Die Pars-plana-Vitrektomie (PPV) ist eine intraokulare Operation zur Behandlung von Läsionen der Netzhaut und des Glaskörpers. Sie wird auch als Vitrektomie bezeichnet. In der Regel wird ein Vitrektom durch die Pars plana eingeführt, um den Glaskörper zu entfernen, und je nach Erkrankung werden Membranpeeling, Photokoagulation, Gastamponade usw. durchgeführt.
Die moderne Vitrektomie begann in den 1970er Jahren mit der pars-plana-Vitrektomie mittels motorisiertem Vitrektom durch Machemer. In Japan haben Machemer’s Schüler Tano und Hida aktiv zur Verbreitung der Vitrektomie beigetragen.
Der Ursprung liegt im Jahr 1969, als Kasner die „offene Vitrektomie“ berichtete. 1974 etablierte O’Malley den transkonjunktivalen Zugang mit 20 Gauge (G). Danach wurden die Instrumente auf 25G, 23G und 27G verkleinert, und die minimalinvasive Vitrektomie (MIVS) ist heute der Standard6).
Entfernung von Zytokinen : bei hohen Konzentrationen von VEGF und entzündlichen Zytokinen bei proliferativer diabetischer Retinopathie, Neovaskularisationsglaukom, RVO, Uveitis
Rhegmatogene Netzhautablösung (RRD) : Indikation bei bereits bestehender hinterer Glaskörperabhebung (PVD), tiefem Riss oder multiplen Rissen. Bei jungen Patienten ohne PVD kann eine Buckelchirurgie indiziert sein.
Proliferative diabetische Retinopathie (PDR) : Glaskörperblutung und traktive Netzhautablösung sind Operationsindikationen
Vollschichtiges Makulaloch (FTMH) : Stadium 2–4. Im Stadium I wird bei fehlender Sehverschlechterung abgewartet.
Retinopathie der Frühgeborenen (ROP) : wenn nach Photokoagulation dennoch eine traktive Netzhautablösung durch proliferatives Gewebe auftritt. Frühe Operation vor vollständiger Netzhautablösung ist das Prinzip.
Netzhautablösung mit Riesenriss : Nach PPV kann eine Silikonöltamponade erforderlich sein2)
Intraokulares malignes Lymphom : zur Biopsie (Zytologie, Zytokinkonzentrationsmessung)
QUnter welcher Art von Anästhesie wird eine Pars-plana-Vitrektomie durchgeführt?
A
Derzeit können die meisten Vitrektomien unter überwachter Anästhesie (MAC) + Lokalanästhesie (subtenon oder retrobulbär) durchgeführt werden. 4, 7) 2% Lidocain 3–4 ml bewirken Schmerzlinderung und Augenbewegungsstopp. Bei Kindern, psychiatrischen Erkrankungen, langen Operationen, Sklerabuckelchirurgie und Bulbusrupturfällen wird eine Vollnarkose gewählt. Bei Bulbusruptur wird aufgrund des Risikos eines intraokularen Eindringens von Lokalanästhetikum häufig eine Vollnarkose gewählt.
Die gemeinsamen subjektiven Symptome der Erkrankungen, die für eine Pars-plana-Vitrektomie indiziert sind, werden im Folgenden aufgeführt.
Sehverschlechterung : tritt mit dem Fortschreiten von Glaskörperblutung, Makulaläsion oder Netzhautablösung auf. Bei einem Vollschicht-Makulaforamen nimmt die zentrale Sehschärfe deutlich ab. 4)
Mouches volantes (Fliegensehen) : Gefühl einer optischen Blockade durch Glaskörpertrübung, Blutung oder hintere Glaskörperabhebung (PVD).
Metamorphopsie (Verzerrung) : verursacht durch Makulazug aufgrund einer epiretinalen Membran oder vitreomakulären Traktion. Kann mit dem Amsler-Gitter nachgewiesen werden.
Gesichtsfeldausfall und Photopsie : Bei Netzhautablösung tritt ein dem betroffenen Bereich entsprechender Gesichtsfeldausfall auf. Photopsien bei der Entstehung von Netzhautrissen sind Vorboten.
Die folgenden Befunde werden mittels Spaltlampenmikroskopie, Funduskopie und OCT bestätigt.
