. يميل إلى أن يكون أكثر نزفًا وأقل سوائل داخل الشبكية (IRF) مقارنة بـ nAMD. لا يزال هناك جدل حول ما إذا كان يجب اعتباره كيانًا مرضًا مستقلاً ضمن طيف البكورة المشيمية. 5, 6)
بالمقارنة مع nAMD النموذجي، يتميز اعتلال المشيمية السليلي بنزف غزير بينما تكون السوائل داخل الشبكية (IRF) أقل. كما يتميز بوجود انفصال الظهارة الصباغية المصلي (PED) والنزف تحت الشبكية بشكل متكرر.
يكشف فحص قاع العين عن آفات مرتفعة برتقالية-حمراء مميزة. تُلاحظ على أنها توسعات وعائية سليلية تحت الظهارة الصباغية للشبكية (RPE). غالبًا ما تكون مصحوبة بانفصال الظهارة الصباغية النزفي أو المصلي الدموي.
خصائص PCV
آفة كروية برتقالية حمراء: توسع وعائي شبيه بالسلائل تحت RPE. تُلاحظ كآفة كروية برتقالية حمراء بمنظار العين.
انفصال ظهارة صباغية نزفي: ارتفاع حاد بسبب نزيف كبير تحت RPE. يميل IRF إلى أن يكون قليلاً.
انفصال ظهارة صباغية مصلي دموي: انفصال RPE مختلط بالمصل والدم.
المقارنة مع nAMD
توفر نتائج OCT معلومات مهمة في تشخيص PCV. 5)
من المعروف أن العديد من الحالات تكون ذات مشيمية سميكة، ويلاحظ الارتباط بطيف الباكيكورويد.
يمكن لـ OCTA تصوير الأوعية الدموية بطريقة غير جراحية، وغالبًا ما يُظهر شبكة الأوعية الدموية غير الطبيعية (BVN) بشكل أوضح من ICGA. 5) تم الإبلاغ عن تصنيف BNN إلى 3 أنواع، مع حساسية 82.6% وخصوصية 100% للكشف عن PCV. 5) ومع ذلك، فإن اكتشاف الآفات السليلية محدود ولا يضاهي ICGA. لا يزال تشخيص نوع PCV أو التكاثر الوعائي الشبكي داخل الشبكية (RAP) باستخدام OCTA فقط يمثل تحديًا، ويظل التشخيص بالتصوير متعدد الوسائط مهمًا.
اعتلال الأوعية المشيمية السليلي هو نوع خاص من الأوعية الدموية المشيمية الجديدة من النوع 1 (CNV) تحت ظهارة الشبكية الصبغية (RPE). 5, 8) الأساس المرضي الأساسي هو المشيمية السميكة (pachychoroid)، والتي تتميز بتوسع طبقة هالر (طبقة الأوعية المشيمية الخارجية) وما يصاحبها من ترقق في طبقة ساتلر والغشاء المشيمي الشعري. 5)
تم الإبلاغ عن ارتباط مع تعدد أشكال جينات CFH (عامل المتممة H) و ARMS2/HTRA1. 5) تشترك بعض جينات القابلية للإصابة بالـ nAMD النمطي، لكن في النوع غير السميك المشيمي (PCV مدفوع بالدرزن، سمك مشيمي طبيعي)، يكون ارتباط ARMS2/HTRA1 أقوى. 5, 8) كما تم اقتراح ارتباط تعدد أشكال SNP في جين ANGPT2 والطفرات المغيرة في جين FGD6 مع تطور PCV. 5)
حوالي نصف عيون PCV تظهر سمكًا مشيميًا طبيعيًا. 5) النوع السميك المشيمي يميل للظهور في سن أصغر، ويظهر سمات تشبه اعتلال المشيمية المصلي المركزي (CSC)، مع فرط نفاذية الأوعية المشيمية، وقد يكون مقاومًا للعلاج بمضادات VEGF. النوع غير السميك المشيمي هو النوع المدفوع بالدرزن (سمات تشبه AMD)، وله ارتباط أقوى بـ ARMS2/HTRA1. 5, 8)
نقص تدفق الدم في الصفيحة الشعرية المشيمية (CCFD) يزداد ليس فقط في عيون مرضى PCV ولكن أيضًا في العيون السليمة المقابلة، مما يشير إلى أن النمط المشيمي السميك قد يعمل كعامل استعداد جهازي وليس موضعيًا. 5)
يتكون PCV من آفات سلائلية وشبكة أوعية دموية غير طبيعية. وفقًا لمعايير التشخيص الحالية، يتم تصنيفه على النحو التالي.
