انفصال الشبكية (RD) هو حالة تنفصل فيها الطبقة الداخلية من الشبكية العصبية (الشبكية الحسية) عن طبقة الظهارة الصباغية للشبكية (RPE)، مما يؤدي إلى تراكم السوائل تحت الشبكية بينهما. من الناحية الجنينية، تتمايز الشبكية العصبية من الطبقة الداخلية للأديم الظاهر العصبي، بينما تتمايز RPE من الطبقة الخارجية، لذا فإن ارتباطهما ضعيف بطبيعته، مما يجعله عرضة للانفصال لأسباب مختلفة.10,20)
عند حدوث انفصال الشبكية، تنفصل الخلايا المستقبلة للضوء عن إمدادات الأكسجين والمواد المغذية من الظهارة الصباغية للشبكية والمشيمية. يبدأ تنكس وسقوط الأجزاء الخارجية للخلايا المستقبلة للضوء في وقت مبكر، ويتطور إلى تلف لا رجعة فيه للخلايا المستقبلة للضوء إذا طال أمده. هذا الاعتماد الزمني هو أساس “الاستعجال” لانفصال الشبكية. خاصة عند انفصال البقعة (النقرة)، تنخفض الرؤية المركزية بسرعة وبشدة، ويكون التعافي البصري بعد الجراحة غير مكتمل في كثير من الأحيان.
بناءً على آلية الحدوث، تُصنف إلى ثلاثة أنواع رئيسية (وهناك من يعتبرها أربعة أنواع بإضافة النوع الرضحي بشكل مستقل).
| نوع المرض | الاسم الإنجليزي | الاختصارات الرئيسية | تمزق | الجر | نضحي |
|---|---|---|---|---|---|
| انفصال الشبكية الروماتويدي | Rhegmatogenous RD | RRD | ◎ | △ (ثانوي) | — |
| الجرّي | انفصال الشبكية الجرّي | TRD | — | ◎ | — |
| نضحي | انفصال الشبكية النضحي | ERD | — | — | ◎ |
| رضحي | انفصال الشبكية الرضحي | — | △/◎ | △ | △ |
التعريف وعلم الأوبئة
اسم انفصال الشبكية الناتج عن تمزق (rhegmatogenous retinal detachment; RRD) مشتق من الكلمة اليونانية “rhegma” التي تعني “تمزق”. يتراوح معدل الإصابة السنوي حوالي 10-15 لكل 100,000 شخص، مع اختلافات إقليمية. تاريخ انفصال الشبكية في العين الأخرى أو التاريخ العائلي يزيد من خطر الإصابة. 7)
يظهر العمر عند الإصابة نمطًا ثنائي القمة:
العمر، الجنس، والاختلافات العرقية
يحدث انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD) مع تقدم العمر، ويكون أكثر عرضة للحدوث مبكرًا بعد قصر النظر أو جراحة الساد. يزداد خطر انفصال الشبكية الريجي (RRD) مع تقدم العمر، والذكورة، وقصر النظر، وجراحة الساد السابقة، والصدمات، وتاريخ انفصال الشبكية الريجي في العين المقابلة، والتنكس الشبكي الشبيه بالشبكة، وتختلف معدلات الحدوث حسب المنطقة والعرق. 7)
العلاقة بين طول المحور البصري وقصر النظر
مع زيادة طول المحور البصري، يتقدم تنكس الشبكية والجسم الزجاجي، ويرتفع خطر انفصال الشبكية الريجي تدريجيًا. مقارنة بالعيون الطبيعية التي يقل طول محورها البصري عن 24 مم، فإن العيون التي يبلغ طول محورها 26 مم أو أكثر (ما يعادل قصر النظر الشديد) لديها معدل ظهور تنكس شبكي شبيه بالشبكة وثقوب ضمورية في الشبكية المحيطية أعلى بمقدار 2-3 مرات. في العيون ذات قصر النظر الشديد (أكثر من -6 ديوبتر)، تبلغ نسبة انفصال الشبكية الريجي من نوع الثقب البقعي حوالي 5% من جميع حالات انفصال الشبكية الريجي في اليابان، وهي نسبة أعلى مقارنة بـ 0.5-2.0% في أوروبا وأمريكا.
الشروط الضرورية لحدوث المرض
يتطلب حدوث انفصال الشبكية الريجي شرطين مطلقين:
قصر النظر هو عامل خطر مهم لانفصال الشبكية الناتج عن تمزق، وقد أُبلغ أن خطر الإصابة يزداد حوالي 10 مرات في قصر النظر الذي يتجاوز -3 ديوبتر. في العيون شديدة قصر النظر، يحدث انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD) مبكرًا، ويتقدم تسييل الجسم الزجاجي وجر الشبكية بسرعة. التنكس الشبكي الشبيه بالشبكة هو أيضًا تنكس محيطي نموذجي يساهم في حدوث انفصال الشبكية الناتج عن تمزق.7, 9)
عوامل الخطر الرئيسية
المخاطر الداخلية للعين
المخاطر العلاجية والخارجية
يحدث انفصال الشبكية الجرّي عندما يكون انفصال الجسم الزجاجي الخلفي غير مكتمل، مما يؤدي إلى قوة جر قوية للجسم الزجاجي على الشبكية. يمكن تقسيمه إلى نوعين رئيسيين: الغشاء الليفي الوعائي الناتج عن الخلايا المتكاثرة داخل العين والذي يحتوي على أوعية دموية جديدة، والجر الزجاجي الشبكي.
