Eine Netzhautablösung (retinal detachment; RD) ist definiert als die Trennung des inneren Teils der neurosensorischen Netzhaut (Sinnesnetzhaut) von der Schicht der Photorezeptorzellen des retinalen Pigmentepithels (RPE), mit Ansammlung von subretinaler Flüssigkeit zwischen beiden. Entwicklungsgeschichtlich differenziert sich die neurosensorische Netzhaut aus der inneren Schicht des Neuroektoderms, während sich das RPE aus der äußeren Schicht differenziert, sodass ihre Verbindung von Natur aus schwach ist und aus verschiedenen Gründen leicht zu einer Ablösung neigt.10,20)
Wenn eine Netzhautablösung auftritt, werden die Photorezeptoren von der Sauerstoff- und Nährstoffversorgung durch das RPE und die Aderhaut getrennt. Bereits früh im Verlauf beginnen Degeneration und Verlust der äußeren Segmente der Photorezeptoren, und bei längerem Bestehen schreitet dies zu einer irreversiblen Schädigung der Photorezeptoren fort. Diese Zeitabhängigkeit begründet die „Dringlichkeit“ einer Netzhautablösung. Insbesondere wenn die Makula (Fovea) abgelöst ist, sinkt die zentrale Sehschärfe schnell und stark, und die Seherholung nach einer Operation ist oft unvollständig.
Je nach Auslösemechanismus werden im Allgemeinen die folgenden drei Typen unterschieden (manche betrachten traumatische als eigenständigen vierten Typ).
Xiong J, et al. A review of rhegmatogenous retinal detachment: past, present and future. Wien Med Wochenschr. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12031774. License: CC BY.
Es zeigt sich eine ausgedehnte abgehobene Netzhaut mit Sternfalten und Traktionsfalten um den hinteren Pol, die auf eine proliferative Vitreoretinopathie hindeuten. Dies entspricht einem fortgeschrittenen Fall einer rhegmatogenen Netzhautablösung, wie sie im Abschnitt „2-1. Rhegmatogene Netzhautablösung“ behandelt wird.
Definition und Epidemiologie
Der Name der rhegmatogenen Netzhautablösung (RRD) leitet sich vom griechischen Wort „rhegma“ ab, was „Riss“ bedeutet. Die jährliche Inzidenz liegt trotz regionaler Unterschiede bei etwa 10–15 pro 100.000 Einwohner. Eine Vorgeschichte von Netzhautablösung am anderen Auge oder eine Familienanamnese sind Risikofaktoren. 7)
Das Erkrankungsalter zeigt eine bimodale Verteilung:
Gipfel bei jungen Erwachsenen (20er Jahre) : Flache Ablösung durch atrophes Loch in einer Gitterdegeneration
Gipfel bei mittlerem Alter (50er Jahre) : Hohe Ablösung durch einen Klappenriss in Verbindung mit einer hinteren Glaskörperabhebung (PVD)
Alter, Geschlecht und ethnische Unterschiede
Die PVD tritt mit zunehmendem Alter auf und tritt nach Myopie oder Kataraktoperation früher auf. Das Risiko einer rhegmatogenen Netzhautablösung steigt mit höherem Alter, männlichem Geschlecht, Myopie, Kataraktoperation, Trauma, früherer rhegmatogener Netzhautablösung am anderen Auge und Gitterdegeneration. Die Inzidenz variiert je nach Region und ethnischer Zugehörigkeit. 7)
Mit zunehmender Achsenlänge schreitet die Degeneration der Netzhaut und des Glaskörpers fort, wodurch das Risiko einer rhegmatogenen Netzhautablösung schrittweise steigt. Im Vergleich zu emmetropen Augen mit einer Achsenlänge unter 24 mm haben Augen mit 26 mm oder mehr (entsprechend starker Myopie) eine 2- bis 3-mal höhere Inzidenz von Gitterdegeneration und atrophischen Löchern in der peripheren Netzhaut. Bei Augen mit starker Myopie (über -6 Dioptrien) beträgt der Anteil der rhegmatogenen Netzhautablösung vom Makulaforamen-Typ in Japan etwa 5 % aller rhegmatogenen Netzhautablösungen, verglichen mit 0,5–2,0 % in Europa und den USA.
