Die binokulare indirekte Ophthalmoskopie (BIO) ist eine grundlegende Technik der Fundusuntersuchung, bei der mit einem am Kopf getragenen beleuchteten Headset der Augenhintergrund unter Mydriasis binokular stereoskopisch betrachtet wird. Eine Sammellinse (üblicherweise 20 D oder 25 D) wird vor dem Auge des Patienten gehalten, wodurch ein umgekehrtes reelles Bild des Fundus entsteht. Die Vergrößerung beträgt je nach verwendeter Linse das 2- bis 4-fache, das Gesichtsfeld ist mit 30–60° groß und ermöglicht die vollständige Untersuchung der peripheren Netzhaut.
Im Vergleich zur direkten Ophthalmoskopie ist die Vergrößerung geringer, aber das große Gesichtsfeld, die Stereopsis und die Kombination mit der Skleraeindellung ermöglichen den Nachweis von Netzhautrissen, Netzhautablösungen und Gitterdegenerationen in der Peripherie mit hoher Sensitivität. Diese Untersuchung ist in der Diagnostik von Glaskörper-Netzhaut-Erkrankungen unverzichtbar, und eine detaillierte periphere Fundusbeurteilung vor einer Netzhautablösungsoperation ist ohne BIO nicht möglich. Auch das Preferred Practice Pattern 2025 der American Academy of Ophthalmology (AAO) empfiehlt die BIO unter Mydriasis mit Skleraeindellung zur Beurteilung der akuten hinteren Glaskörperabhebung, von Netzhautrissen und der Gitterdegeneration[2].
Der größte Vorteil des binokularen indirekten Ophthalmoskops besteht darin, dass die Sammellinse und der Skleraeindeller in beiden Händen gehalten werden können. Während die Sklera eingedellt wird, kann die Netzhaut dreidimensional betrachtet werden, was eine dynamische Beobachtung (Bewegung der Netzhaut, Ausmaß der Ablösung) und eine tangentiale Beobachtung (Aufrichtung der Rissränder) ermöglicht. Diese Befunde sind mit der monokularen indirekten Ophthalmoskopie oder der Kontaktglasuntersuchung nicht zu erhalten.
Die Beherrschung der BIO erfordert ein entsprechendes Training. Es wird gesagt: „Die Fundusuntersuchung mit dem binokularen indirekten Ophthalmoskop wird oft gemieden, weil sie mühsam ist und Zeit braucht, um sie zu erlernen, aber sie ermöglicht die Beobachtung vieler Befunde, die mit anderen Methoden nicht gewonnen werden können. Sie ist eine notwendige Untersuchung, um die Diagnosegenauigkeit zu verbessern und die richtige Behandlung zu wählen.“ Tatsächlich gilt die Schwierigkeit der räumlichen Orientierung aufgrund des umgekehrten Bildes als Hauptgrund für die Lernschwierigkeiten von Assistenzärzten. In den letzten Jahren wurde auch die Wirksamkeit von Lehrmethoden mit Augmented-Reality-Simulatoren berichtet [8].
Charles L. Schepens entwickelte 1945 das binokulare indirekte Ophthalmoskop, revolutionierte die Behandlung der Netzhautablösung und wird als „Vater der Netzhautablösung“ bezeichnet [1].
QBei der indirekten Ophthalmoskopie erscheint das Bild auf dem Kopf. Kann man trotzdem richtig beobachten?
A
Bei der indirekten Ophthalmoskopie entsteht ein umgekehrtes reelles Bild des Fundus (oben-unten und links-rechts vertauscht) vor dem Auge des Untersuchers. Das bedeutet, die obere Netzhaut erscheint im unteren Gesichtsfeld, die rechte Netzhaut erscheint links. Dies ist ein optisch korrektes Phänomen, und der Untersucher beobachtet nach ausreichendem Training, indem er das umgekehrte Bild automatisch uminterpretiert. Bis zur Gewöhnung kann die räumliche Orientierung verwirrend sein, aber üblicherweise wird die Fertigkeit durch gleichzeitiges Anfertigen von Fundusskizzen erlernt.