| النوع | الأمراض الممثلة | خصائص الجر |
|---|---|---|
| النوع الليفي الوعائي | اعتلال الشبكية السكري التكاثري (PDR)، انسداد الوريد الشبكي، اعتلال الشبكية الخداجي (ROP) | غشاء فوق الشبكية ناتج عن أوعية دموية جديدة وخلايا ليفية |
| نوع الجر الزجاجي البسيط | متلازمة الجر الزجاجي البقعي، إصابة العين النافذة | جر نقي بدون أوعية دموية جديدة |
الخصائص الشكلية
انفصال الشبكية الجري غير متحرك، ويكون شكله مقعرًا (concave shape). يحدث انفصال على شكل خيمة عند قاعدة الأوعية الدموية الجديدة (epicenter) أو على طول الأوعية الدموية الشبكية، وإذا كان الالتصاق واسعًا يصبح على شكل طاولة (شكل جبل فوجي). إذا كان الانفصال مقببًا ومتحركًا، يُشتبه في وجود انفصال شبكي روماتوجيني مصاحب (combined tractional-rhegmatogenous retinal detachment).
انفصال الشبكية النضحي هو انفصال شبكي غير انشقاقي يحدث نتيجة تراكم السوائل تحت الشبكية بسبب خلل في الأوعية الدموية للشبكية أو الظهارة الصبغية للشبكية أو المشيمية. يُعد انهيار الحاجز الدموي الشبكي (BRB) هو المسار النهائي المشترك، وتتنوع أسبابه.
الخصائص السريرية النموذجية
الأمراض المسببة الرئيسية
| تصنيف المسبب | الأمراض الممثلة |
|---|---|
| التهابي/مناعي | مرض فوغت-كوياناغي-هارادا (VKH) • التهاب الصلبة الخلفي • التهاب العين الودي • التهاب العنبية |
| وعائي | التهاب المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC)، مرض كوتس، الضمور البقعي الرطب المرتبط بالعمر (AMD النضحي)، الوذمة البقعية السكرية |
| ورمي | الورم الميلانيني الخبيث المشيمي، ورم المشيمي النقيلي، الورم الأرومي الشبكي |
| دوائي المنشأ | مثبطات MEK (مثل بينيميتينيب) 4) ومثبطات نقاط التفتيش المناعية (بما في ذلك متلازمة شبيهة بمرض فوجت-كوياناغي-هارادا الناتجة عن الأجسام المضادة لـ PD-1/PD-L1) 12) |
| أمراض جهازية | متلازمة ارتفاع ضغط الدم الحملي/مقدمات الارتعاج (قد تسبب انفصال الشبكية النضحي الثنائي)6)· ارتفاع ضغط الدم الخبيث |
| أخرى | انفصال المشيمية مجهول السبب· انصباب العنبية (uveal effusion) |
انفصال الشبكية الرضحي يحدث بسبب إصابة العين الحادة أو المخترقة. في الإصابات الحادة، تشير التقارير إلى أن انفصال الشبكية يحدث في 12% من الحالات فور الإصابة، و30% خلال شهر، و50% خلال 8 أشهر، و80% خلال 24 شهرًا، مما يستلزم متابعة طويلة الأمد. هناك نوع خاص هو تمزق الحافة المسننة (retinal dialysis) الناتج عن الرضح.
يختلف بشكل كبير حسب النوع. انفصال الشبكية الناتج عن تمزق أو جر لا يشفى تلقائيًا بشكل عام. إذا تُرك دون علاج، فإنه يتوسع تدريجيًا ويؤدي في النهاية إلى العمى. من ناحية أخرى، قد يتراجع انفصال الشبكية الإفرازي تلقائيًا مع علاج السبب الأساسي (مثل متلازمة فوجت-كوياناجي-هارادا أو الأدوية). ومع ذلك، إذا كان السبب ورميًا، فإن علاج الورم له الأولوية. إذا ظهرت أعراض مثل العوائم، ومضات الضوء، أو عيوب المجال البصري، فمن المهم مراجعة طبيب العيون فورًا دون انتظار الشفاء التلقائي.