Notwendige Bedingungen für das Auftreten
Für das Auftreten einer rhegmatogenen Netzhautablösung sind die folgenden zwei Bedingungen absolut erforderlich:
Ein „Loch“ in der Netzhaut (Riss oder Foramen)
Verflüssigung des Glaskörpers (Weg, über den flüssiger Glaskörper unter die Netzhaut fließt)
Kurzsichtigkeit (Myopie) ist ein wichtiger Risikofaktor für die rhegmatogene Netzhautablösung; es wurde berichtet, dass bei einer Myopie von mehr als -3 Dioptrien das Risiko um etwa das 10-fache ansteigt. Bei hochmyopen Augen kommt es frühzeitig zu einer hinteren Glaskörperabhebung (PVD), und die Glaskörperverflüssigung sowie der Netzhautzug schreiten schneller voran. Die Gitterdegeneration (Lattice-Degeneration) ist ebenfalls eine typische periphere Netzhautdegeneration, die an der Entstehung der rhegmatogenen Netzhautablösung beteiligt ist. 7, 9)
Hauptrisikofaktoren
Intrinsische Risiken des Auges
Kurzsichtigkeit (insbesondere hohe Myopie) : Gitterdegeneration, frühe PVD
Gitterdegeneration : bei 6–10 % der Bevölkerung vorhanden. Beteiligt an 20–40 % der rhegmatogenen Netzhautablösungen.
Atopische Dermatitis (Ziliarkörperriss durch Augenschlagen)
Iatrogene und externe Risiken
Nach Kataraktoperation : Große Studien zeigen, dass etwa 1/500 Patienten innerhalb eines Jahres nach der Operation eine rhegmatogene Netzhautablösung oder einen Netzhautriss entwickeln können, wobei junges Alter, männliches Geschlecht, Myopie und intraoperative vordere Vitrektomie Risikofaktoren sind1, 17)
Nd:YAG-Laser-Hinterkapsulotomie : erhöht das Risiko einer rhegmatogenen Netzhautablösung um etwa das Vierfache
Die traktive Netzhautablösung entsteht, wenn bei unvollständiger hinterer Glaskörperabhebung eine starke Zugkraft des Glaskörpers auf die Netzhaut einwirkt. Sie wird grob in zwei Typen unterteilt: die fibrovaskuläre Membran mit Neovaskularisation aus intraokularen proliferativen Zellen und die vitreoretinale Traktion.
Makuläres Glaskörpertraktionssyndrom und perforierendes Augentrauma
Reine Traktion ohne Neovaskularisation
Morphologische Merkmale
Die traktive Netzhautablösung ist unbeweglich und zeigt eine umgekehrte Bogenform (konkave Form). An der Basis der Neovaskularisation (Epizentrum) oder entlang der Netzhautgefäße kommt es zu einer zeltartigen Ablösung; bei ausgedehnten Verwachsungen entsteht eine „Tischplattenform“ (Fuji-Berg-Form). Ist die Ablösung kuppelförmig und beweglich, ist eine kombinierte traktiv-rhegmatogene Netzhautablösung zu vermuten.
Miyamoto T, et al. A case of tractional retinal detachment associated with congenital retinal vascular hypoplasia in the superotemporal quadrant treated by vitreous surgery. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7542339. License: CC BY.
Bei der initialen OCT-Untersuchung zeigt das rechte Auge (a) keine Auffälligkeiten, während das linke Auge (b) eine bis zur Makula reichende traktive Netzhautablösung aufweist. Dies entspricht einem Fall von Makulabeteiligung bei traktiver Netzhautablösung, der im Abschnitt „2-2. Traktive Netzhautablösung“ behandelt wird.
Die exsudative Netzhautablösung ist eine nicht-rhegmatogene Netzhautablösung, die durch Ansammlung von Flüssigkeit unter der Netzhaut aufgrund einer Funktionsstörung der Netzhautgefäße, des RPE oder der Aderhaut entsteht. Der Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke (BRB) ist der letzte gemeinsame Pathomechanismus, und die Ursachen sind vielfältig.
Typische klinische Merkmale
Die Netzhautablösungsfläche wölbt sich kuppelförmig vor und ist glatt.
