الأسباب المحتملة لتشوه الرؤية أو فقدان المجال البصري
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو تشوه الرؤية وفقدان المجال البصري؟
Section titled “1. ما هو تشوه الرؤية وفقدان المجال البصري؟”أعراض “تشوه الأشياء”، “رؤية الخطوط المستقيمة منحنية”، “فقدان أو ظلمة جزء من المجال البصري” تحدث لأسباب متنوعة مثل أمراض البقعة، أمراض الشبكية، الجلوكوما، أمراض العصب البصري، وأمراض الدماغ. تصنف هذه الأعراض إلى حالتين مرضيتين رئيسيتين.
تشوه الرؤية هو عرض يتغير فيه شكل الأشياء أو حجمها أو رؤية الخطوط المستقيمة بشكل مشوه. السبب الرئيسي هو التغيرات الهيكلية في البقعة (مركز الشبكية)، ومن النموذجي رؤية الشبكات أو الخطوط المستقيمة متموجة.
فقدان المجال البصري هو عرض يصبح فيه جزء من المجال البصري غير مرئي (يشعر بالظلمة أو الفقدان). يحدث بسبب مجموعة واسعة من الأمراض مثل الجلوكوما، انفصال الشبكية، انسداد الأوعية الدموية الشبكية، أمراض العصب البصري، وأمراض الدماغ.
أما بالنسبة لانتشار الضمور البقعي المرتبط بالعمر، فقد أبلغت دراسة هياما-تشو عن 1.6% في المرحلة المتقدمة (1.5% رطب، 0.1% جاف)، وتم العثور على الآفات السابقة في 22.8% في دراسة ناغاهاما. يحدث الضمور البقعي المرتبط بالعمر بشكل أكثر شيوعاً لدى الأشخاص فوق 50 عاماً والذكور (ذكور:إناث = 3:1)، ويصل إصابة كلتا العينين إلى 40%. من ناحية أخرى، يبلغ معدل انتشار الجلوكوما حوالي 5% لدى الأشخاص فوق سن 40 1)، وهو أحد الأسباب الرئيسية لضعف البصر في اليابان.
إن التحديد الدقيق لنوع الأعراض وطريقة ظهورها، وزيارة طبيب العيون في الوقت المناسب، هما مفتاح حماية البصر. إن عادة فحص كل عين على حدة تؤدي إلى الاكتشاف المبكر.
2. الأمراض المسببة لتشوه الرؤية (التحريف)
Section titled “2. الأمراض المسببة لتشوه الرؤية (التحريف)”
غالبًا ما يحدث تشوه الرؤية بسبب تغيرات هيكلية في البقعة (الجزء المركزي من العين). تشمل الأعراض النموذجية رؤية الشبكات أو الخطوط المستقيمة متموجة، أو ظهور بقعة داكنة في المركز (العتمة المركزية).
| المرض | العمر والجنس الشائع | الخصائص الرئيسية | درجة الاستعجال |
|---|---|---|---|
| الغشاء فوق البقعي (الغشاء أمام البقعة) | منتصف العمر وكبار السن | تشوه الرؤية، رؤية الأشياء أكبر من حجمها. تصنيف Gass من الدرجة 0 إلى 2. التشخيص المؤكد بواسطة التصوير المقطعي التوافقي البصري | منخفضة إلى متوسطة (متابعة → جراحة) |
| الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) | فوق 50 عامًا، غلبة الذكور | تشوه الرؤية والعتمة المركزية كأعراض أولية. مع التقدم، تنخفض حدة البصر إلى أقل من 0.1 | متوسطة إلى عالية (العلاج المبكر مهم) |
| ثقب البقعة الصفراء | النساء في منتصف العمر وكبار السن | فقدان كامل الطبقات في النقرة → عتمة مركزية وتشوه الرؤية | متوسط (يوجد مؤشر للجراحة) |
| اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC) | الرجال الشباب إلى متوسطي العمر | الإجهاد واستخدام الستيرويدات من العوامل المحفزة. قد يترافق مع صغر الرؤية أيضًا 2) | منخفض إلى متوسط (غالبًا ما يتحسن تلقائيًا) |
| الوذمة البقعية السكرية (DME) | مرضى السكري | تشوه الرؤية وانخفاض حدة البصر بسبب الوذمة البقعية 3) | متوسط إلى مرتفع (التدخل العلاجي يمنع التدهور) |
تفاصيل الغشاء فوق البقعي (الغشاء أمام البقعة)
Section titled “تفاصيل الغشاء فوق البقعي (الغشاء أمام البقعة)”ينشأ الغشاء فوق البقعي مجهول السبب نتيجة تكاثر الخلايا الدبقية الشبكية على الغشاء الداخلي المحدد وتكوين نسيج ليفي. توجد أيضًا حالات ثانوية للالتهاب، انفصال الشبكية، الصدمة، والأورام الوعائية الشبكية. تشمل الأعراض انخفاض حدة البصر وتشوه الرؤية، وقد يترافق مع كبر الرؤية. يُصنف حسب تصنيف Gass من الدرجة 0 (اعتلال البقعة السيلوفاني: شفاف دون تشوه شبكي) إلى الدرجة 2 (غشاء رمادي معتم وتجاعيد واضحة). يعتمد التشخيص المؤكد على تأكيد الغشاء فوق البقعي وزيادة سمك الشبكية بواسطة التصوير المقطعي البصري (OCT). في حالة ضعف البصر، سماكة الشبكية الملحوظة، أو تشوه الرؤية الشديد، يُشار إلى استئصال الزجاجية مع إزالة الغشاء فوق البقعي. ترتبط حدة البصر بعد الجراحة ارتباطًا وثيقًا بحدة البصر قبل الجراحة، وقد يستغرق التعافي فترة طويلة (أكثر من عام).
تصنيف الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD)
Section titled “تصنيف الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD)”يتطور AMD من الآفات السابقة (الدرنات اللينة، شذوذ الظهارة الصباغية الشبكية) وينقسم إلى النوع الضموري (الضمور الجغرافي) والنوع النضحي (الأوعية الدموية المشيمية الجديدة: CNV). من بين النوع النضحي، يعتبر اعتلال الأوعية المشيمية السليلي (PCV) نمطًا خاصًا شائعًا لدى اليابانيين. يبدأ AMD النضحي بتشوه الرؤية والعتمة المركزية، وإذا تُرك دون علاج، ينخفض حدة البصر إلى 0.1 أو أقل في حوالي 90% من الحالات. في حالات النزيف الشديد، قد يحدث انخفاض مفاجئ وشديد في حدة البصر.
إذا بدت شبكة أمسلر مشوهة أو مفقودة جزئيًا أو شعرت بعتمة، فقد يكون ذلك علامة على مرض البقعة. يُوصى بزيارة طبيب العيون في غضون أيام قليلة وإجراء فحص OCT (التصوير المقطعي التوافقي البصري). خاصة إذا تم تأكيد الخلل عند فحص كل عين على حدة، فإن الأولوية عالية. تم الإبلاغ عن حساسية شبكة أمسلر للكشف عن AMD بحوالي 70% ضمن 5 درجات مركزية 8)، والفحوصات المنتظمة مهمة حتى في حالة عدم وجود أعراض.
3. أمراض تسبب عيوب المجال البصري (فقدان الرؤية)
Section titled “3. أمراض تسبب عيوب المجال البصري (فقدان الرؤية)”
تظهر عيوب المجال البصري كأعراض مثل الشعور بظلام في جزء من المجال البصري، أو رؤية جزء مفقود، أو رؤية مثل ستارة. تتنوع الأسباب من الأمراض التي تتقدم ببطء مثل الجلوكوما إلى الحالات الطارئة التي تظهر فجأة مثل انفصال الشبكية أو انسداد الشريان الشبكي.