الأعراض البادرية (خاصة انفصال الشبكية الناتج عن تمزق)
| الأعراض | الآلية | ملاحظات |
|---|---|---|
| العوائم (زيادة مفاجئة أو تفاقم) | نزيف زجاجي أو خلايا صبغية عائمة (علامة شيفر) | الزيادة المفاجئة في العوائم تشير إلى وجود تمزق |
| ومضات ضوئية | جر الشبكية بواسطة الجسم الزجاجي | تزداد في الظلام، عند إغلاق الجفن، أو مع حركة العين |
| عتمة على شكل ستارة | انخفاض الحساسية في المنطقة المقابلة للانفصال | قد يُخلط بينها وبين الجلوكوما أو تدلي الجفن |
| انخفاض الرؤية وتشوه الرؤية | انفصال أو وذمة البقعة الصفراء | مؤشر انفصال البقعة الصفراء |
ارتباط الأعراض بنوع المرض
انفصال الشبكية الناتج عن تمزق
انفصال الشبكية الجري
انفصال الشبكية النضحي
تغيرات ضغط العين
| عناصر التحقق | الهدف |
|---|---|
| نمط ظهور الأعراض ومسارها | التمييز بين الحاد (الانفصالي) والمزمن (الجرّي أو النضحي) |
| وجود أو تغير الأضواء الساطعة أو العوائم | تقدير توقيت انفصال الجسم الزجاجي الخلفي وتكون التمزق |
| وجود قصر النظر ودرجته | تقييم خطر انفصال الشبكية الناتج عن التمزق |
| تاريخ جراحة العين أو الإصابة | الخطر العلاجي المنشأ أو الرضحي |
| الأمراض الجهازية (السكري، ارتفاع ضغط الدم، أمراض المناعة الذاتية) | البحث عن أسباب انفصال الشبكية الجرّي أو الانصبابي |
| تاريخ انفصال الشبكية في العين الأخرى أو لدى أفراد الأسرة | تحديد الأمراض الوراثية والمجموعات عالية الخطورة |
| تاريخ الحمل واستخدام الأدوية | البحث عن أسباب انفصال الشبكية النضحي |
الفحص باستخدام منظار العين غير المباشر (ثنائي العينين) مع ضغط الصلبة هو جوهر التشخيص.
يعد التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) فحصًا أساسيًا لتشخيص انفصال الشبكية، والتمييز بين الأنواع، والتخطيط قبل الجراحة، والمتابعة بعد الجراحة.
| الغرض من الفحص | المعلومات التي يتم الحصول عليها |
|---|---|
| تأكيد وجود ومدى انفصال البقعة الصفراء | التنبؤ بحدة البصر بعد العلاج وتحديد مؤشرات الجراحة |
| التفريق بين الأنواع المرضية | انفصال الشبكية الناتج عن تمزق مقابل الانفصال النضحي (خصائص السائل تحت الشبكية وشكله) |
| تقييم انفصال الشبكية الجري | موقع الغشاء التكاثري ونمط جر الشبكية |
| المراقبة بعد الجراحة | متابعة تطور إعادة تثبيت الشبكية وتعافي البقعة الصفراء |
الهياكل التي يجب ملاحظتها بواسطة OCT وأهميتها
عند قراءة التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) لتقييم انفصال الشبكية قبل وبعد الجراحة، يجب التركيز على الهياكل التالية. يعتمد تعافي النطاق الإهليلجي (EZ) بعد الجراحة على مدة ومدى الانفصال، ويعتبر تعافي طول EZ مؤشرًا لحدة البصر بعد الجراحة.3,15)
| البنية | معنى النتائج |
|---|---|
| النطاق الإهليلجي (EZ) | شريط عاكس عالي عند الحد الفاصل بين الجزء الداخلي/الخارجي للمستقبلات الضوئية. كلما طالت مدة الانفصال، أصبح أكثر غموضًا أو فقدانًا → مؤشر للتنبؤ بحدة البصر بعد الجراحة |
| الغشاء المحدد الخارجي (ELM) | شريط عاكس عالي في الطبقة الداخلية من EZ. محمي بشكل أفضل من EZ، ويتعافى ELM أولاً |
| المادة شديدة الانعكاس تحت الشبكية (SHRM) | خلايا PRE وبقايا التهابية تحت الشبكية المنفصلة. إذا بقيت بعد الجراحة، فإنها تعيق استعادة EZ |
| خصائص السائل تحت الشبكية (SRF) | في الانفصال الناتج عن تمزق، يكون منخفض الانعكاس ومتجانسًا؛ في الانفصال النضحي، قد يكون مقببًا أو مصحوبًا بنقاط عالية الانعكاس |
نقاط التمييز بين الأنواع باستخدام OCT
هذا الفحص ضروري عندما لا يمكن رؤية قاع العين (نزف زجاجي، إعتام عدسة العين، عتامة القرنية). يتم وضع المسبار على القرنية أو الصلبة، ويتم تصوير المقاطع الطولية والعرضية والمحورية بشكل منهجي.
التقنيات الأساسية للتصوير
| النتيجة | الأهمية |
|---|---|
| تأكيد انفصال الشبكية الكامل | الالتصاق بالجدار الخلفي عند القرص البصري → تقييم تخطيط كهربية الشبكية وملاءمة الجراحة |
| تقييم انفصال الشبكية الجري | موقع وكثافة ومدى الغشاء المتكاثر |
| تأكيد انفصال الشبكية المغلق القمعي (PVR D-3) | فهم سوء التشخيص |
| كشف انفصال المشيمية | مضاعفات انفصال الشبكية الرثوي وسبب انخفاض ضغط العين |
| استبعاد الأورام داخل العين | تمييز الأسباب الورمية لانفصال الشبكية النضحي |
تلتقط كاميرا قاع العين بالليزر فائق الاتساع (مثل OptosSS وClarijs) 80-200 درجة من محيط الشبكية (حتى قرب الخط المسنن) في لقطة واحدة.
