Mouches volantes entstehen durch Trübungen des Glaskörpers (das durchsichtige, gelartige Gewebe, das den Augapfel füllt), die auf die Netzhaut projiziert werden. Vor einem hellen Hintergrund wie einer weißen Wand, einem hellen Himmel oder einem Fenster sieht man fliegende Mücken, Ruß oder Ringe, die sich mit den Augenbewegungen bewegen.
Mouches volantes sind eine der häufigsten Beschwerden in der augenärztlichen Praxis3). Dahinter können sowohl altersbedingte physiologische Veränderungen als auch dringliche Erkrankungen wie Netzhautrisse oder -ablösungen stecken. Daher ist es wichtig, die Art der Symptome, den Beginn und Begleitsymptome sorgfältig zu erfragen, um pathologische Mouches volantes nicht zu übersehen.
Das Blaue-Feld-Entoptische Phänomen ist die Wahrnehmung kleiner weißer Punkte, die sich zufällig im Gesichtsfeld bewegen, wenn man helles blaues Licht wie einen blauen Himmel betrachtet. Es wird durch die Bewegung weißer Blutkörperchen in der Netzhaut verursacht und ist nicht krankhaft.
Die hintere Glaskörperabhebung (PVD) ist eine häufige altersbedingte Veränderung ab 50 Jahren und die häufigste Ursache für Mouches volantes. Bei etwa 14 % der Patienten mit akuter PVD wird ein Netzhautriss gefunden1), und sie verläuft nicht selten asymptomatisch. Bei einseitigen akuten Mouches volantes mit Photopsie ist eine Fundusuntersuchung obligat3).
2. Arten von Mouches volantes (physiologisch vs. pathologisch)
Glaskörpertrübungen Grad 2 im Ultraweitwinkel-Infrarot-Konfokalscan-Laserophthalmoskop (IRcSLO): verstreute Schatten im Makulabereich und Weiss-Ring
Garcia-Aguirre G, Henaine-Berra A, Salcedo-Villanueva G. Visualization and Grading of Vitreous Floaters Using Dynamic Ultra-Widefield Infrared Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy: A Pilot Study. J Clin Med. 2022;11(18):5502. Figure 3. PMCID: PMC9571201. License: CC BY 4.0.
Die mit gelben Pfeilen markierten verstreuten Schatten im Makulabereich und der mit schwarzem Pfeil markierte extramakuläre Weiss-Ring sind im Ultraweitwinkel-IRcSLO-Bild dargestellt. Dies entspricht der Weiss-Ring-Bildung im Zusammenhang mit einer hinteren Glaskörperabhebung, die im Abschnitt „2. Arten von Mouches volantes (physiologisch vs. pathologisch)“ behandelt wird.
Merkmale: Keine Behandlung erforderlich. Sie werden unmittelbar nach der PVD am stärksten wahrgenommen, aber mit fortschreitender Verflüssigung des Glaskörpers entfernt sich der präpapilläre Glialring (Weiss-Ring) von der Netzhaut und die Symptome nehmen allmählich ab.
Bewegung bei Blickänderung: Die Floaters bewegen sich synchron mit den Augenbewegungen.
Pathologische Mouches volantes
Definition: verbunden mit Erkrankungen wie Netzhautriss, Netzhautablösung, Glaskörperblutung, Uveitis usw.
Merkmale: Erfordern eine aktive Behandlung. Häufig begleitet von plötzlicher Zunahme der Floaters, Zigarettenrauchpartikeln, Photopsien und Gesichtsfeldausfällen.
Dringlichkeit: Je nach Ursache kann eine Notoperation erforderlich sein.
Differenzialdiagnose zwischen physiologischen und pathologischen Mouches volantes
Anzumerken ist, dass die Glaskörpertrübung bei der Asteroid-Hyalose (Kalziumkristallablagerungen im Glaskörper) eine Ausnahmeerkrankung ist, die oft nicht als Mouches volantes wahrgenommen wird.
QKönnen Mouches volantes geheilt werden?
A
Physiologische Mouches volantes bedürfen keiner Behandlung und werden mit fortschreitender Glaskörperverflüssigung oft weniger störend. Bei pathologischen Mouches volantes kann eine Besserung durch Behandlung der Grunderkrankung erreicht werden. Typische Beispiele sind die Laserphotokoagulation bei Netzhautrissen, die Operation bei Netzhautablösung und die ursächliche Behandlung von Glaskörperblutungen. Eine aktive Behandlung physiologischer Mouches volantes (YAG-Laser-Vitreolyse, Vitrektomie) wird nur eingeschränkt erwogen, wenn die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt ist.