2. Vergleich mit der direkten Ophthalmoskopie und der Kontaktglasuntersuchung
Vergleich der Fundusbeobachtung mit direktem Ophthalmoskop, PanOptic, 20-D-indirektem Ophthalmoskop und Fundusfotografie (Schema und klinisches Foto)
Corr RH. Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(5):502-509. Figure 4. PMCID: PMC10232018. License: CC BY.
Die oberen schematischen Darstellungen und die unteren klinischen Fotos zeigen die Unterschiede im Gesichtsfeld und in der Vergrößerung des Fundusbildes, das mit dem herkömmlichen direkten Ophthalmoskop (A·B), dem PanOptic-Ophthalmoskop (C·D), dem indirekten Ophthalmoskop mit einer 20-Dioptrien-Sammellinse (E·F) und der Netzhautfotografie (G·H) gewonnen wird. Dies entspricht den Gesichtsfeld- und Vergrößerungseigenschaften der einzelnen Untersuchungsmethoden, die im Abschnitt „Vergleich mit dem direkten Ophthalmoskop und der Vorsatzlinsenmethode“ behandelt werden.
Das indirekte Ophthalmoskop wird je nach Zielsetzung zusammen mit dem direkten Ophthalmoskop und der Vorsatzlinsenmethode (Spaltlampe + Konvexlinse) eingesetzt.
Merkmal
Direktes Ophthalmoskop
Binokulares indirektes Ophthalmoskop (BIO)
Vorsatzlinsenmethode (78D/90D)
Vergrößerung
Etwa 15×
Etwa 2–4×
Etwa 6–8×
Gesichtsfeld
Etwa 10°
Etwa 30–60°
Etwa 20–30°
Bildorientierung
Aufrechtes Bild
Umgekehrtes und seitenverkehrtes Bild
Umgekehrtes Bild (berührungslos)
Stereoskopisches Sehen
Nein
Ja
Ja
Notwendigkeit der Pupillenerweiterung
Nicht erforderlich (kleine Pupille möglich)
Erforderlich
Erforderlich (empfohlen)
Beobachtung der peripheren Netzhaut
Schwierig
Hervorragend
Gut bis zum Äquator
Sklerale Eindellung
Nicht möglich
Möglich
Nicht möglich
Hauptanwendung
Screening, Papillenbeobachtung
Periphere Netzhaut, Ablösung, Riss
Papille, Makula, Glaskörper
Als Prinzip der Differenzialindikation ist die indirekte Ophthalmoskopie optimal für die Suche nach Rissen, Ablösungen und Degenerationen der peripheren Netzhaut, während die Vorsatzlinsenmethode für die detaillierte Beurteilung der Papille und Makula geeignet ist. Für die einfache Beobachtung zu Screening-Zwecken wird manchmal die direkte Ophthalmoskopie verwendet.
Das BIO erzeugt ein umgekehrtes reelles Bild durch folgenden Strahlengang:
Die Lichtquelle (Halogen/LED) im Headset sendet Beleuchtungslicht aus
Durch eine Kondensorlinse wird das Beleuchtungslicht auf die Pupille des Patienten fokussiert
Das Beleuchtungslicht erreicht den Augenhintergrund (Netzhaut), und reflektiertes/gestreutes Licht tritt durch die Pupille aus
Die vom Untersucher gehaltene Sammellinse (Konvexlinse) bricht das austretende Licht und bildet zwischen Auge und Sammellinse (auf der Seite des Untersuchers) ein umgekehrtes reelles Bild
Beide Augen des Untersuchers betrachten dieses reelle Bild aus unterschiedlichen Winkeln, wodurch durch binokulare Disparität ein räumlicher Eindruck entsteht
Je größer die Brechkraft (D-Wert) der Sammellinse, desto kürzer die Brennweite, die Vergrößerung nimmt ab, aber das Gesichtsfeld wird breiter. Die ungefähre Vergrößerung wird berechnet als « Brechkraft des Auges (ca. 60 D) ÷ D-Wert der Sammellinse ».