Flüssigkeit verschiebt sich bei Lageänderung (shifting fluid) : ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zur rhegmatogenen Netzhautablösung
Kann spontan zurückgehen (da die Flüssigkeit durch Lagewechsel abfließt)
Maggio E, et al. Multimodal imaging findings in a case of severe Central Serous Chorioretinopathy in an uncomplicated pregnancy. BMC Ophthalmol. 2015. Figure 1. PMCID: PMC4688919. License: CC BY.
In der Makula zeigt sich eine ausgedehnte seröse Vorwölbung der neurosensorischen Netzhaut mit hyperreflektivem subretinalem Material, was auf eine akute exsudative Netzhautablösung hinweist. Dies entspricht dem OCT-Bild der exsudativen Netzhautablösung, das im Abschnitt „2-3. Exsudative Netzhautablösung“ behandelt wird.
Die traumatische Netzhautablösung wird durch stumpfe oder perforierende Augenverletzungen verursacht. Bei stumpfem Trauma tritt die Netzhautablösung Berichten zufolge bei 12 % sofort nach der Verletzung, bei 30 % innerhalb eines Monats, bei 50 % innerhalb von 8 Monaten und bei 80 % innerhalb von 24 Monaten auf, was eine langfristige Nachbeobachtung erfordert. Eine Sonderform ist die traumatisch bedingte Netzhautdialyse (retinal dialysis).
QHeilt eine Netzhautablösung von selbst?
A
Dies variiert stark je nach Typ. Rhegmatogene und traktionsbedingte Netzhautablösungen heilen in der Regel nicht von selbst. Unbehandelt schreiten sie fort und führen zur Erblindung. Im Gegensatz dazu kann eine exsudative Netzhautablösung durch Behandlung der Grunderkrankung (z. B. VKH oder medikamentös bedingt) spontan zurückgehen. Bei tumorösen Ursachen hat jedoch die Tumorbehandlung Vorrang. Bei Auftreten von Mouches volantes, Photopsien oder Gesichtsfeldausfällen ist es wichtig, ohne auf eine Selbstheilung zu warten, umgehend einen Augenarzt aufzusuchen.
Die OCT ist eine unverzichtbare Untersuchung für die definitive Diagnose einer Netzhautablösung, die Differenzierung der Typen, die präoperative Planung und die postoperative Nachsorge.
Zweck der Untersuchung
Erhaltene Informationen
Bestätigung des Vorhandenseins und Ausmaßes einer Makulaablösung
Vorhersage der Sehprognose und Entscheidung über Operationsindikation
Differenzialdiagnose des Krankheitstyps
Rhegmatogen vs. exsudativ (Art und Form des SRF)
Beurteilung der traktiven Netzhautablösung
Lage der proliferativen Membran und Netzhauttraktionsmuster
Postoperative Überwachung
Verlaufskontrolle der Netzhautanlage und Makulaerholung
Im OCT zu beobachtende Strukturen und ihre Bedeutung
Bei der prä- und postoperativen Beurteilung einer Netzhautablösung mittels OCT sind folgende Strukturen zu beachten. Die postoperative Erholung des Ellipsoidbands (EZ) hängt von der Dauer und Ausdehnung der Ablösung ab, und die Erholung der EZ-Länge ist ein Indikator für die postoperative Sehschärfe. 3,15)
Struktur
Bedeutung der Befunde
Ellipsoidzone (ellipsoid zone; EZ)
Hyperreflektives Band an der Grenze zwischen Innen- und Außensegment der Photorezeptoren. Je länger die Ablösungsdauer, desto unschärfer/defekter → Indikator für die postoperative Sehprognose
Diese Untersuchung ist unerlässlich, wenn der Augenhintergrund nicht einsehbar ist (Glaskörperblutung, Katarakt, Hornhauttrübung). Der Schallkopf wird auf die Hornhaut oder Sklera aufgesetzt, und es werden systematisch Längs-, Quer- und Axialschnitte aufgenommen.
Grundlegende Darstellungstechnik
Schallkopf mit ≥10 MHz (ophthalmologische Hochfrequenz) aufsetzen und die Dynamik der Augenwand beobachten.
Wenn der Patient Augenbewegungen ausführt: Die Netzhaut bewegt sich als hochreflexive, starre Membran (Bestätigung der Anheftung an der hinteren Wand), der Glaskörper schwingt weich (Aftermovement positiv), und proliferative Membranen zeigen eine mittlere Bewegung.