3. Ursachen von Mouches volantes (Differenzialdiagnose)
OCT-Schnittbild und Fundusfarbfoto eines hufeisenförmigen Netzhautrisses: Riss umgeben von Laserphotokoagulationsnarben
Maltsev DS, Kulikov AN, Burnasheva MA, et al. Involvement of Sclera in Lattice Retinal Degeneration: An Optical Coherence Tomography Study. Diagnostics (Basel). 2024;14(13):1295. Figure 5. PMCID: PMC11202986. License: CC BY 4.0.
Ein hufeisenförmiger Netzhautriss, umgeben von Laserphotokoagulationsnarben, wird mehrwinklig im OCT-Schnittbild (A und B) und im Fundusfarbfoto (C) dargestellt. Dies entspricht dem Netzhautriss, der im Abschnitt « 3. Ursachen von Mouches volantes (Differenzialdiagnose) » behandelt wird.
Gesichtsfeldausfall, Tabakstaub, Photopsie in Kombination, plötzliche Zunahme von Mouches volantes + Sehverschlechterung
Noch am selben Tag zum Augenarzt. Eine Einrichtung mit Notfallversorgung ist bevorzugt.
Frühzeitige Untersuchung (innerhalb weniger Tage)
Plötzliches Auftreten von Mouches volantes, deutliche Zunahme der Anzahl, Formveränderung
Innerhalb von 1–3 Tagen einen Augenarzt aufsuchen.
Regelmäßige Nachsorge
Bestehende Mouches volantes ohne Veränderung, nur Flimmern auf hellem Hintergrund
Regelmäßige augenärztliche Kontrollen fortsetzen
Innerhalb von 6 Wochen nach Auftreten einer PVD ist das Risiko für Netzhautrisse am höchsten2); wenn sich die Symptome in diesem Zeitraum verändern, ist eine sofortige Untersuchung erforderlich.
QMouches volantes bestehen schon länger, haben aber kürzlich zugenommen. Sollte ich zum Arzt?
A
Eine plötzliche Zunahme oder Veränderung der Mouches volantes (Anstieg der Anzahl, Formänderung, Auftreten neuer schwarzer Punkte wie Tabakstaub) kann auf pathologische Mouches volantes hinweisen. Insbesondere wenn gleichzeitig Photopsien auftreten, ist dies ein Warnsignal für Netzhautrisse und eine frühzeitige augenärztliche Untersuchung erforderlich. Wenn bestehende Mouches volantes unverändert bleiben, handelt es sich wahrscheinlich um physiologische Mouches volantes, aber regelmäßige Fundusuntersuchungen sind dennoch empfehlenswert.
Nach der augenärztlichen Vorstellung wird zunächst festgestellt, ob die Mouches volantes physiologisch oder pathologisch sind. Mittels Spaltlampenmikroskopie und einer kontaktlosen bikonvexen Linse wird der Glaskörper untersucht, wobei das Vorhandensein eines präpapillären Glia-Rings (Weiss-Ring) als Hinweis auf eine PVD oder Glaskörpertrübungen dient.
Bei der Glaskörperuntersuchung ist es wichtig, die Spaltlichtbreite zu verringern und die Beleuchtungsstärke zu maximieren, um die Glaskörperbewegungen dynamisch zu beobachten. Wenn nur eine PVD ohne weitere deutliche Glaskörpertrübungen außer dem präpapillären Glia-Ring vorliegt, kann eine physiologische Mouche volante diagnostiziert werden. Zeigen sich jedoch Tabakstaub, Blutungen oder Flare, ist eine detaillierte Fundusuntersuchung erforderlich.
Nach Gabe von pupillenerweiternden Augentropfen wird der gesamte Fundus bis in die Peripherie untersucht, um Netzhautrisse, Netzhautablösungen oder Glaskörperblutungen auszuschließen.
Eine randomisierte kontrollierte Studie zeigte eine signifikante Symptomverbesserung im Vergleich zur Scheinbehandlung (p=0,02)7). Begrenzte Indikation.
Physiologische Glaskörpertrübungen (schwere Beeinträchtigung der Lebensqualität)
Vitrektomie (Glaskörperentfernung)
Hohe Symptomverbesserungsrate, aber Operationsrisiken (Katarakt, Netzhautablösung usw.) müssen sorgfältig abgewogen werden8).
Wenn die Blutung nicht resorbiert wird, ist eine Vitrektomie in Betracht zu ziehen
Uveitis
Entzündungskontrolle (Steroide usw.)
Abklärung und Behandlung der Grunderkrankung erforderlich
QWie lange dauert es, bis sich die Pupille nach einer Pupillenerweiterungsuntersuchung wieder normalisiert?
A
Nach der Gabe von pupillenerweiternden Augentropfen (Tropicamid usw.) normalisiert sich die Pupille normalerweise innerhalb von 4–6 Stunden. Während dieser Zeit ist das Licht blendend und die Nahsicht verschwommen, daher sollte das Fahren von Auto oder Fahrrad vermieden werden. Es wird empfohlen, eine Sonnenbrille mitzubringen. Die Wirkung der pupillenerweiternden Tropfen variiert individuell, und die Erholung kann 6–8 Stunden dauern.