Linse
Brennweite
Vergrößerung (ungefähr)
Gesichtsfeld
Hauptanwendung
14D
ca. 71 mm
ca. 4,3x
ca. 37°
Detaillierte Beobachtung von Papille und Makula
20D
ca. 50 mm
ca. 3x
ca. 45°
Standard-Fundusuntersuchung bei Erwachsenen
25D
ca. 40 mm
ca. 2,4×
ca. 50°
Frühgeborene und Kinder
28D
ca. 36 mm
ca. 2,3×
ca. 53°
Weitwinkelbeobachtung der peripheren Netzhaut
30D
ca. 33 mm
ca. 2×
ca. 60°
Äußerste Peripherie und kleine Pupille
Der Abstand zwischen Linse und Patientenauge beträgt etwa 5–8 cm, entsprechend der Brennweite. Je stärker die Pupille dilatiert ist (je größer der Pupillendurchmesser), desto besser ist die Qualität des stereoskopischen Sehens.
Beim indirekten Ophthalmoskop durchqueren sowohl das Beleuchtungslicht als auch das Beobachtungslicht die Pupille. Je größer der Pupillendurchmesser, desto heller und breiter ist das Fundusbild. Bei einer kleinen Pupille (weniger als 4 mm) ist das beobachtbare Gesichtsfeld eingeschränkt, und die periphere Skleraeindellung wird erschwert.
Mydriatika einträufeln und nach vollständiger Dilatation mit der Untersuchung beginnen.
Standard-Mydriatikum: Kombinierte Augentropfen aus Tropicamid 0,5 % (Midrin M®) und Phenylephrinhydrochlorid 0,5 % (Midrin P®)
Die Dilatation ist etwa 20–30 Minuten nach dem Einträufeln abgeschlossen.
Die mydriatische Wirkung hält normalerweise 4–6 Stunden an, während dieser Zeit können Photophobie (Lichtempfindlichkeit) und Nahsehschwierigkeiten auftreten.
Bei Patienten mit Vorgeschichte eines Winkelblocks oder flacher Vorderkammer besteht das Risiko eines akuten Glaukomanfalls. Vor der Dilatation die Vorderkammertiefe mittels Spaltlampenmikroskopie oder Achslängenmessung überprüfen.
Bei Kindern die Verwendung von Cyclopentolat 1 % (Cyplegin) in Betracht ziehen.
QWelche Nebenwirkungen und Vorsichtsmaßnahmen gibt es bei Mydriatika?
A
Die Hauptnebenwirkungen von Mydriatika (Tropicamid 0,5 % + Phenylephrin 0,5 %) sind Photophobie (4–6 Stunden anhaltend) und Nahsehschwierigkeiten aufgrund von Akkommodationslähmung. Den Patienten anweisen, am Untersuchungstag kein Auto oder Fahrrad zu fahren. Die wichtigste Komplikation ist der akute Winkelblockglaukomanfall. Bei Patienten mit flacher Vorderkammer (hyperop, älter, mikrophthalmisch usw.) kann die Dilatation den Winkel verschließen und einen plötzlichen Anstieg des Augeninnendrucks verursachen. Vor der Dilatation die Vorderkammertiefe mit der Spaltlampe überprüfen. Bei Verdacht auf flache Vorderkammer vor der Entscheidung zur Dilatation eine Gonioskopie durchführen.
Rückenlage ist die Grundlage. In der folgenden Reihenfolge durchführen.
Patienten auf einer Trage o.ä. in Rückenlage bringen.
BIO-Headset aufsetzen und die Beleuchtungshelligkeit angemessen einstellen (zu hell führt zu Pupillenverengung).
Ein Skizzenbrett auf die Brust des Patienten legen.
Die 20D-Linse etwa 6–8 cm vor dem Auge des Patienten halten.
Das reflektierte Licht nutzen, um das Fundusbild in der Linse einzufangen.