| المرض | نمط عيب المجال البصري | درجة الطوارئ |
|---|---|---|
| الجلوكوما | عتمة مقوسة، عتمة مجاورة للمركز. تبقى الرؤية المركزية محفوظة حتى المراحل المتأخرة 1) | منخفضة إلى متوسطة (مزمنة ومتقدمة، تتطلب إدارة منتظمة) |
| انفصال الشبكية (الناتج عن تمزق) | عيب مجال بصري يشبه الستارة، ينتشر من جانب واحد | طارئ (قد يتطلب جراحة في نفس اليوم) |
| انسداد الوريد الشبكي (فرعي) | عيب حقلي على شكل مروحة (يتوافق مع منطقة الوريد المسدود) 4) | متوسط إلى مرتفع (العلاج المبكر يؤثر على النتائج) |
| انسداد الشريان الشبكي | فقدان مفاجئ غير مؤلم للرؤية وعيب حقلي واسع 5) | طارئ (الساعات القليلة الأولى بعد البداية حاسمة) |
| عيب حقلي ثنائي الجانب | عمى نصفي على طول الخط العمودي (عمى نصفي متماثل) → يشتبه في مرض دماغي 6) | طارئ (التنسيق مع طب الأعصاب وجراحة الأعصاب) |
خصائص العيب الحقلي في الجلوكوما
Section titled “خصائص العيب الحقلي في الجلوكوما”في الجلوكوما، يؤدي تنكس وفقدان الألياف العصبية البصرية إلى ظهور عتمات مقوسة وعتمات مجاورة للمركز في المجال البصري المقابل. في المراحل المبكرة إلى المتوسطة، تبقى الرؤية المركزية طبيعية، مما يؤخر الإدراك الذاتي، وعندما يلاحظ المريض، غالبًا ما يكون جزء كبير من المجال البصري قد فُقد بالفعل 1). وفقًا لدراسة تاجيمي، يبلغ معدل انتشار الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية حوالي 3.9% بين اليابانيين فوق سن 40 عامًا 1)، والقياس المنتظم لضغط العين وفحص قاع العين ضروريان للكشف المبكر.
العيب الحقلي في انفصال الشبكية
Section titled “العيب الحقلي في انفصال الشبكية”في انفصال الشبكية الناتج عن تمزق، يتوسع العيب الحقلي على شكل ستارة من جانب واحد مع انتشار السائل تحت الشبكية من التمزق 9). غالبًا ما يسبق البداية زيادة مفاجئة في وميض الضوء والعوامات. عندما يصل العيب الحقلي إلى البقعة (المركز)، تنخفض الرؤية بشكل كبير، لذا فإن الجراحة الطارئة قبل ذلك تؤثر بشكل كبير على النتائج البصرية.
العيب الحقلي الناتج عن أمراض الدماغ
Section titled “العيب الحقلي الناتج عن أمراض الدماغ”العمى النصفي المتماثل، حيث يفقد كلا جانبي المجال البصري بشكل متماثل، يشير إلى آفة دماغية في الإشعاع البصري أو الفص القذالي. يمكن أن يحدث بسبب السكتة الدماغية أو ورم الدماغ أو النزف داخل الجمجمة 6)، ويتطلب تنسيقًا سريعًا مع طب الأعصاب وجراحة الأعصاب.
4. تغيرات الرؤية المفاجئة (الوميض العتمي والعتمة العابرة)
Section titled “4. تغيرات الرؤية المفاجئة (الوميض العتمي والعتمة العابرة)”تختلف حالات تغيرات الرؤية المفاجئة والمؤقتة من الوميض العتمي المرتبط بالصداع النصفي الذي يختفي تلقائيًا إلى العتمة العابرة التي تتطلب فحصًا عاجلاً. تعتمد نقاط التمييز على ما إذا كانت الحالة في عين واحدة أم كلتا العينين، ومدة الأعراض، والأعراض المصاحبة.