Durch Bestätigung der Anheftung an der hinteren Wand an der Papille wird eine vollständige Netzhautablösung (V-förmig oder T-förmig) identifiziert.
Befund
Bedeutung
Bestätigung der vollständigen Netzhautablösung
Anheftung an der hinteren Wand an der Papille → Beurteilung von ERG und Operationsindikation
Beurteilung der traktiven Netzhautablösung
Lage, Dichte und Ausdehnung der proliferativen Membran
Bestätigung der trichterförmigen geschlossenen Netzhautablösung (PVR D-3)
Erfassung der schlechten Prognose
Nachweis einer Aderhautablösung
Komplikation einer rhegmatogenen Netzhautablösung und Ursache einer Hypotonie
Ausschluss eines intraokularen Tumors
Differenzialdiagnose tumoröser Ursachen einer exsudativen Netzhautablösung
Einsatz der Ultraweitwinkel-Fundusfotografie (UWF)
Ultraweitwinkel-Laser-Funduskameras (OptosSS, Clarijs usw.) erfassen mit einer Aufnahme 80–200° der peripheren Netzhaut (bis zur Ora serrata).
Erkennung von peripheren Foramina und Gitterdegeneration, die bei der konventionellen Fundusfotografie (45°) oft übersehen werden
Nützlich für die objektive Dokumentation von Lage und Ausdehnung von Foramina vor der Operation (Verbesserung der Operationsplanung)
Ermöglicht die Überwachung des Auftretens neuer peripheren Risse oder Ablösungen während der postoperativen Nachsorge
Allerdings ist die Bestätigung kleiner Risse (<0,5 DD) zwingend mit einer Kompressionsfundusuntersuchung zu kombinieren, und das Fehlen eines sichtbaren Risses im UWF-Bild ist kein Ausschlusskriterium
Verwendet für präoperative Aufzeichnungen, Nachsorge und Dokumentation der Rissstelle
Die Ultraweitwinkel-Laser-Funduskamera (Optos usw.) verbessert die Erkennungsrate von peripheren Netzhautrissen.
Kleine Risse können jedoch mit der Funduskamera nicht entdeckt werden, daher ist die Kombination mit der Druckfundusuntersuchung zwingend erforderlich.
QWarum sind zusätzlich zur Netzhautuntersuchung OCT und Ultraschall erforderlich?
A
Die Fundusuntersuchung (indirekte Ophthalmoskopie) eignet sich hervorragend zur Beurteilung der Lage und Form eines Netzhautrisses, während die OCT eine quantitative Bewertung des Vorhandenseins, des Ausmaßes und des Typs einer Makulaablösung ermöglicht. Wenn der Fundus aufgrund einer Glaskörperblutung nicht einsehbar ist, ist der B-Mode-Ultraschall unverzichtbar. Insbesondere bei einer traktiven Netzhautablösung ist es für die Operationsplanung wichtig, das Ausmaß der proliferativen Membranen präoperativ mittels Ultraschall zu kartieren.
Es gibt drei chirurgische Ansätze zur Behandlung der rhegmatogenen Netzhautablösung.
Sklerale Buckelchirurgie (SB)
Von außen wird durch Kryokoagulation und eine Plombe (Silikonmaterial) eine Eindellung im Bereich des Risses erzeugt, um die Netzhaut wieder anzulegen.
Indikationen: junge Patienten, nicht abgehobener Glaskörper, einfacher peripherer Riss
Vorteile: Linsenerhalt, Erhalt der natürlichen Augenform
Nachteile: ungeeignet für komplexe Fälle oder proliferative Veränderungen
Vitrektomie (PPV)
Entfernung des Glaskörpers, Flüssig-Gas-Austausch zur Wiederanlage der Netzhaut, Photokoagulation zum Verschluss des Risses.
Injektion eines expandierenden Gases in das Auge, um den Riss zu verschließen und die Netzhaut wieder anzulegen. Kann als ambulante Operation durchgeführt werden.