Makulaerkrankungen
Vollschicht-Makulaforamen (FTMH) : OCT zeigt eine Vorwölbung der Foramenränder und Glaskörpertraktion. Bewertung nach Gass-Klassifikation Stadium 1–4. In den Stadien 2–4 kann die Sehschärfe auf 20/200–20/400 sinken. 4)
Epiretinale Membran : grau-weiße, halbtransparente Membran im Fundus. OCT zeigt eine hyperreflektive lineare Struktur auf der Netzhautoberfläche und Zug an den inneren Schichten.
Vitreomakuläre Traktion (VMT) : OCT bestätigt Adhäsion und Zug zwischen hinterem Glaskörperkortex und der Fovea.
Netzhaut- und Glaskörpererkrankungen
Rhegmatogene Netzhautablösung : wellige, halbtransparente abgelöste Netzhaut im Fundus. Position des Risses und der Gitterdegeneration bestätigen.
Glaskörperblutung: Fehlender roter Reflex des Augenhintergrunds, schlechte Funduseinsicht. B-Bild-Ultraschall zur Beurteilung einer Netzhautablösung.
Endophthalmitis: Trübung und Eiter in Vorderkammer und Glaskörper. Kultur des Intraokularflüssigkeit ist für die definitive Diagnose erforderlich.
Bei einem Vollschicht-Makulaloch entscheidet der frühe Eingriff vor Beteiligung der Makula über die Sehprognose. 4)
Rhegmatogene Netzhautablösung: Hauptursachen sind hintere Glaskörperabhebung (PVD), hohe Myopie, Augenverletzung, Gitterdegeneration und Kataraktoperation. Vorhandensein von PVD, tiefen Rissen oder mehreren Rissen sind Indikationen für PPV.
Proliferative diabetische Retinopathie: Blutungen und proliferative Membranbildung aus retinalen Neovaskularisationen aufgrund langfristig schlechter Blutzuckerkontrolle.
Vollschicht-Makulaloch: Hauptursache ist die idiopathische tangentiale Traktion des hinteren Glaskörperrinde. Die Inzidenz eines Vollschicht-Makulalochs im Partnerauge beträgt 10–15 %. 4)
In Augen, die nach einer Pars-plana-Vitrektomie eine Gastamponade erhalten haben, kann der Druckabfall während einer Flugreise zu einer Ausdehnung des Gases und einem plötzlichen Anstieg des Augeninnendrucks führen.
Foulsham et al. (2021) berechneten und berichteten auf Basis des Boyle’schen Gesetzes, dass bei einem mit 50 % C₃F₈ (Perfluorpropan) gefüllten Gasauge der Augeninnendruck pro 1000 Fuß Höhe um 10,8 mmHg ansteigt und bei Flugreisen maximal 42 mmHg erreicht. 1)
Dieser Augeninnendruckanstieg kann eine Ischämie des Sehnervs und der Netzhautgefäße verursachen. Flugreisen sind bis zur vollständigen Resorption des Gases kontraindiziert. 1)
QWarum ist nach der Operation eine Bauchlage erforderlich?
A
Nach einer Gastamponade bei Makulaforamen ist die Bauchlage (Gesicht nach unten) erforderlich, da das Gas durch Auftrieb die Makula von oben komprimiert und den Verschluss des Foramens fördert. Die Dauer der Positionshaltung variiert je nach Operationsmethode, Gasart und Foramengröße; befolgen Sie die Anweisungen Ihres Arztes.
Dies ist die zentrale Untersuchung für die Diagnose und präoperative Beurteilung von Makulaerkrankungen.
Vollschichtiges Makulaforamen: Beurteilung des Foramendurchmessers, Vorhandensein von Traktion und glaskörper-makulärer Adhäsion. Stadieneinteilung nach der Gass-Klassifikation.
Epiretinale Membran / Glaskörper-makuläre Traktion: Beurteilung von Verformung der inneren Netzhautschicht, Verdickung und zystischen Veränderungen. Überprüfung des Zustands der inneren Grenzmembran (ILM).
Postoperative Beurteilung: Verlaufskontrolle des Foramenverschlusses, des Wiederauftretens einer epiretinalen Membran und eines Makulaödems.
FA/OCTA: Beurteilung von Neovaskularisationen bei proliferativer diabetischer Retinopathie, Identifizierung von Netzhautischämiebereichen, Beurteilung von Gefäßläsionen und Nichtperfusionszonen, Überprüfung postoperativer Komplikationen.