تُستخدم معايير التشخيص القائمة على ICGA التي وضعتها مجموعة دراسة EVEREST على نطاق واسع دوليًا. 7, 10) يتم تشخيص PCV إذا تم استيفاء أي من المعايير التالية.
يعتبر ICGA المعيار الذهبي لتشخيص PCV. 5, 7) يتميز بتصوير الأوعية المشيمية، وبفضل خاصية الطول الموجي الطويل لـ ICG، يمكن رؤية البنية الوعائية حتى من خلال النزيف والسوائل والدهون تحت الظهارة الصباغية للشبكية. 5) يتم تحديد الآفات السليلة ذات التألق المبكر و BVN.
فيما يلي خصائص كل فحص.
| طريقة الفحص | النتائج الرئيسية | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| ICGA | BVN وسليلة | المعيار الذهبي5, 7) |
| OCT | علامة الطبقة المزدوجة وبولا | معيار APOIS AUC 0.905, 12) |
| OCTA | تصنيف BNN3 وحساسية 82.6% | غير جراحي5) |
| FA | فرط التألق المبكر وعيب النافذة | مفيد لتصوير CNV |
بالنسبة لتمييز PCV باستخدام OCT فقط، تم الإبلاغ عن AUC 0.90 وفقًا لمعايير APOIS (فريق عمل APOIS PCV). 5, 12) علامة الطبقة المزدوجة مفيدة للفحص في المرافق التي لا تجري ICGA، لكن حساسيتها تبلغ 59٪ فقط. 5) في الحالات التي لا تتوفر فيها ICGA، يمكن أن يكون الجمع بين OCT و OCTA بديلاً، لكن ICGA لا تزال مهمة لتحديد خطة العلاج (مثل قرار إضافة PDT).
توصي إرشادات العلاج الصادرة عن فريق عمل وزارة الصحة والعمل والرعاية الاجتماعية لعام 2012 باختيار العلاج بناءً على حدة البصر.
في PCV، يرتبط تراجع الآفات السليلة بالانتكاس بعد العلاج. بينما كان معدل التراجع الكامل للسليلة مع رانيبيزوماب 20-30%، كان مع أفليبيرسيبت 40-50%، مما زاد من استخدام مثبطات VEGF وحدها بغض النظر عن حدة البصر في السنوات الأخيرة. 9)
الحقن داخل الزجاجي للأدوية المضادة لـ VEGF هو العلاج الأول لـ PCV. 5, 9)
يُظهر أفليبيرسيبت معدل إغلاق سليلة أعلى من رانيبيزوماب. في تجربة PLANET، أثبت أفليبيرسيبت وحده عدم الدونية مقارنة بأفليبيرسيبت + PDT (نتائج سنة واحدة). 9) وصل معدل إغلاق السليلة إلى أكثر من 85% في مجموعة العلاج الأحادي. 3, 9)
أفاد Vella وآخرون (2021) أن حقنة واحدة من أفليبيرسيبت أدت إلى اختفاء كامل للسائل تحت الشبكية (SRF) في حالات PCV التي لم تستجب لست جرعات من رانيبيزوماب. 3)
PDT فعال بشكل خاص في إغلاق السليلة. فيما يلي مثال على الوصفة.
في العلاج المشترك PDT + مثبط VEGF، يمكن إعطاء مثبط VEGF قبل PDT (في غضون أسبوع) وفي نفس يوم PDT (تحت الحماية من الضوء).
| اسم التجربة | العلاج | النتيجة الرئيسية |
|---|---|---|
| EVEREST I | PDT + رانيبيزوماب معًا | معدل إغلاق البوليب 77.8%10) |
| EVEREST II | PDT + رانيبيزوماب | +9.6 حرف مقابل العلاج الأحادي10) |
| PLANET | أفليبيرسيبت وحده | إثبات عدم الدونية للـ PDT9) |
في دراسة EVEREST I، كان معدل إغلاق الآفة 77.8% مع PDT + رانيبيزوماب أو PDT وحده، بينما كان 26.7% فقط مع رانيبيزوماب وحده.10) في دراسة EVEREST II (RCT)، أظهرت مجموعة PDT + رانيبيزوماب تحسنًا في حدة البصر بمقدار 9.6 حرفًا أكثر من مجموعة رانيبيزوماب وحده عند 24 أسبوعًا.10)
كبديل طفيف التوغل للـ PDT، تم الإبلاغ عن فعالية ليزر 577 نانومتر النبضي الدقيق.