مفيد في البحث عن سبب انفصال الشبكية النضحي.
فحص قاع العين (بمنظار العين المقلوب) يتفوق في تحديد موقع وشكل التمزق، بينما يمكن للتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) تقييم وجود ومدى انفصال البقعة الصفراء ونوع المرض بشكل كمي. في حال عدم وضوح رؤية قاع العين بسبب نزيف زجاجي، يصبح التصوير بالموجات فوق الصوتية (B-mode) ضروريًا. خاصة في حالات انفصال الشبكية الجري، من المهم رسم خريطة لمدى الغشاء المتكاثر باستخدام الموجات فوق الصوتية قبل الجراحة لتخطيط العملية.
| النوع | مبدأ العلاج | الاستعجال |
|---|---|---|
| انفصال الشبكية الناتج عن تمزق | إغلاق التمزق وإعادة الشبكية إلى مكانها جراحيًا | مرتفع (الجراحة قبل انفصال البقعة) |
| انفصال الشبكية الجري | إزالة الجر عن طريق جراحة الجسم الزجاجي | متوسط إلى مرتفع (طارئ في حالة التقدم أو التمزق المصاحب) |
| انفصال الشبكية النضحي | علاج المرض المسبب (بالتعاون مع أقسام الطب الباطني والأورام) | حسب المرض |
| انفصال الشبكية الرضحي | الجراحة حسب نوع الإصابة | الجروح المفتوحة حالة طارئة |
هناك ثلاثة طرق جراحية لعلاج انفصال الشبكية الناتج عن تمزق.
جراحة ربط الصلبة (SB)
يتم عمل انطباع على منطقة التمزق من خارج العين باستخدام التجميد والتثبيت (مادة السيليكون) لإعادة الشبكية إلى وضعها الطبيعي.
المؤشرات: المرضى الصغار، عدم انفصال الجسم الزجاجي، تمزقات بسيطة في المحيط المزايا: الحفاظ على العدسة، الحفاظ على شكل العين القريب من الطبيعي العيوب: غير مناسب للحالات المعقدة أو التغيرات التكاثرية
جراحة الجسم الزجاجي (PPV)
يتم استئصال الجسم الزجاجي، واستبداله بالغاز لإعادة الشبكية إلى وضعها الطبيعي، وإغلاق التمزق بالتخثير الضوئي.
المؤشرات: المرضى في منتصف العمر وكبار السن، وجود انفصال الجسم الزجاجي الخلفي، تمزقات معقدة، نزيف زجاجي، تكاثر زجاجي شبكي المزايا: التعامل مع الحالات المعقدة، العمل تحت الرؤية المباشرة العيوب: تسريع تطور إعتام عدسة العين، الحاجة إلى وضعية محددة بعد الجراحة
إعادة الشبكية بالغاز (PR)
يتم حقن غاز قابل للتمدد داخل العين لإغلاق الثقب وإعادة الشبكية إلى مكانها. يمكن إجراء الجراحة في العيادات الخارجية.
التطبيق: تمزق واحد محدود في النصف العلوي المزايا: لا حاجة للدخول إلى المستشفى، تدخل جراحي بسيط العيوب: الحالات المناسبة محدودة، نسبة النجاح أقل قليلاً من الطرق الجراحية الأخرى
إرشادات اختيار الجراحة
الرعاية بعد الجراحة وملاحظات حول الدكاك الغازي
بعد الدكاك الغازي داخل الجسم الزجاجي، يلزم تقييد وضعية الجسم (عادةً الاستلقاء على البطن أو إمالة الرأس) للحفاظ على ضغط الغاز على موقع التمزق لمدة تتراوح بين بضعة أيام إلى أسبوعين. بعد امتصاص الغاز، يمتلئ التجويف العيني بالسوائل مرة أخرى.
| نوع الغاز | مدة البقاء داخل العين | معامل التمدد | المدة التقريبية لتقييد الوضعية |
|---|---|---|---|
| هواء | 5-7 أيام | لا تمدد | 3-5 أيام |
| 20% SF₆ | 10-14 يومًا | حوالي مرتين | 5-10 أيام |
| 14% C₃F₈ | 6-8 أسابيع | حوالي 4 أضعاف | 10-14 يومًا |
موانع خلال فترة بقاء الغاز
فترة ارتفاع خطر انفصال الشبكية بعد الجراحة
غالبًا ما يُكتشف الانفصال المتكرر في وقت مبكر بعد الجراحة أو خلال بضعة أشهر، ويكون السبب الرئيسي هو التليف الزجاجي الشبكي (PVR) أو التمزقات الجديدة أو التي تم تفويتها. يُنصح المرضى بمراجعة الطبيب فور ظهور الأعراض (زيادة العوائم أو عودة العيوب الميدانية)، والاستمرار في المتابعة الدورية بعد الجراحة. 19, 22)
PVR هو أحد المضاعفات الخطيرة لانفصال الشبكية الناتج عن التمزق، وهو السبب الرئيسي الذي يمنع إعادة تثبيت الشبكية. نتيجة لزيادة عملية التئام الجروح في الشبكية المنفصلة، تتشكل أغشية تكاثرية مكونة من الخلايا الظهارية الصباغية الشبكية والخلايا الدبقية والخلايا الشبيهة بالأرومة الليفية والبلاعم على الشبكية وتحتها وداخل الجسم الزجاجي، ويؤدي انقباض هذه الأغشية إلى تثبيت الشبكية المنفصلة.