B-Bild-Sonographie: Beurteilung des Vorliegens einer Netzhautablösung bei Glaskörperblutung oder starker Trübung, die eine Funduseinsicht verhindert.
ERG: Beurteilung der Netzhautfunktion bei nicht einsehbarem Fundus. Das Verschwinden der Wellen weist auf eine schwere Netzhautfunktionsstörung hin.
Intraoperatives Fundusbild der ILM-Peelings bei Vitrektomie und OCT-Befunde des Makulaforamens (prä- und postoperativ)
He S, Ye X, Qiu W, et al. Analysis of Retinal Microstructure in Eyes with Dissociated Optic Nerve Fiber Layer (DONFL) Appearance following Idiopathic Macular Hole Surgery. J Pers Med. 2023;13(2):255. Figure 1. PMCID: PMC9963747. License: CC BY 4.0.
Das intraoperative Fundusbild (A) zeigt das Fassen und Ablösen der inneren Grenzmembran (ILM) mit einer Pinzette nach ICG-Färbung, wobei der gelbe Pfeilkopf die Ablösegrenze markiert; das präoperative OCT (C) zeigt die Randaufwölbung eines vollschichtigen Makulalochs, und das postoperative OCT (E) zeigt eine kleine Vertiefung (Dimple) der inneren Netzhautschicht nach ILM-Ablösung. Dies entspricht der inneren Grenzmembranablösung, die im Abschnitt „5. Standardbehandlung“ behandelt wird.
Bei der Mini-Inzisions-Vitrektomie (MIVS) werden Instrumente über eine Kanüle ohne Bindehautschnitt eingeführt. Heutzutage werden fast alle Fälle mit MIVS durchgeführt, und in vielen Fällen kann die Operation ohne Naht beendet werden. 6) MIVS unterscheidet sich erheblich von der herkömmlichen 20G-Chirurgie, da Instrumente wie Endoillumination oder Vitrektom durch eine in die Glaskörperhöhle von der Bindehautoberfläche aus platzierte Kanüle eingeführt werden können, ohne die Bindehaut zu inzidieren.
Gauge
Inzisionsdurchmesser
Merkmale
20G
ca. 0,9 mm
Alter Standard. Skleranaht erforderlich. Heutzutage fast ungenutzt
Die Vitrektomie wird in der folgenden Reihenfolge durchgeführt:
Einführen der Trokarkanüle (3 Ports) : Einstich 3,5–4 mm vom Hornhautlimbus (bei phaken Augen 4 mm, bei aphaken/IOL-Augen 3,5 mm). Der Einstich in einem 30-Grad-Winkel zur Sklera erleichtert den Selbstverschluss der Sklerawunde.
Vitrektomie : Erzeugung einer hinteren Glaskörperabhebung (PVD) und Resektion bis zur Basis. Die Verwendung von Triamcinolonacetonid verbessert die Sichtbarkeit des Glaskörpers.
Membranpeeling : Anfärben und Ablösen der inneren Grenzmembran mit Indocyaningrün (ICG) oder Brillantblau G (BBG).
Blutstillung : Erhöhung des Perfusionsdrucks auf 40 mmHg oder mehr, Absaugen und Diathermiekoagulation der Blutungsstellen.
Netzhautanlage (bei Netzhautablösung) : Wiederanlegen der abgelösten Netzhaut durch Flüssig-Luft-Austausch.
Photokoagulation : 2–3 Reihen um den Netzhautriss (unter 200 mW, bis zu etwa 1.000 Schüsse).
Tamponade : Auswahl zwischen SF₆-Gas (Verdünnung ≤20 %), C₃F₈-Gas (Verdünnung ≤12 %) oder Silikonöl (bei Riesenriss-Ablatio, PVR).
Kanülenentfernung und Wundverschlusskontrolle : Überprüfung des Selbstverschlusses, ggf. Naht mit 8-0 resorbierbarem Faden.