Indikationen: Ein einzelner Riss, der auf die obere Hälfte beschränkt ist
Vorteile: Kein Krankenhausaufenthalt, geringe Invasivität
Nachteile: Begrenzte Indikationsfälle, Erfolgsrate etwas niedriger als bei anderen Verfahren
Leitlinien zur Verfahrenswahl
Junge Patienten, Glaskörper nicht abgehoben, einfacher Riss → Skleraeindellung ist die erste Wahl
Mittelalte oder ältere Patienten, mit PVD, tiefem Riss, multiplen Rissen, begleitender PVR → Vitrektomie ist indiziert
Die anatomische Erfolgsrate der ersten Operation wird in vielen Berichten mit über 80-90% angegeben, aber die Überlegenheit zwischen den Verfahren hängt von der Fallhintergrund (Rissstelle, PVR, Vorhandensein einer Intraokularlinse usw.) ab10, 14)
Viele Fälle können durch mehrere Operationen endgültig wieder angelegt werden, aber die Dauer der Makulaablösung und das Vorhandensein von PVR beeinflussen die Sehfunktionsprognose erheblich7, 18)
Postoperative Betreuung und Hinweise zur Gastamponade
Nach einer intravitrealen Gastamponade ist für einige Tage bis 2 Wochen eine Positionsbeschränkung (meist Bauchlage oder Kopfneigung) erforderlich, um das Gas an der Netzhautlücke zu halten. Nach der Gasabsorption füllt sich das Auge wieder mit Flüssigkeit.
Gasart
Intraokulare Verweildauer
Expansionsfaktor
Richtwert für Dauer der Positionsbeschränkung
Luft
5–7 Tage
Keine Expansion
3–5 Tage
20% SF₆
10–14 Tage
Etwa 2-fach
5–10 Tage
14% C₃F₈
6–8 Wochen
etwa 4-fach
10–14 Tage
Kontraindikationen während der Dauer des Gasverbleibs
Flugreisen / Höhenbergsteigen : Durch den Abfall des Außendrucks dehnt sich das Gas aus, der Augeninnendruck steigt rapide an und es kommt zu Durchblutungsstörungen des Auges (Erblindungsrisiko). Flugreisen sind bis zum Verschwinden des Gases verboten; eine augenärztliche Kontrolle vor dem Flug ist zwingend erforderlich.
MRT-Untersuchung: Früher verwendete Gase waren ferromagnetisch, aber die heute verwendeten intraokularen Gase (SF₆, C₃F₈) sind nicht magnetisch, sodass die direkte Gefahr gering ist. Allerdings ist die Magnetfeldumgebung während der Positionsbeschränkung bedenklich, daher konsultieren Sie während der postoperativen Betreuung Ihren behandelnden Arzt.
Anästhesie mit Lachgas (Distickstoffmonoxid) : Lachgas löst sich im intraokularen Gas, was zu einer schnellen Ausdehnung des Gases und einem Anstieg des Augeninnendrucks führt. Bei einer Vollnarkose während des Vorhandenseins von Restgas muss der Anästhesist unbedingt darauf hingewiesen werden, kein Lachgas zu verwenden.
Zeitraum mit hohem Risiko einer erneuten Netzhautablösung nach der Operation
Eine erneute Netzhautablösung wird oft früh postoperativ oder innerhalb weniger Monate entdeckt, hauptsächlich verursacht durch PVR oder neue/übersehene Foramina. Der Patient sollte angewiesen werden, bei Symptomen (Zunahme von Mouches volantes, Wiederauftreten von Gesichtsfeldausfällen) sofort einen Arzt aufzusuchen, und die regelmäßigen postoperativen Kontrollen sollten fortgesetzt werden. 19, 22)
Management der proliferativen Vitreoretinopathie (PVR)
Die PVR ist eine schwerwiegende Komplikation der rhegmatogenen Netzhautablösung und die häufigste Ursache, die eine Wiederanlage der Netzhaut verhindert. Als Folge eines übermäßigen Wundheilungsprozesses der abgelösten Netzhaut bilden sich proliferative Membranen aus RPE-Zellen, Gliazellen, fibroblastenähnlichen Zellen und Makrophagen auf, unter und im Glaskörper, und die abgelöste Netzhaut wird durch Membrankontraktion fixiert.