| الأعراض | المدة | العين المصابة | الخصائص | درجة الاستعجال |
|---|---|---|---|---|
| الوميض العتمي (أورة الصداع النصفي) | يختفي تلقائيًا خلال 20-30 دقيقة | كلتا العينين (نفس الجانب من المجال البصري) | حلقة ضوئية متعرجة أو أضواء ملونة تتسع | منخفضة (استشارة عيادة الصداع النصفي) |
| العتمة العابرة (أعراض العين في النوبة الإقفارية العابرة) | بضع ثوانٍ إلى بضع دقائق | عين واحدة | فقدان كامل للرؤية في عين واحدة أو شعور بسقوط ستارة من الأعلى7) | عاجلة (زيارة طبيب الأعصاب وطبيب العيون في نفس اليوم) |
| سلائف انفصال الشبكية (رؤية ضوئية) | متكرر | أحادي العين | وميض أو برق في الظلام. مصحوب بزيادة في العوائم | عالٍ (في غضون أيام لطبيب العيون) |
| نزيف زجاجي | مفاجئ ومستمر | أحادي العين | زيادة مفاجئة في العوائم، ضبابية، انخفاض الرؤية | عالٍ (زيارة طبيب العيون فورًا) |
حالة طارئة للعمى النصفي الثنائي
Section titled “حالة طارئة للعمى النصفي الثنائي”إذا كان نصف المجال البصري نفسه مفقودًا في كلتا العينين في نفس الوقت (مثل فقدان المجال البصري الأيمن في كلتا العينين)، فهذه علامة طارئة تشير إلى سكتة دماغية أو ورم دماغي أو آفة في الفص القذالي 6). يجب التوجه فورًا إلى الطوارئ.
5. طريقة الفحص الذاتي (شبكة أمسلر) ومعايير مراجعة الطبيب
Section titled “5. طريقة الفحص الذاتي (شبكة أمسلر) ومعايير مراجعة الطبيب”كيفية استخدام شبكة أمسلر
Section titled “كيفية استخدام شبكة أمسلر”الفحص الذاتي باستخدام شبكة أمسلر مفيد لمراقبة الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) وأمراض البقعة، وقد تم الإبلاغ عن حساسية اكتشاف AMD بحوالي 70% ضمن 5 درجات مركزية 8). ومع ذلك، نظرًا لمحدودية الحساسية، يجب الاستمرار في زيارات العيون المنتظمة حتى لو كانت الشبكة طبيعية.
درجة urgency لمراجعة الطبيب
Section titled “درجة urgency لمراجعة الطبيب”| درجة الطوارئ | الأعراض | الإجراء الموصى به |
|---|---|---|
| زيارة فورية (بما في ذلك الطوارئ) | فقدان مفاجئ للمجال البصري يشبه الستارة / فقدان مفاجئ وغير مؤلم للرؤية في عين واحدة / فقدان مؤقت للرؤية في عين واحدة / فقدان المجال البصري في نفس الجانب من كلتا العينين | التوجه إلى طبيب العيون أو الطوارئ في نفس اليوم. احتمالية انفصال الشبكية أو انسداد الشريان الشبكي أو النوبة الإقفارية العابرة |
| زيارة مبكرة (في غضون أيام) | اكتشاف تشوهات أو بقع عمياء باستخدام شبكة أمسلر / تغير في الرؤية بعين واحدة / زيادة مفاجئة في العوائم مع وميض ضوئي | إجراء فحص OCT للعين خلال 1-3 أيام |
| زيارة دورية | وجود تاريخ عائلي للضمور البقعي المرتبط بالعمر أو إصابة سابقة في عين واحدة أو عوامل خطر الجلوكوما (ارتفاع ضغط العين، تاريخ عائلي، قصر نظر شديد)1) | فحوصات عيون دورية 1-2 مرات في السنة |
في المراحل المبكرة إلى المتوسطة من الجلوكوما، تظل الرؤية المركزية طبيعية، مما يجعل من الصعب جدًا ملاحظة فقدان المجال البصري. وذلك لأن العين الأخرى أو الدماغ يعوضان دون وعي عن المجال المفقود. من المهم اعتياد فحص الرؤية بإغلاق عين واحدة وإجراء فحوصات المجال البصري الدورية لدى طبيب العيون للكشف المبكر. وفقًا لدراسة تاجيمي، حوالي 90% من مرضى الجلوكوما لم يتم تشخيصهم1)، ويوصى بإجراء فحوصات دورية للأشخاص فوق سن 40 حتى بدون أعراض.