Verwenden Sie je nach Anwendung ein Weitwinkel-Beobachtungssystem (berührungslose Linse) und eine Kontaktlinse. Die Weitwinkelbeobachtung ist vorteilhaft für die Behandlung der peripheren Netzhaut, kann aber einen optischen toten Winkel aufweisen. 3)
Nach Photokoagulation oder Kryokoagulation des Risses wird eine Tamponade durchgeführt, um die Netzhaut wieder anzulegen. Bei der Operation einer epiretinalen Membran reduziert die gleichzeitige Entfernung der ILM (inneren Grenzmembran) die Rezidivrate der epiretinalen Membran. Etwa 80 % der epiretinalen Membranen enthalten restliche Gliaelemente, und die ILM-Entfernung hat den Effekt, diese zu entfernen. 5)
Das Gas dehnt sich aus, wenn es im Auge verdünnt wird. In großer Höhe dehnt es sich nach dem Boyle’schen Gesetz aus und führt zu einem Anstieg des Augeninnendrucks; daher ist Flugreisen bis zur Resorption des Gases kontraindiziert. 1)
QWarum muss Silikonöl später entfernt werden?
A
Silikonöl kann bei längerem Verbleib Komplikationen wie Katarakt, sekundäres Glaukom und Hornhauttrübung verursachen. Daher wird es grundsätzlich nach Wiederanliegen und Stabilisierung der Netzhaut entfernt. Bei therapieresistenten Netzhautablösungen oder hohem Risiko einer Phthisis bulbi kann es belassen werden.
QWas ist bei einer späteren Operation zu beachten, wenn sich Gas im Auge befindet?
A
Wenn bei noch vorhandenem intraokularem Gas (SF₆, C₃F₈ usw.) Lachgas (Distickstoffmonoxid) verwendet wird, dehnt sich die Gasblase aus, der Augeninnendruck steigt stark an, und im schlimmsten Fall kann es zur Erblindung kommen. 4) Bei Operationen in anderen Fachabteilungen müssen der behandelnde Augenarzt und der Anästhesist unbedingt über das Vorhandensein von intraokularem Gas informiert werden, und die Verwendung von Lachgas muss vermieden werden. Das Tragen eines Warnarmbands wird empfohlen. 4, 8)
Die meisten Vitrektomien können unter überwachter Anästhesie (MAC) + Lokalanästhesie durchgeführt werden. 4, 7) Üblicherweise wird eine retrobulbäre oder subtenonale Anästhesie gewählt, mit 3–4 ml Lidocain 2 % zur Schmerzlinderung und Augenbewegungsstillstand.
Subtenon-Anästhesie
Technik: Inzision der unteren nasalen Bindehaut und Injektion des Anästhetikums unter die Tenon-Kapsel mit einer 27G stumpfen Kanüle.
Dosierung: 3–4 ml für die Vitrektomie.
Merkmale: Gleichwertige analgetische Wirkung wie die retrobulbäre Anästhesie, aber weniger schwerwiegende Komplikationen wie Augenperforation und einfachere Technik. 8)
Medikamente: Mischung zu gleichen Teilen aus Lidocain 2 % + Bupivacain (Marcain) 0,5 % oder Ropivacain (Naropin) 0,75 %. Ropivacain ist weniger toxisch, konservierungsmittelfrei und verursacht seltener Allergien. 8)
Retrobulbäre Anästhesie
Technik: Injektion von 4–6 ml Anästhetikum in den Muskelkonus. Anästhesie der Nn. oculomotorius, trochlearis, abducens, opticus, trigeminus und des Ganglion ciliare.
Merkmale: Die Kontrolle der Augenbewegungen ist der Subtenon-Anästhesie überlegen.
Komplikationen: Retrobulbäre Blutung (0,1–3 %), Augenperforation (0,9/10.000), Sehnervschädigung. Erhöhtes Risiko bei hoher Myopie, langer Augenachse oder vorheriger Buckelchirurgie. 7)
Peribulbäre Anästhesie
Technik: Gabe von 5–10 ml außerhalb des Muskelkonus. Langsamerer Wirkungseintritt als retrobulbärer Block, aber ähnliche Wirkung.
Wirksamkeit: Kein signifikanter Unterschied zur retrobulbären Anästhesie hinsichtlich Schmerzscore und Akinesie. 7)
Komplikationen: Perforationshäufigkeit 1/16.000 (niedriger als retrobulbär). Bindehautödem tritt häufiger bei peribulbärer, Lidhämatom häufiger bei retrobulbärer Anästhesie auf. 7)
Andere Lokalanästhesieverfahren:
Topische Anästhesie: 4% Lidocain-Augentropfen, Wirkungseintritt ca. 16 Sekunden, Wirkdauer ca. 14 Minuten. Unterdrückt nur die Schmerzempfindung von Hornhaut, Bindehaut und Lederhaut, keine Wirkung auf Iris, Ziliarkörper oder Augenbewegungen.