Der Glaskörper ist ein transparentes, gelartiges Gewebe, das das Auge ausfüllt und hauptsächlich aus Kollagenfasern und Hyaluronsäure besteht. Mit zunehmendem Alter aggregieren und degenerieren die Kollagenfasern, und die Verflüssigung des Glaskörpers (Syneresis) schreitet voran. Die verflüssigten Bereiche bilden Flüssigkeitshöhlen (Lakunen), und das umgebende restliche Gel streut Licht als Trübung. Diese auf die Netzhaut projizierte Trübung wird als Mouches volantes wahrgenommen.
Wenn die Glaskörperverflüssigung fortschreitet, wird die Adhäsion zwischen Glaskörper und Netzhaut schwächer, und schließlich löst sich die hintere Glaskörpermembran von der Netzhaut (hintere Glaskörperabhebung: PVD). Unmittelbar nach dem Auftreten der PVD befindet sich der präpapilläre Glialring (Weiss-Ring) direkt über der Netzhaut, was als starke Mouches volantes wahrgenommen wird. Wenn die Glaskörperverflüssigung weiter fortschreitet und eine vollständige PVD eintritt, entfernt sich der Weiss-Ring von der Netzhaut, und die subjektiven Symptome nehmen tendenziell ab.
Während der PVD kann es an Stellen, an denen die Adhäsion zwischen Glaskörper und Netzhaut lokal stark ist (z. B. Gitterdegeneration), zu einer Konzentration der Zugkraft bei der Ablösung des Glaskörpers kommen, was zu einem Netzhautriss führen kann2). Diese Zugkraft stimuliert die Netzhaut und wird als Photopsie (Lichtblitze) wahrgenommen. Wenn Flüssigkeit durch den Riss unter die Netzhaut eindringt, kann sich eine rhegmatogene Netzhautablösung entwickeln4).
Bei hoher Myopie führt die Verlängerung der Augenachse zu einer Vergrößerung des Augapfelvolumens, was die Verflüssigung des Glaskörpers bereits in jungen Jahren vorantreibt 6). Zudem ist die Häufigkeit von gitterförmiger Degeneration und Netzhautrissen in der Peripherie erhöht, und das Auftreten von Mouches volantes erfolgt ebenfalls relativ früh im Leben.
Mouches volantes können auch ohne Sehverschlechterung eine erhebliche psychische Belastung und Beeinträchtigung der Lebensqualität der Patienten verursachen. In der Studie von Wagle et al. (2011) betrug der durchschnittliche Nutzwert für Mouches volantes 0,98, aber Patienten mit schweren Symptomen hatten signifikant niedrigere Lebensqualitätswerte 9). Es ist wichtig, Mouches volantes nicht als geringfügiges Symptom zu behandeln und den Beschwerden der Patienten aufmerksam zuzuhören.
In der randomisierten kontrollierten Studie von Shah et al. (2017) führte die YAG-Laser-Vitreolyse bei symptomatischen Glaskörpertrübungen im Vergleich zur Scheinbehandlung zu einer signifikanten Symptomverbesserung (53,3 % vs. 8,7 %, p = 0,02) 7). Allerdings ist die Technik stark vom Operateur abhängig und birgt Risiken von Komplikationen (Augeninnendruckerhöhung, Linsenschädigung, Netzhautschädigung), weshalb die Auswahl der Einrichtung und der Indikationen wichtig ist.
Eine Behandlungsmethode, bei der ein Enzym (Ocriplasmin) in den Glaskörper injiziert wird, um Glaskörperzug chemisch zu lösen, wird erforscht. In der randomisierten kontrollierten Studie von Stalmans et al. (2012) wurde die Wirksamkeit von Ocriplasmin bei vitreomakulärem Zug und Makulaloch nachgewiesen 10). Die Anwendung auf Mouches volantes selbst befindet sich noch im Forschungsstadium.
Optimierung des Nachbeobachtungszeitraums nach einer hinteren Glaskörperabhebung
In einer Studie zum natürlichen Verlauf nach einer hinteren Glaskörperabhebung (PVD) zeigten Byer et al. (1994), dass das Risiko für Netzhautrisse unmittelbar nach Beginn der PVD am höchsten ist 2). Auch in späteren Studien wurde die Nachbeobachtung innerhalb von sechs Wochen nach einer akuten symptomatischen PVD als Hauptstrategie zur Vermeidung von Rissen und Abhebungen angesehen, und die Standardisierung des Nachbeobachtungszeitpunkts schreitet voran 3).
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Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, et al. Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med. 2012;367(7):606-615. PMID:22894573. doi:10.1056/NEJMoa1110823.
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