6. الفيزيولوجيا المرضية للتشوهات والفقدان البصري
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية للتشوهات والفقدان البصري”آلية التشوه البصري الناتج عن أمراض البقعة
Section titled “آلية التشوه البصري الناتج عن أمراض البقعة”في الغشاء فوق الشبكي، تتكاثر الخلايا الدبقية الشبكية على الغشاء الداخلي المحدد لتشكل نسيجًا ليفيًا، مما يسبب تجعدًا على سطح الشبكية. يؤدي هذا التجعد إلى اضطراب ترتيب الخلايا المستقبلة للضوء، مما يسبب تشوه الرؤية (الاستجماتيزم) ورؤية الأشياء أكبر من حجمها (الماكروبسيا).
في الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD)، يتعرض ظهارة الشبكية الصبغية في البقعة للتلف أولاً، مما يؤدي إلى تكوين دروسن وتغيرات في ظهارة الشبكية الصبغية. في النوع الضموري، يتطور المرض إلى ضمور جغرافي (GA) مما يؤدي إلى فقدان الخلايا المستقبلة للضوء، بينما في النوع الرطب، تتكون أوعية دموية جديدة تحت الشبكية (CNV) تسبب نزيفًا وإفرازات تضر بالبقعة. خلال هذه العملية، تفقد الخلايا المستقبلة للضوء وظيفتها، مما يسبب تشوه الرؤية وظهور بقعة عمياء مركزية.
ثقب البقعة الصفراء يؤدي إلى فقدان كامل الطبقات في النقرة، مما يسبب عتمة مركزية وتشوه الرؤية.
اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC) يحدث بسبب زيادة نفاذية المشيمية، مما يؤدي إلى تراكم السوائل تحت ظهارة الشبكية الصبغية وتحت الشبكية العصبية، مما يسبب انتفاخًا موضعيًا في البقعة. هذا الانتفاخ يغير البعد البؤري، مما يؤدي إلى تشوه الرؤية وصغر الأشياء المرئية2).
آلية فقدان المجال البصري في الجلوكوما
Section titled “آلية فقدان المجال البصري في الجلوكوما”في الجلوكوما، يحدث تنكس وفقدان للألياف العصبية البصرية بسبب تلف المحاور في رأس العصب البصري، والضغط الميكانيكي الناتج عن ارتفاع ضغط العين، ونقص التروية1). يؤدي فقدان الألياف إلى عيوب في المجال البصري في مناطق الشبكية المقابلة، وتظهر عادةً كعتمة مقوسة أو عتمة مجاورة للمركز. الحفاظ على الرؤية المركزية حتى المراحل المتأخرة هو السبب الرئيسي لتأخر التشخيص الذاتي.
آلية انفصال الشبكية
Section titled “آلية انفصال الشبكية”في انفصال الشبكية الناتج عن تمزق، يتشكل تمزق في الشبكية نتيجة جر الشبكية المرتبط بانفصال الجسم الزجاجي الخلفي. يدخل الجسم الزجاجي المسال عبر التمزق إلى الفضاء تحت الشبكية، مما يؤدي إلى انفصال الشبكية الحسية عن ظهارة الشبكية الصبغية9). تصبح مستقبلات الضوء في الشبكية المنفصلة في حالة نقص تروية، مما يؤدي إلى فقدان المجال البصري المقابل. إذا انفصلت البقعة (المركز)، تنخفض حدة البصر بشكل كبير، ويصبح استعادة الرؤية صعبة بعد فترة طويلة.
7. أحدث العلاجات والأبحاث
Section titled “7. أحدث العلاجات والأبحاث”الجيل الجديد من مضادات VEGF (فاريسيماب)
Section titled “الجيل الجديد من مضادات VEGF (فاريسيماب)”في تجربة TENAYA/LUCERNE العشوائية المضبوطة التي أجراها Heier وآخرون (2022)، أظهر فاريسيماب، الذي يثبط كلًا من VEGF-A وAngiopoietin-2 (Ang-2)، عدم تفوقه على العلاج القياسي للضمور البقعي الرطب مع فترات جرعات تصل إلى 16 أسبوعًا10). يُتوقع أن يؤدي إطالة فترات الجرعات إلى تقليل العبء على المرضى.