Intrakamerale Anästhesie: Injektion von 0,5 ml 1% Lidocain ohne Konservierungsmittel in die Vorderkammer. Wirkdauer ca. 10 Minuten. In Kombination mit topischer Anästhesie verbessert sich die Schmerzkontrolle. 7)
Subkonjunktivale Anästhesie: Infiltrationsanästhesie, die auf Bindehaut und Lederhaut wirkt. Kann bei einfachen kleinen Schnittoperationen wirksam sein.
Komplikationen von Nadelblöcken: 7)
Bei hinterem Staphylom, Zustand nach Sklera-Buckel-Operation oder langer Augenachse (>26 mm) steigt das Perforationsrisiko. Weitere schwerwiegende Komplikationen sind Strabismus, intravaskuläre Injektion, subarachnoidale Injektion und Makulainfarkt. Die Lokalanästhetika-Toxizität verläuft stufenweise: anfängliche Erregungssymptome und Blutdruckanstieg, dann generalisierte Krämpfe, schließlich Blutdruckabfall und Herzstillstand. Früherkennung und Behandlung sind wichtig.
Indikationen für Vollnarkose: Bei Säuglingen, Kindern, psychischen Erkrankungen, Demenz, unwillkürlichen Bewegungen, Klaustrophobie, langen Operationen, Sklera-Buckel-Operationen und Bulbusruptur wird eine Vollnarkose gewählt. Die Kombination von Vollnarkose mit einem Lokalanästhesieblock kann den okulokardialen Reflex (OCR) verhindern und die Hämodynamik stabilisieren.
Sedierung (MAC): Propofol, Opioide und Benzodiazepine sind Optionen. Intravenöse Sedierung hat in einer Metaanalyse gezeigt, dass sie Schmerzen signifikant reduziert. 7) Bei sehr ängstlichen Patienten ist eine präoperative intramuskuläre Injektion von Hydroxyzin und Pentazocin zu erwägen. Übermäßige Sedierung kann zu Enthemmung führen und kontraproduktiv sein (Prinzip „Local is Vocal“).
Intraoperatives Seherlebnis: Die Wahrnehmung von Licht, Farben und Bewegungen ist bei 3–18 % der Fälle unangenehm. Eine präoperative Aufklärung wird empfohlen, um die Angst des Patienten zu reduzieren. 7)
Vergleich der Bewegungskontrolle der Anästhesiemethoden:
Anästhesiemethode
Bewegungskontrolle
Durchführbarkeit
Retrobulbärblock
Am besten
Schwierig
Sub-Tenon-Anästhesie
Mäßig
Einfach
Topische Anästhesie (Augentropfen)
Keine
Am einfachsten
Sehschärfe, Sehfunktion, Komplikationen und Patientenzufriedenheit unterscheiden sich nicht signifikant zwischen den Anästhesiemethoden; die Wahl erfolgt basierend auf der Erfahrung des Chirurgen und den Patientenbedingungen. 7)
QWelche ist besser geeignet: Sub-Tenon-Anästhesie oder Retrobulbäranästhesie?
A
Es gibt keine signifikanten Unterschiede zwischen den Anästhesiemethoden hinsichtlich analgetischer Wirkung, Sehschärfe, Komplikationen oder Patientenzufriedenheit; keine hat eine absolute Überlegenheit. 7) Im Allgemeinen ist die Sub-Tenon-Anästhesie technisch einfacher und hat ein geringeres Perforationsrisiko. Die Retrobulbäranästhesie bietet eine bessere Kontrolle der Augenbewegungen und kann bei komplexen, langen Operationen vorteilhaft sein. Bei langer Achsenlänge, hinterem Staphylom oder vorheriger Buckelchirurgie ist auf das Perforationsrisiko der Retrobulbäranästhesie zu achten.
QKann man während einer Operation unter Lokalanästhesie Schmerzen verspüren?