أبلغ جعفر وآخرون (2024) عن حالة PCV عولجت بليزر 577 نانومتر النبضي الدقيق (دورة عمل 5%، 400 ميجاواط، 200 ميكرومتر، 200 مللي ثانية) واختفى السائل تحت الشبكية تمامًا بعد 12 أسبوعًا. تحسنت حدة البصر من 20/60 إلى 20/25.2)
في حالات النزيف تحت الشبكية الهائل، قد تكون هناك حاجة لاستئصال الزجاجية لإزالة الورم الدموي.5)
أجرى Sasajima وزملاؤه (2022) جراحة زجاجية باستخدام منشط البلازمينوجين النسيجي (tPA 12.5 ميكروغرام/0.05 مل) + غاز SF6 1.2 مل لمريض PCV (رجل يبلغ من العمر 79 عامًا) تقدم بسرعة بعد الجرعة الثالثة من لقاح COVID-19. لوحظ انخفاض في SMH و SRF في اليوم الثالث عشر بعد الجراحة. 4)
PCV هو مرض نموذجي ضمن طيف الباكيكورويد (PSD). 5, 6) يشمل PSD اعتلال الظهارة الصباغية الباكيكورويدي، الأوعية الدموية الجديدة الباكيكورويدية (PNV)، الاعتلال المشيمي الشبكي المصلي المركزي (CSC)، ومتلازمة الباكيكورويد حول الحليمة (PPS). 5) في الآونة الأخيرة، تمت إضافة الاعتلال المشيمي الشبكي النضحي النزفي المحيطي (PEHCR) إلى طيف الباكيكورويد، ويُعتبر نمطًا ظاهريًا محيطيًا لـ PCV. 5, 13) PCV هو نوع خاص من CNV من النوع 1 الموجود تحت RPE، حيث تتشكل شبكة أوعية غير طبيعية على أساس نقص تروية الشعيرات الدموية المشيمية.
تشكل الأوعية المشيمية الكبيرة المتوسعة (الأوعية الباكية) الموجودة في طبقة Haller محور المرض. 5) توجد مفاغرات بين الأوردة الدوامية العلوية والسفلية في حوالي 90% من عيون PSD، مما يؤدي إلى اختفاء منطقة مستجمعات المياه الأفقية. 5) يسبب احتقان الوريد الدوامي هذا توسع طبقة Haller → ترقق طبقة Sattler والشعيرات الدموية المشيمية → نقص تروية على مستوى الشعيرات الدموية → تكوين معقد وعائي جديد. 5)
يؤدي الاحتقان المشيمي المزمن إلى التغيرات التالية تدريجيًا.
لا تحتوي المشيمية على مركب شعري مثل الشبكية، بل تتعرض مباشرة لتدفق الدم النابض. لذلك، يميل طرف الأوعية المشيمية الجديدة (CNV) إلى التوسع وتشكيل السلائل. 5) كما أن نقص تدفق الدم في الصفيحة الشعرية المشيمية (CCFD) يزداد ليس فقط في العيون المصابة بـ PCV ولكن أيضًا في العيون السليمة المقابلة، مما يشير إلى أن الباكيكورويد قد يعمل كعامل استعداد جهازي ثنائي العينين. 5)
يميل النوع الباكيكورويدي من PCV إلى الحدوث في سن أصغر، ويظهر سمات تشبه اعتلال الشبكية المركزي المصلي (CSC)، ويصاحبه فرط نفاذية الأوعية المشيمية (CVH)، وقد يكون مقاومًا للعلاج بمضادات VEGF. 5, 8) في المقابل، يظهر النوع غير الباكيكورويدي (PCV الناتج عن الدرزن) سمات تشبه الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD)، ويرتبط بقوة بالأليلات الخطرة ARMS2/HTRA1. 5, 8) نظرًا لاختلاف المسار السريري والاستجابة للعلاج بين النوعين، فإن تخصيص استراتيجية العلاج مطلوب.