مثبطات المتممة للضمور البقعي الجاف (الضمور الجغرافي)
Section titled “مثبطات المتممة للضمور البقعي الجاف (الضمور الجغرافي)”أظهر مثبط C3 للمتممة، بيغسيتاكوبلان، في تجربة المرحلة الثانية للضمور البقعي الجاف (الضمور الجغرافي) تأثيرًا في إبطاء توسع مساحة الضمور الجغرافي مقارنةً بالعلاج الوهمي11). لم يكن هناك علاج فعال للضمور البقعي الجاف حتى الآن، ويُعتبر هذا خيارًا علاجيًا جديدًا واعدًا.
فعالية إزالة الغشاء الداخلي للشبكية في جراحة الغشاء فوق البقعي
Section titled “فعالية إزالة الغشاء الداخلي للشبكية في جراحة الغشاء فوق البقعي”في المراجعة المنهجية والتحليل التلوي الذي أجراه Azuma وآخرون (2017)، أظهرت إضافة إزالة الغشاء الداخلي للشبكية (ILM) إلى جراحة الغشاء فوق البقعي تحسنًا في حدة البصر والتشريح بعد الجراحة12). كما تم الإبلاغ عن انخفاض خطر التكرار.
الكشف المبكر عن الضمور البقعي المرتبط بالعمر باستخدام أجهزة المراقبة المنزلية
Section titled “الكشف المبكر عن الضمور البقعي المرتبط بالعمر باستخدام أجهزة المراقبة المنزلية”أظهرت دراسة HOME (تجربة عشوائية محكومة) التي أجراها Chew وزملاؤه (2014) أن جهاز المراقبة المنزلية (ForeseeHome) يساهم في الكشف المبكر عن التحول إلى الضمور البقعي الرطب مقارنة بالرعاية المعتادة، مما يحسن النتائج البصرية 13). من المتوقع أن ينتشر المراقبة الذاتية اليومية باستخدام التقنيات الرقمية بشكل أكبر في المستقبل.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Iwase A, Suzuki Y, Araie M, et al. The prevalence of primary open-angle glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology. 2004;111(9):1641-1648.
- Daruich A, Matet A, Dirani A, et al. Central serous chorioretinopathy: recent findings and new physiopathology hypothesis. Prog Retin Eye Res. 2015;48:82-118.
- 日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
- Ehlers JP, Fekrat S. Retinal vein occlusion: beyond the acute event. Surv Ophthalmol. 2011;56(4):281-299.
- Hayreh SS. Acute retinal arterial occlusive disorders. Prog Retin Eye Res. 2011;30(5):359-394.
- Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, et al. Homonymous hemianopia in stroke. J Neuroophthalmol. 2006;26(3):180-183.
- Biousse V, Trobe JD. Transient monocular visual loss. Am J Ophthalmol. 2005;140(4):717-721.
- Faes L, Bodmer NS, Bachmann LM, et al. Diagnostic accuracy of the Amsler grid and the preferential hyperacuity perimetry in the screening of patients with age-related macular degeneration: systematic review and meta-analysis. Eye (Lond). 2014;28(7):788-796.
- Feltgen N, Walter P. Rhegmatogenous retinal detachment—an ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(1-2):12-22.
- Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2022;399(10326):729-740.
- Liao DS, Grossi FV, El Mehdi D, et al. Complement C3 inhibitor pegcetacoplan for geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration: a randomized phase 2 trial. Ophthalmology. 2020;127(2):186-195.
- Azuma K, Ueta T, Eguchi S, et al. Effects of internal limiting membrane peeling combined with removal of idiopathic epiretinal membrane: a systematic review of literature and meta-analysis. Retina. 2017;37(10):1813-1819.
- Chew EY, Clemons TE, Bressler SB, et al. Randomized trial of the ForeseeHome monitoring device for early detection of neovascular age-related macular degeneration. The HOME Study. Ophthalmology. 2014;121(2):535-544.