A
Eine alleinige Lokalanästhesie unterdrückt den somatischen Schmerz von Hornhaut, Bindehaut und Lederhaut, kann jedoch den viszeralen Schmerz aus Iris und Ziliarkörper nicht vollständig unterdrücken. 7) Wenn Sie Schmerzen verspüren, teilen Sie dies dem Operateur mit, der zusätzliche Anästhesie oder Beruhigungsmittel verabreichen kann. Außerdem haben 3–18 % der Patienten unangenehme visuelle Erfahrungen mit Licht, Farbe und Bewegung, aber eine präoperative Aufklärung kann die Angst verringern.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Entfernung von Glaskörpertrübungen: Der getrübte Glaskörper mit entzündlichen Exsudaten, Blut und infektiösen Mikroorganismen wird physikalisch entfernt, um den Lichtweg wiederherzustellen.
Lösung mechanischer Traktion: Die Beseitigung tangentialer Traktion durch epiretinale oder proliferative Membranen verbessert die strukturelle Verformung der Makula. Die ILM-Entfernung verhindert ein Wiederauftreten epiretinaler Membranen und bringt die Vorteile des ILM-Peelings bei Makulaödem. 5)
Entfernung von Zytokinen und Wachstumsfaktoren: Bei Endophthalmitis und diabetischer Retinopathie sammeln sich VEGF und entzündliche Zytokine in der Glaskörperhöhle an. Die Pars-plana-Vitrektomie entfernt diese humoralen Faktoren und hemmt die Neovaskularisation und das Ödem.
Physikalische Unterstützung durch Tamponade: Gas und Silikonöl stützen Netzhaut und Makula durch Auftrieb und unterstützen die Wiederanlage der abgelösten Netzhaut und den Verschluss von Löchern.
Das Verhältnis von Volumen und Druck von intraokularem Gas folgt dem Boyle’schen Gesetz (P × V = konstant). Wenn der atmosphärische Druck sinkt, nimmt das Volumen zu, was sich in einem geschlossenen Augapfel als Augeninnendruckanstieg äußert. 1)
Nach Berechnungen von Foulsham et al. (2021) steigt der Augeninnendruck in einem Auge mit 50% C₃F₈-Füllung um 10,8 mmHg pro 1000 Fuß Höhe und erreicht in typischen Reiseflughöhen von Verkehrsflugzeugen bis zu 42 mmHg. 1) Dieser Druck kann die Ischämieschwelle von Sehnerv und Netzhautgefäßen überschreiten.
Bei Höhenbewegungen (einschließlich Flugreisen) dehnt sich das Gas aufgrund des Druckabfalls aus, was das Risiko eines erhöhten Augeninnendrucks, eines Arterienverschlusses und einer Wunddehiszenz birgt. 1) Andererseits können auch Tiefenbewegungen durch Schwankungen des Augeninnendrucks zu Hypotonie und Netzhautablösung führen. 1) Bis zur Gasresorption ist bei Druckänderungen in beide Richtungen Vorsicht geboten.
Der okulokardiale Reflex ist ein Reflex, der über den Nervus trigeminus (afferent) → Nervus vagus (efferent) zu einer Abnahme der Herzfrequenz um ≥20% führt. Er wird durch Manipulation oder Zug an den äußeren Augenmuskeln ausgelöst und tritt häufig bei Schieloperationen und Skleraeindellungsoperationen auf. Eine subtenonale Anästhesie kann den OCR blockieren, indem sie den afferenten Schenkel unterbricht. Auch die Gabe von Atropinsulfat kann das Auftreten reduzieren, eine vollständige Prävention ist jedoch nicht möglich.
Interaktion zwischen intraokularem Gas und Lachgas
Lachgas (Distickstoffmonoxid) kann in die intraokulare Gasblase diffundieren, diese ausdehnen und einen plötzlichen Anstieg des Augeninnendrucks verursachen. Dies kann zu einem Verschluss der Arteria centralis retinae und Erblindung führen. Es ist zwingend erforderlich, Lachgas mindestens 20 Minuten vor einem Flüssigkeits-Luft-Austausch abzusetzen. 4) Intraokulares Gas ist ein wichtiger Faktor, der die verwendbaren Anästhetika einschränkt, und es muss sichergestellt werden, dass Lachgas bei Konsultationen in anderen Fachbereichen kontraindiziert ist.