تصنيف جمعية الشبكية (التصنيف القديم، 1983)
| الدرجة | النتائج |
|---|---|
| A | عتامة زجاجية (كتل صبغية، حبيبات صبغية في الزجاجي، كتل صبغية على الشبكية) |
| B | تشكيل طيات سطح الشبكية، تعرج الأوعية الدموية الشبكية، ارتفاع حواف التمزق، انخفاض حركة الزجاجي |
| C-1 إلى C-3 | طيات شبكية كاملة السماكة (1-3 أرباع) |
| D-1 إلى D-3 | طيات ثابتة تمتد عبر أربعة أرباع (قمع واسع/قمع ضيق/قمع مغلق) |
في عام 1991، اقترح Machemer وآخرون تصنيفًا جديدًا. يأخذ التصنيف الجديد في الاعتبار PVR الأمامي والآفات تحت الشبكية، ويصف مدى الآفة باستخدام توقيت الساعة. 11) في انفصال الشبكية الناتج عن التمزق المصحوب بـ PVR، غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى جراحة زجاجية تجمع بين إزالة الغشاء التكاثري، واستخدام غاز طويل الأمد أو زيت السيليكون كسدادة، وقد تتطلب عمليات متعددة. 7, 19)
في السنوات الأخيرة، زاد عدد المرافق التي تختار PPV منذ البداية، مما أدى إلى زيادة حالات PVR الأمامي. يتطور PVR بعد جراحة الزجاجية بسرعة ويتطلب إعادة جراحة مبكرة.
علاج انفصال الشبكية الجري هو إزالة الجر عن طريق جراحة الزجاجية. يتم التعامل مع الغشاء التكاثري باستخدام تقشير الغشاء ومقص الزجاجية، مع إجراء تخثير ضوئي داخل العين واستئصال شامل للزجاجية المحيطية. في حالة وجود تمزق مصاحب، يتم إضافة استبدال السائل بالغاز وفقًا لانفصال الشبكية الناتج عن التمزق.
إعطاء مضاد VEGF قبل الجراحة يُستخدم أحيانًا في جراحة انفصال الشبكية الجرّي المرتبط باعتلال الشبكية السكري التكاثري بهدف تقليص الأوعية الدموية الجديدة وتقليل النزيف أثناء الجراحة. ومع ذلك، قد يؤدي انقباض الغشاء الليفي الوعائي إلى تفاقم الجرّ، لذا يجب تقييم توقيت الجراحة ومدى ملاءمتها بحذر. 5)
علاج انفصال الشبكية النضحي يعتمد أساسًا على علاج المرض المسبب، ونادرًا ما يتم إجراء إعادة وضع الشبكية جراحيًا بشكل مباشر. يتم تحديد الأسباب الالتهابية والأوعية الدموية والورمية وغيرها، واختيار العلاج الطبي أو العيني المناسب وفقًا لذلك. 21)
| السبب | العلاج الرئيسي |
|---|---|
| مرض VKH | العلاج الأساسي هو الستيرويدات الجهازية، وفي حالات الانتكاس أو الاستمرار، يتم النظر في الأدوية المثبطة للمناعة (فقرات فيل-كوياناغي-هارادا هي سبب التهابي شائع للانفصال الشبكي النضحي) 2, 21) |
| CSC | المراقبة، التخثير الضوئي بالليزر، العلاج الضوئي الديناميكي (PDT)، مضاد VEGF |
| ارتفاع ضغط الدم الخبيث، تسمم الحمل | خفض ضغط الدم، الإدارة التوليدية (الولادة) |
| مرض كوتس | التخثير الضوئي بالليزر، التجميد، مضاد VEGF، استئصال الزجاجية |
| ورم المشيمية | علاج الأورام حسب نوع الورم (إشعاع، استئصال، إلخ) |
| دوائي | إيقاف الدواء المسبب (مثبطات MEK تتراجع بعد أيام من الإيقاف) |
| انصباب العنبية | تخفيف ضغط الصلبة (تخفيف ضغط الوريد الدوامي) |
عند تمييز نوع انفصال الشبكية من نتائج قاع العين، يتم التقييم من المنظورات الثلاثة التالية.