Tritt bei 5–10 % der postoperativen Fälle auf 19)
Auftretenszeitpunkt: beginnt 2–3 Wochen nach der Operation und ist nach 6–8 Wochen abgeschlossen
Retina Society-Klassifikation von 1983 (alte Klassifikation) : Grad A–D
Glaskörpertrübung (Pigmentklumpen, Pigmentgranula im Glaskörper, Pigmentklumpen auf der Netzhaut)
B
Faltenbildung auf der Netzhautoberfläche, Schlängelung der Netzhautgefäße, Aufstellen der Rissränder, verminderte Beweglichkeit des Glaskörpers
C-1 bis C-3
Vollschichtige Netzhautfalten (1 bis 3 Quadranten)
D-1 bis D-3
Fixierte Falten in 4 Quadranten (breiter/schmaler/geschlossener Trichter)
1991 wurde von Machemer et al. eine neue Klassifikation vorgeschlagen. Die neue Klassifikation berücksichtigt die anteriore PVR und subretinale Läsionen und beschreibt das Ausmaß der Läsionen in Uhrzeitangaben. 11) Bei rhegmatogener Netzhautablösung mit PVR ist häufig eine Vitrektomie in Kombination mit Membranpeeling, langzeitiger Gastamponade oder Silikonöltamponade erforderlich, und mehrere Eingriffe können nötig sein. 7, 19)
In den letzten Jahren hat die Zahl der Fälle von anteriorer PVR zugenommen, da immer mehr Einrichtungen bereits beim ersten Eingriff eine PPV durchführen. Eine nach Vitrektomie auftretende PVR schreitet schnell voran und erfordert eine frühe Reoperation.
Die Behandlung der traktiven Netzhautablösung basiert auf der Beseitigung des Traktionszugs durch Vitrektomie. Die Behandlung proliferativer Membranen erfolgt mittels Membranpeeling und Vitrektomieschere, mit gründlicher intraokularer Photokoagulation und peripherer Vitrektomie. Bei begleitenden Foramina wird ein Flüssig-Gas-Austausch gemäß der rhegmatogenen Ablösung durchgeführt.
Präoperative Anti-VEGF-Gabe kann bei der Operation einer traktiven Netzhautablösung im Rahmen einer proliferativen diabetischen Retinopathie eingesetzt werden, um Neovaskularisationen zurückzubilden und intraoperative Blutungen zu reduzieren. Allerdings kann die Kontraktion der fibrovaskulären Membran den Zug verstärken, daher sind Operationszeitpunkt und Indikation sorgfältig abzuwägen. 5)
Die Behandlung der exsudativen Netzhautablösung basiert auf der Behandlung der Grunderkrankung; eine direkte chirurgische Wiederanlegung der Netzhaut wird selten durchgeführt. Es ist notwendig, die Ursachen wie entzündliche, vaskuläre oder tumoröse zu identifizieren und entsprechend eine internistische oder ophthalmologische Behandlung zu wählen. 21)
Ursache
Hauptbehandlung
VKH-Krankheit
Systemische Steroide als Hauptbehandlung; bei Rezidiven oder anhaltenden Fällen Immunsuppressiva in Betracht ziehen (VKH ist eine typische entzündliche Ursache für exsudative Netzhautablösung) 2, 21)
Die rhegmatogene Netzhautablösung ist die häufigste Form der Netzhautablösung und eine der wichtigsten augenärztlichen Notfälle. Die wichtigsten Subtypen sind:
Klappenriss (Hufeisenriss)-Typ: Die Netzhaut wird durch eine hintere Glaskörperabhebung (PVD) eingerissen. Macht etwa 30 % der rhegmatogenen Netzhautablösungen bei phaken Augen aus, mit schnellem Fortschreiten und hoher bullöser Abhebung.
Atrophisches Loch-Typ: Loch durch Atrophie in einer Gitterdegeneration. Häufig bei jungen Menschen und myopen Augen, zeigt eine flache, begrenzte Abhebung mit langsamer Progression.
Riesenriss-Typ: Riss von 90 Grad (1 Quadrant) oder mehr. Bevorzugt bei hochmyopen Augen mit Gitterdegeneration. Die Rissränder rollen sich ein; die Wiederanlegung erfolgt durch Vitrektomie mit Perfluorkarbon (PFC), einer Flüssigkeit mit höherer Dichte als Wasser.