Husten oder Würgen unter oberflächlicher Vollnarkose kann zu einem plötzlichen Anstieg des Augeninnendrucks führen, der eine suprachoroidale Blutung (expulsive Blutung) verursachen kann. Zur Prävention werden die Aufrechterhaltung einer tiefen Narkose, die Kombination mit einer Lokalanästhesie und die Naht von Sklerainzisionen empfohlen.
Somatischer Schmerz: von Hornhaut, Bindehaut und Sklera ausgehend. Behandelbar mit Tropfanästhesie oder lokaler Infiltration.
Viszeraler Schmerz: von Iris und Ziliarkörper ausgehend. Nicht allein durch Tropfanästhesie unterdrückbar; Blockanästhesie oder Vollnarkose erforderlich.
QWas ist der okulokardiale Reflex?
A
Es ist ein Reflex, der durch Manipulation oder Zug an den äußeren Augenmuskeln ausgelöst wird und über den Nervus trigeminus (afferent) → Nervus vagus (efferent) zu einer Abnahme der Herzfrequenz um ≥20% führt. Er tritt häufig bei Schieloperationen und Skleraeindellungsoperationen auf. Er kann durch Blockade des afferenten Schenkels mittels subtenonaler Anästhesie oder durch Gabe von Atropinsulfat verhindert werden, eine vollständige Prävention ist jedoch nicht möglich, daher ist ein intraoperatives EKG-Monitoring obligat. 7)
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Die Leitlinie 2023 des Royal College of Ophthalmologists (RCOphth) stuft den Übergang von der 20G-Chirurgie zur 27G-MIVS als historischen Wendepunkt ein. 6)
Laut der RCOphth FTMH-Leitlinie (2023) ist die Inzidenz postoperativer Endophthalmitis bei 20G-Chirurgie mit 0,021 % signifikant niedriger als bei MIVS (23G/25G/27G) mit 0,005 %. 6) Die Reinterventionsrate am ersten postoperativen Tag wurde mit 4,7 % angegeben.
Diese Reduktion des Infektionsrisikos hat die Verbreitung der MIVS vorangetrieben und war ein wesentlicher Faktor, der die Durchführung als ambulante Operation und unter Lokalanästhesie ermöglicht hat. 6)
Flugreisen und quantitative Bewertung des Augeninnendruckanstiegs
Foulsham et al. (2021) haben die bisher nur qualitativ bekannte „Gefahr von Gasauge und Flugreisen“ quantitativ bewertet und erstmals systematisch den Augeninnendruckanstieg (10,8 mmHg pro 1000 Fuß) bei 50 % C₃F₈-Füllung berichtet. 1) Diese Erkenntnis ist eine wichtige Grundlage für die präoperative Einwilligung nach Aufklärung.
Barth et al. (2023) berichteten, dass nach PPV + Silikonölfüllung bei fovea-erhaltender rhegmatogener Netzhautablösung 11 von 22 Fällen eine ungeklärte Sehverschlechterung von 3 oder mehr Stufen aufwiesen. 2)Silikonöl ist in therapierefraktären Fällen nützlich, aber die Notwendigkeit sollte sorgfältig abgewogen und eine frühzeitige Entfernung nach Möglichkeit in Betracht gezogen werden.
Itoh et al. (2023) berichteten über einen Fall von intraokularem Wimperneintritt über den Trokar nach 25G-MIVS. 3) Ursache war ein Übersehen in einem toten Winkel des Weitwinkel-Beobachtungssystems, was die Bedeutung einer angemessenen intraoperativen Beobachtung und präoperativen Wimpernbehandlung unterstreicht.
Foulsham W, Bhatt U, Pasquale LR, et al. Intraocular pressure changes with gas-filled eyes during air travel: a prospective study. Retin Cases Brief Rep. 2021;15(5):564-567.
Barth T, Helbig H, Maerker D, Gamulescu MA, Radeck V. Unexplained visual loss after primary pars-plana-vitrectomy with silicone oil tamponade in fovea-sparing retinal detachment. BMC Ophthalmol. 2023;23:82. doi:10.1186/s12886-023-02823-6. PMID:36829157; PMCID:PMC9951486.
Itoh K. Intraocular eyelash after 25-gauge microincision vitrectomy surgery through a trocar: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:1-6.
American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
Royal College of Ophthalmologists. Full-thickness Macular Hole Surgery Guideline. London: RCOphth; 2023.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the adult eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS clinical guideline for cataract surgery. 2024.
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