① وجود وشكل التمزق أو الثقب
| نوع التمزق | الخاصية | النوع الفرعي المُشار إليه |
|---|---|---|
| تمزق على شكل صمام (حدوة حصان) | يظل الغطاء بسبب الجر الزجاجي؛ ترتفع حواف التمزق | انفصال الشبكية الناتج عن تمزق (بعد انفصال الجسم الزجاجي الخلفي)؛ تقدم سريع |
| ثقب ضموري | عيب كامل السماكة دائري داخل التنكس الشبكي؛ حواف مسطحة | انفصال الشبكية الناتج عن تمزق (عند الشباب)؛ تقدم بطيء |
| تمزق عملاق | ربع واحد (90°) أو أكثر؛ قد تنقلب الحواف | انفصال الشبكية الناتج عن تمزق (قصر نظر شديد)؛ صعب العلاج |
| انفصال عند الحافة المسننة (dialysis) | على طول الحافة المسننة؛ أكثر شيوعًا في الجانب السفلي الصدغي | انفصال الشبكية الرضحي؛ الذكور الشباب |
| لا يوجد تمزق | — | انفصال الشبكية الجري والانفصال النضحي |
② وجود وشكل الغشاء التكاثري
③ خصائص السائل تحت الشبكية وحركته
| الخاصية | النوع المرضي المُشار إليه |
|---|---|
| شفاف، متحرك (سائل متحرك) | انفصال الشبكية النضحي |
| شفاف، بدون حركة | انفصال الشبكية الناتج عن تمزق |
| معتم، أبيض مصفر | انفصال الشبكية النضحي الورمي أو الالتهابي؛ انفصال الشبكية القديم المزمن |
| يتحرك السائل مع تغيير وضعية الجسم | انفصال الشبكية النضحي (مثل متلازمة فوغت-كوياناغي-هارادا، الاعتلال المشيمي المصلي المركزي) |
انفصال الشبكية الناتج عن تمزق هو أكثر أنواع انفصال الشبكية شيوعًا، وهو أحد أمراض الطوارئ العينية الرئيسية. تشمل الأنواع الفرعية الرئيسية ما يلي:
نوع التمزق اللساني (على شكل حدوة حصان): يتمزق الشبكية نتيجة انفصال الجسم الزجاجي الخلفي. يمثل حوالي 30% من حالات انفصال الشبكية الناتج عن تمزق في العيون البلورية، ويسبب تقدمًا سريعًا وانفصالًا فقاعيًا مرتفعًا.
نوع الثقب الضموري: ثقب ناتج عن ضمور في التنكس الشبكي الشبيه بالشبكة. شائع لدى الشباب وقصيري النظر، ويظهر على شكل انفصال موضعي منخفض الارتفاع، ويتقدم ببطء.
نوع التمزق العملاق: تمزق بزاوية 90 درجة (ربع واحد) أو أكثر. يحدث غالبًا في العيون شديدة قصر النظر المصحوبة بتنكس شبكي شبيه بالشبكة. تنقلب حواف التمزق، ويتم إعادة وضعها باستخدام جراحة الجسم الزجاجي بسائل البيرفلوروكربون الأثقل من الماء.
نوع ثقب البقعة الصفراء: شائع لدى النساء شديدات قصر النظر، ويمثل حوالي 5% من حالات انفصال الشبكية الناتج عن تمزق في اليابان (أعلى من 0.5-2.0% في الغرب). الجراحة القياسية هي استئصال الجسم الزجاجي بما في ذلك إزالة الغشاء الداخلي المحدد.
التفاصيل ← مقال انفصال الشبكية الناتج عن التمزق
اعتلال الشبكية السكري التكاثري هو السبب الأكثر شيوعًا. يؤدي انقباض الغشاء الليفي الوعائي الذي يحتوي على أوعية دموية جديدة إلى تشكل انفصال شبكي على شكل خيمة. في البداية يكون موضعيًا في المحيط، ولكن عندما يمتد إلى البقعة، يسبب انخفاضًا سريعًا في حدة البصر.
التفاصيل ← مقال انفصال الشبكية الجري
تراكم السوائل تحت الشبكية غير المرتبط بتمزق أو جر. يتميز بتحرك السائل مع تغيير الوضعية (shifting fluid). في مرض VKH، يحدث انفصال ثنائي متعدد على شكل قبة في المرحلة الحادة، ويمكن أن يتراجع تلقائيًا مع العلاج المثبط للمناعة المناسب. في الأسباب الورمية، تكون الأولوية لفحص الورم وعلاجه.
التفاصيل ← مقال انفصال الشبكية النضحي
في الإصابات الحادة (كدمة العين)، قد يحدث انفصال الشبكية في غضون أسابيع إلى أشهر بعد الإصابة، لذا فإن المتابعة طويلة الأمد ضرورية.
انفصال الشبكية عند الحافة المسننة (Retinal Dialysis): تمزق كامل السمك على طول الحافة المسننة (ora serrata)، شائع بعد الصدمة لدى الشباب الذكور. يحدث غالبًا في الربع السفلي الصدغي، وغالبًا ما يكون بدون أعراض بسبب التقدم البطيء.
تمزق المشيمية وارتجاج الشبكية (عكارة برلين): وذمة ونزيف في القطب الخلفي مباشرة بعد الكدمة. قد يكون تلف الخلايا المستقبلة للضوء دائمًا.
مقالة ذات صلة → تمزقات الشبكية والثقوب والتنكس الشبكي
انفصال الشبكية عند الأطفال نادر مقارنة بالبالغين، ولكنه يتطلب اعتبارات خاصة بسبب اختلاف الأمراض الأساسية.