Makulaloch-Typ: Häufig bei hochmyopen Frauen, macht etwa 5 % der rhegmatogenen Netzhautablösungen in Japan aus (höher als 0,5–2,0 % im Westen). Die Vitrektomie mit Entfernung der inneren Grenzmembran (ILM) ist das Standardverfahren.
Die proliferative diabetische Retinopathie ist die häufigste Ursache. Die Kontraktion einer fibrovaskulären Membran mit Neovaskularisation führt zu einer zeltförmigen Netzhautablösung. Anfangs auf die Peripherie beschränkt, führt sie bei Beteiligung der Makula zu einem raschen Sehverlust.
Proliferative diabetische Retinopathie (PDR) : Übergang vom Stadium wiederholter Glaskörperblutungen zur traktiven Netzhautablösung durch Membrankontraktion
Frühgeborenenretinopathie (Stadium 4/5) : Der Zug durch die fibrovaskuläre proliferative Membran der peripheren Netzhaut erstreckt sich bis zur hinteren Linsenfläche.
Sichelzellkrankheit, Eales-Krankheit, Netzhautvenenverschluss und andere ischämische Netzhauterkrankungen : Traktion durch ischämische proliferative Membran7, 8)
Nicht-rhegmatogene, nicht-traktive subretinale Flüssigkeitsansammlung. Charakteristisch ist die Flüssigkeitsverschiebung (shifting fluid) bei Lageänderung. Bei VKH treten in der akuten Phase multiple bilaterale kuppelförmige Ablösungen auf, die unter geeigneter immunsuppressiver Therapie spontan zurückgehen können. Bei tumorösen Ursachen haben die Untersuchung und Behandlung des Tumors Priorität.
Nach stumpfem Trauma (Augenprellung) kann innerhalb von Wochen bis Monaten eine Netzhautablösung auftreten, daher ist eine langfristige Nachbeobachtung erforderlich.
Retinale Dialyse (Retinal Dialysis) : Vollschichtriss entlang der Ora serrata, häufig bei jungen Männern nach einem Trauma. Bevorzugt im unteren temporalen Quadranten auftretend, aufgrund des langsamen Fortschreitens oft asymptomatisch.
Aderhautruptur und Netzhautkontusion (Berlin-Trübung) : Ödem und Blutung im hinteren Pol unmittelbar nach einer Prellung. Photorezeptorschäden können dauerhaft sein.
Die Netzhautablösung bei Kindern ist im Vergleich zu Erwachsenen selten, erfordert jedoch aufgrund unterschiedlicher Grunderkrankungen besondere Aufmerksamkeit.
Bei Kindern ist die Nahtfixierung einfach und die Compliance des Augapfels hoch, daher wird die Sklera-Buckel-Chirurgie gegenüber Erwachsenen bevorzugt. Insbesondere bei ROP Stadium 4A ist die zirkuläre Cerclage die erste Wahl, um den Zug auf die proliferative Membran zu reduzieren.
Das für die Buckelung verwendete Silikonband kann durch das Augenwachstum stärker einschnüren, daher wird die Entfernung innerhalb von 6 Monaten empfohlen.
Bei der traktiven Netzhautablösung der ROP wird im Stadium 4A in einem spezialisierten Zentrum die Operationsindikation geprüft. Im Stadium 4B/5 ist die anatomische und visuelle Prognose oft schlechter, und die Entscheidung wird individuell getroffen, einschließlich der Möglichkeit der Linsenerhaltung. 13)
Beim Stickler-Syndrom wird bei gesicherter genetischer Diagnose eine prophylaktische 360°-Laserkoagulation empfohlen.
7-6. Zusammenhang mit speziellen Krankheitszuständen
Proliferative Vitreoretinopathie (PVR) : schwerwiegendste postoperative Komplikation der rhegmatogenen Netzhautablösung. Es bilden sich fixierte Falten, die Netzhaut wird verhärtet und fixiert. Tritt bei 5–10 % nach Operation auf, erfordert oft eine erneute Operation.
Retinoschisis : Spaltung der Netzhaut in der inneren oder äußeren plexiformen Schicht. Im Gegensatz zur Netzhautablösung besteht keine Ablösung vom RPE. Differenzialdiagnose mittels OCT, Fluoreszenzangiographie und ERG.