يمكن أن يؤدي الضرر المباشر لـ RPE وغشاء بروخ الناتج عن الالتهاب إلى تهيئة الأرضية لتطور PCV. 1) في حالة تطور PCV بعد 20 عامًا من التهاب المشيمية السلي، يُعتقد أن تراكم الضرر النسيجي الناتج عن الالتهاب المزمن ساهم في تطور PCV. 1)
يُظهر برولوسيزوماب (جسم مضاد أحادي السلسلة عالي الألفة لـ VEGF-A) تحسنًا غير أدنى في حدة البصر ونتائج تشريحية متفوقة مقارنة بالأدوية المضادة لـ VEGF الحالية. 5) إلى جانب فاريسيماب (مثبط مزدوج لـ VEGF-A/Ang-2)، يُعتبر دواءً مرشحًا لإطالة فترات العلاج (علاج وتمديد؛ T&E). 6) كلا العقارين لا يزالان في مرحلة انتظار تراكم البيانات طويلة المدى.
نظام التوصيل المنفذ (PDS)، وهو جهاز إطلاق مستمر للأدوية المضادة لـ VEGF، قيد التطوير كبديل للحقن المتكرر داخل الجسم الزجاجي. 5) قد يساهم في تقليل عبء العلاج على مرضى nAMD بما في ذلك PCV.
T&E هو أسلوب يتم فيه تمديد فترات العلاج بعد الجرعات الثابتة الأولية وفقًا لخطر الانتكاس الفردي. 6) يحظى باهتمام في تطبيقه على مرضى PCV، لكن البروتوكول الأمثل لم يُحدد بعد.
أظهر التشخيص بالذكاء الاصطناعي (معايير APOIS) بناءً على نتائج OCT قدرة تمييزية بين nAMD وPCV بمساحة تحت المنحنى (AUC) 0.90. 5, 12) في تجربة TIGER، يتم دراسة نظام جديد لتقييم التشخيص والاستجابة للعلاج باستخدام OCTA والذكاء الاصطناعي. 5)
مع انتشار مفهوم طيف الباكيكورويد، يستمر النقاش حول ما إذا كان PCV يُعتبر نمطًا فرعيًا من nAMD أم مرضًا مستقلاً. 6, 8) أظهرت الدراسات أن PCV من النوع الباكيكورويدي والنوع غير الباكيكورويدي (المدفوع بالدرزن) يختلفان في سمك المشيمية والاستجابة للعلاج والتشخيص طويل المدى، 14) لذا فإن تحسين استراتيجية العلاج من خلال التمييز بينهما واتخاذ قرار فردي بشأن العلاج المضاد لـ VEGF وحده أو بالاشتراك مع PDT هو التحدي الرئيسي المستقبلي.
يرتبط تشخيص PCV ارتباطًا وثيقًا بدرجة تراجع الآفات السليلة. يبلغ معدل التراجع الكامل للسليلة باستخدام أفليبرسيبت 40-50%، وهو أعلى من 20-30% باستخدام رانيبيزوماب. 9) في الحالات التي يحدث فيها تراجع كامل للسليلة، ينخفض خطر الانتكاس، ولكن في حالات التراجع غير الكامل، يحدث زيادة متكررة في تراكم السوائل، مما يستلزم تقييمًا تصويريًا منتظمًا.
حتى بعد نجاح العلاج واختفاء التغيرات الإفرازية، قد يحدث نزيف حاد تحت الشبكية (SMH) بسبب تمزق السليلة. يُبلغ عن حدوث SMH في حوالي 10% من الحالات خلال 5 سنوات، 5) ويجب توجيه المرضى لطلب الرعاية الفورية عند حدوث تغير مفاجئ في الأعراض البصرية. النزيف الحاد تحت النقرة يؤدي إلى تشخيص بصري سيئ، وقد يتطلب تدخلًا جراحيًا مثل استبدال الغاز مع tPA.
النوع المصحوب بالكولاجين (PCV) يميل إلى مقاومة مضادات VEGF، وغالبًا ما يحتاج إلى العلاج الضوئي الديناميكي (PDT). 5, 8) بينما النوع غير المصحوب بالكولاجين (الناتج عن الدرنات) يميل إلى مسار تقدمي مزمن مشابه للضمور البقعي المرتبط بالعمر، ويتطلب جرعات صيانة طويلة الأمد. 5, 8) كلا النوعين الفرعيين يعاني من انتكاسات متكررة، ومن المهم الاستمرار في تقييم OCT وICGA بانتظام حتى بعد انتهاء العلاج.