أنواع الأمراض الأساسية
| المرض | السمات | نوع الانفصال |
|---|---|---|
| اعتلال الشبكية الخداجي (ROP) المرحلة 4/5 | جر بسبب الغشاء التكاثري؛ قد يمتد إلى السطح الخلفي للعدسة | انفصال الشبكية الجري بشكل أساسي |
| اعتلال الشبكية الزجاجي النضحي العائلي (FEVR) | وراثي (FZD4, LRP5، إلخ)؛ منطقة لاوعائية محيطية → تمزق وجر | انفصال الشبكية الناتج عن تمزق + انفصال الشبكية الجري |
| متلازمة ستيكلر | طفرة جين الكولاجين من النوع الثاني؛ تنكس زجاجي وتنكس شبكي شبكي؛ تنكس حول الأوعية | انفصال الشبكية الناتج عن تمزق؛ تمزقات متعددة |
| مرض نورري | متنحي مرتبط بالكروموسوم X؛ يقتصر على الذكور؛ نزيف زجاجي، ضمور العين | انفصال الشبكية الجرّي |
| متلازمة بلوخ-سولزبرجر (المهق المصطبغ) | الإناث فقط (الذكور مميتة)؛ مناطق لاوعائية ← أوعية دموية جديدة ← جرّ | انفصال الشبكية الجرّي |
| انفصال الشبكية الخلقي | متنحي مرتبط بـX؛ انفصال بقعة الشبكية وانفصال محيطي؛ يتطور إلى انفصال الشبكية في 1-2% | انفصال الشبكية الناتج عن تمزق - نوع الانفصال |
خصوصية العلاج
اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (PVR): هو أخطر مضاعفات ما بعد الجراحة لانفصال الشبكية الأولي. يتشكل ثنيات ثابتة، وتتصلب الشبكية وتثبت. يحدث في 5-10% من الحالات بعد الجراحة، وغالبًا ما يتطلب إعادة الجراحة.
انشقاق الشبكية (Retinoschisis): تنفصل الشبكية في الطبقة النووية الداخلية أو الخارجية. على عكس انفصال الشبكية، لا يوجد انفصال عن الظهارة الصبغية للشبكية (RPE). يتم التشخيص التفريقي باستخدام التصوير المقطعي البصري (OCT) وتصوير الأوعية بالفلوريسين وتخطيط كهربية الشبكية (ERG).
التفاصيل ← مقال عن انشقاق الشبكية
الارتباط بالجلوكوما: في انفصال الشبكية الناتج عن تمزق، تظهر متلازمة شوارتز (جلوكوما زاوية مفتوحة ثانوية بسبب انسداد الأجزاء الخارجية)، وفي انفصال الشبكية المصحوب بانفصال المشيمية، يظهر انخفاض ضغط العين. في انفصال الشبكية النضحي، قد يحدث جلوكوما ثانوي ناتج عن المرض المسبب.
التشخيص التشريحي: مع الجراحة المناسبة، يتم تحقيق إعادة الوضع التشريحي للشبكية في أكثر من 95% من الحالات. تبلغ نسبة نجاح الجراحة الأولى حوالي 90% أو أكثر، وتصل نسبة إعادة الوضع النهائية بما في ذلك العمليات المتعددة إلى حوالي 98%.
التشخيص الوظيفي (حدة البصر)
| وجود انفصال البقعة الصفراء | تشخيص حدة البصر |
|---|---|
| انفصال غير البقعة (macula-on) | يمكن توقع الحفاظ على حدة البصر القريبة من حدة البصر قبل الجراحة |
| انفصال البقعة (macula-off) | حوالي نصف المرضى تكون حدة البصر بعد الجراحة 0.5 أو أقل، وغالبًا ما تبقى عيوب المجال البصري والتشوه البصري |
معدل المضاعفات بعد الجراحة
| المضاعفات | معدل الحدوث والتوقيت | الإجراء |
|---|---|---|
| PVR (اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري) | 5-10% بعد الجراحة؛ يكتمل في 2-8 أسابيع19) | إعادة جراحة الزجاجية أو زيت السيليكون |
| الغشاء فوق الشبكي (ERM) | قد يحدث بعد استئصال الزجاجية (تتراوح النسبة حسب التقارير من حوالي 10% إلى أكثر من 10%)16) | إذا تفاقمت حدة البصر أو تشوه الرؤية، يتم إجراء جراحة انفصال الشبكية |
| الوذمة البقعية الكيسية (CME) | في نوع انفصال البقعة: 10-20%؛ بعد الجراحة بعدة أشهر | مضادات VEGF، قطرات الستيرويد، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية |
| تطور إعتام عدسة العين | تطور إعتام عدسة العين النووي بعد 2-3 سنوات من استئصال الزجاجية | جراحة إعتام عدسة العين (غالبًا بعد 1-2 سنة من استئصال الزجاجية) |
| انفصال الشبكية المتكرر (انفصال الشبكية الناتج عن تمزق) | 5-10% بعد الجراحة الأولى؛ معظمها خلال 6 أشهر بعد الجراحة | إعادة الجراحة (إضافة حزام أو استئصال زجاجية متكرر) |
الانتكاس والإدارة طويلة الأمد
السيطرة على المرض المسبب ترتبط مباشرة بالتشخيص البصري. في انفصال الشبكية الجري السكري، تعتبر إدارة سكر الدم والتخثير الضوئي الشامل للشبكية أساسيين. معدل نجاح الجراحة أقل من انفصال الشبكية الروماتويدي، مع خطر أعلى للتحول إلى PVR وإعادة الجراحة.