Assoziation mit Glaukom: Bei rhegmatogener Netzhautablösung tritt das Schwartz-Syndrom (sekundäres Offenwinkelglaukom durch Verstopfung mit Außensegmenten) auf, bei Netzhautablösung mit Aderhautablösung wird eine Hypotonie beobachtet. Bei exsudativer Netzhautablösung kann ein sekundäres Glaukom aufgrund der Grunderkrankung auftreten.
Anatomische Prognose: Durch geeignete Chirurgie wird bei über 95 % der Fälle eine anatomische Wiederanlage der Netzhaut erreicht. Die Erfolgsrate der ersten Operation beträgt etwa 90 % oder mehr, und die endgültige Wiederanlagerate einschließlich mehrerer Operationen erreicht etwa 98 %.
Funktionelle Prognose (Sehschärfe)
Vorhandensein oder Fehlen einer Makulaablösung
Sehprognose
Makula-anliegend (macula-on)
Es kann erwartet werden, dass ein Sehvermögen nahe dem präoperativen erhalten bleibt
Makulaabhebung (macula-off)
Nach der Operation haben etwa die Hälfte der Patienten eine Sehschärfe von 0,5 oder weniger, und häufig bleiben Gesichtsfeldausfälle oder Verzerrungen bestehen.
Die Kontrolle der Grunderkrankung ist direkt mit der Sehprognose verbunden. Bei der diabetischen traktiven Netzhautablösung sind Blutzuckerkontrolle und panretinale Photokoagulation grundlegend. Die Operationserfolgsrate ist niedriger als bei der rhegmatogenen Netzhautablösung, mit einem hohen Risiko für den Übergang in PVR und erneute Operationen.
Eine Besserung kann durch Behandlung der Grunderkrankung erwartet werden, aber wenn eine RPE-Atrophie oder organische Schäden der Photorezeptoren auftreten, ist die Seherholung unvollständig. Bei VKH führt eine frühzeitige Behandlung des ersten Schubs zu einer guten Prognose, aber bei Rezidiven können chronische Veränderungen wie das Sonnenuntergangsphänomen und Dalen-Fuchs-Knoten auftreten. Bei tumorbedingter exsudativer Netzhautablösung bestimmt die Tumorkontrolle die Prognose.
QWie lange dauert es nach einer Netzhautablösungsoperation, bis man wieder am normalen Leben teilnehmen kann?
A
Dies hängt von der Operationsmethode und dem Vorhandensein von Komplikationen ab. Bei der Skleraeindellung beträgt der Krankenhausaufenthalt etwa 1–2 Wochen, und Positionsbeschränkungen sind kaum erforderlich. Bei der Vitrektomie sind aufgrund der postoperativen Gastamponade Positionsbeschränkungen (Bauch- oder Seitenlage) für einige Tage bis 2 Wochen erforderlich. Solange Gas vorhanden ist, sind Umgebungen mit niedrigem Luftdruck wie Flugreisen oder Bergsteigen kontraindiziert. Die Seherholung kann nach Wiederanlegen der Netzhaut mehrere Monate dauern, insbesondere bei Makulaablösung ist eine Nachbeobachtung von 6 Monaten bis 1 Jahr erforderlich.
QIch habe starke Kurzsichtigkeit. Wie oft sollte ich regelmäßige Untersuchungen zur Vorbeugung einer Netzhautablösung durchführen lassen?
Netzhautablösungen bei Kindern sind seltener als bei Erwachsenen, aber die zugrunde liegenden Erkrankungen unterscheiden sich. Erbkrankheiten wie Frühgeborenenretinopathie (ROP), familiäre exsudative Vitreoretinopathie (FEVR), Stickler-Syndrom und Morbus Norrie sind häufig und erfordern eine andere Behandlung als eine einfache rhegmatogene Ablösung. Das kindliche Auge hat eine elastischere Sklera, und eine Skleraeindellungsoperation ist oft wirksamer als bei Erwachsenen. Bei ROP überwiegt die traktionsbedingte Ablösung, und die Operation im Stadium 4A ist die beste Indikation. Das bei der Eindellung verwendete Silikonband muss innerhalb von 6 Monaten entfernt werden, da es mit dem Wachstum des Augapfels zu einer Einschnürung führen kann.
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