يمكن توقع التحسن بعلاج المرض المسبب، لكن إذا حدث ضمور في RPE أو تلف عضوي في المستقبلات الضوئية، يكون التعافي البصري غير كامل. في VKH، العلاج المبكر للنوبة الأولى يعطي تشخيصًا جيدًا، لكن في حالات الانتكاس قد تحدث تغيرات مزمنة مثل ظاهرة الغروب وعقيدات دالين-فوكس. في انفصال الشبكية النضحي الورمي، يحدد السيطرة على الورم التشخيص.
يختلف ذلك حسب نوع الجراحة ووجود المضاعفات. في عملية ربط الصلبة، تكون مدة الإقامة في المستشفى حوالي 1-2 أسبوع، ولا حاجة لتقييد الوضعية. في جراحة الجسم الزجاجي، بسبب وجود دكاك غازي بعد الجراحة، يجب الحفاظ على تقييد الوضعية (الاستلقاء على البطن أو الجانب) لعدة أيام إلى أسبوعين. أثناء بقاء الغاز، يُمنع السفر بالطائرة أو تسلق الجبال بسبب انخفاض الضغط الجوي. قد يستغرق التعافي البصري عدة أشهر بعد إعادة تثبيت الشبكية، خاصة في حالات انفصال البقعة، حيث يحتاج إلى متابعة لمدة 6 أشهر إلى سنة.
قصر النظر الشديد (أكثر من -6 ديوبتر أو طول محوري للعين 26 مم أو أكثر) هو عامل خطر رئيسي لانفصال الشبكية، ويوصى بإجراء فحص قاع العين بعد توسيع الحدقة مرة واحدة على الأقل سنويًا. خاصة بعد ظهور عوائم جديدة أو وميض ضوئي، يجب إجراء فحص دقيق خلال 1-2 أسبوع. إذا تم اكتشاف تنكس شبكي شبيه بالشبكة، فيجب النظر في التخثير الضوئي الوقائي بالليزر حسب المخاطر. بعد جراحة الساد أو وجود تاريخ سابق لانفصال الشبكية في العين الأخرى، تكون الزيارات أكثر تكرارًا ضرورية، وعند ظهور الأعراض، يُفضل زيارة الطبيب في نفس اليوم.
لا يتطابق إعادة تثبيت الشبكية (النجاح التشريحي) مع استعادة الوظيفة البصرية (النجاح الوظيفي) دائمًا. خاصة في الحالات التي انفصلت فيها البقعة، قد يستغرق تعافي النطاق الإهليلجي (EZ) الذي يتم تأكيده بواسطة OCT عدة أشهر إلى أكثر من عام، وقد لا يتعافى تمامًا. كلما طالت مدة الانفصال، زاد اتساع عيب EZ، ويميل حدة البصر بعد الجراحة إلى البقاء منخفضة. كما أن حدوث الغشاء فوق البقعي أو الوذمة البقعية الكيسية بعد الجراحة قد يعيق استعادة البصر، لذا فإن الفحص الدوري بـ OCT بعد الجراحة مهم.
PVR هي حالة تحدث بعد جراحة انفصال الشبكية حيث يصبح رد فعل التئام الجروح داخل العين مفرطًا، مما يؤدي إلى تكاثر الخلايا الظهارية الصبغية للشبكية والخلايا الدبقية والخلايا الليفية لتشكيل غشاء على سطح الشبكية أو تحتها. عندما ينقبض الغشاء، تتشكل طيات ثابتة (star fold)، مما يقلل بشكل كبير من حركة الشبكية ويؤدي إلى انفصال متكرر. تحدث في 5-10% من الحالات بعد الجراحة، وفي المراحل المبكرة المتصلبة من الدرجة A إلى B، قد يكون رأب الصلبة فعالاً، ولكن في الحالات الشديدة (الدرجة C إلى D)، يلزم إزالة الغشاء المتكاثر عن طريق إعادة جراحة الزجاجية والسدادة طويلة الأمد، وغالبًا ما تتطلب عمليات جراحية متعددة.
انفصال الشبكية لدى الأطفال أقل شيوعًا منه لدى البالغين، لكن من المهم أن تختلف الأمراض الكامنة. تشمل الأمراض الوراثية مثل اعتلال الشبكية الخداجي (ROP)، وانفصال الشبكية الزجاجي العائلي النضحي (FEVR)، ومتلازمة ستيكلر، ومرض نوري، والتي تتطلب إدارة مختلفة عن الانفصال البسيط الناتج عن تمزق. تتميز عين الطفل بمرونة عالية في الصلبة، وغالبًا ما تكون عملية ربط الصلبة أكثر فعالية منها لدى البالغين. في ROP، يكون الانفصال الجرّي هو السائد، وتكون الجراحة في المرحلة 4A هي الأنسب. يجب إزالة الشريط السيليكوني المستخدم في الربط خلال 6 أشهر لأنه قد يسبب تضيقًا مع نمو العين.