Systematisch in der Reihenfolge beobachten: oben → unten → temporal → nasal → Makula → Sehnervenkopf.
Während der Beobachtung die Befunde auf der Skizze notieren.
Skleraeindellung (periphere Netzhautsuche)
Für die Peripherie jenseits des Äquators wird eine Skleraeindellung hinzugefügt.
Den Eindellstab (Skleraindenter) gleichzeitig mit der ophthalmoskopischen Beobachtung verwenden.
Die Spitze des Eindellstabs über das Lid auf die Sklera setzen und leicht eindrücken.
Im Fundus entsteht eine Vorwölbung der Netzhaut, und der äußerste Rand (nahe der Ora serrata) gelangt ins Gesichtsfeld.
Während des Eindrückens die Druckstelle verschieben und nacheinander den gesamten Umfang des äußersten Randes überprüfen.
Werden Risse, Pseudorisse oder Degenerationsbereiche gesehen, die Befunde vor und nach der Eindellung prüfen und dynamische Veränderungen (Verzerrung, Änderung der Ablösungsausdehnung) dokumentieren.
Die BIO mit Skleraeindellung ist der Goldstandard für den Nachweis peripherer Netzhautforamina [3], und es wurde berichtet, dass akute Hufeisenforamina bei der kontaktlosen Spaltlampenuntersuchung übersehen werden können [5]. Andererseits ergaben neuere Studien im Vergleich zur Ultraweitwinkel-Fundusfotografie (UWF), dass etwa die Hälfte der Hufeisenforamina allein mit UWF nicht nachweisbar war, und UWF allein kann die BIO mit Skleraeindellung nicht vollständig ersetzen [4]. Es wurde auch berichtet, dass der Augeninnendruck während der Skleraeindellung selbst bei ambulanten Untersuchungen im Durchschnitt auf etwa 65 mmHg und maximal auf 88 mmHg ansteigen kann, was die Augenperfusion beeinträchtigen kann; daher sollten bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck oder Glaukom die Stärke und Dauer der Eindellung berücksichtigt werden [6].
Die Fundusbefunde werden im folgenden Format aufgezeichnet.
Uhrzeitrichtung: 1 bis 12 Uhr (oben als 12 Uhr. Beispiel: „5-Uhr-Richtung“)
Abstand vom Äquator: hinterer Pol (post), Äquator (equator), Ora serrata (ora serrata)
Papillendurchmesser (DD): Verwenden Sie den Papillendurchmesser als 1 DD, z. B. „1 DD vom Äquator entfernt“
Skizze: Position, Form und Ausdehnung von Netzhautablösung und Foramina auf einem Fundus-Skizzenpapier (mit konzentrischen Kreisen) mit Buntstiften aufzeichnen. „Eine Netzhautablösungsoperation ohne Skizze ist so leichtsinnig wie eine Seefahrt ohne Seekarte.“
Die Untersuchung im Sitzen ist möglich, aber das stereoskopische Sehen temporal und nasal wird erschwert, und der Bereich der Eindellungsuntersuchung ist eingeschränkt. Für eine genaue Untersuchung des gesamten Umfangs wird die Rückenlage empfohlen.
SD-OCT-Bild eines zystischen Netzhauttuffs der peripheren Netzhaut mit vollschichtigem Foramen und White without Pressure
Chu RL, et al. Morphology of Peripheral Vitreoretinal Interface Abnormalities Imaged with Spectral Domain Optical Coherence Tomography. J Ophthalmol. 2019;2019:3839168. Figure 3. PMCID: PMC6590607. License: CC BY.
Fundusfotografie (a) zeigt ein Netzhautforamen (Pfeil) in Verbindung mit einem zystischen Netzhauttuff und White without Pressure (Pfeilspitze) im linken Auge sowie die Veränderungen einen Monat nach Laser-Retinopexie (b), präoperativem SD-OCT (c) und eine Woche postoperativ (d). Entspricht der Unterscheidung zwischen Foramen, Pseudoforamen und White without Pressure, die im Abschnitt „Typische Untersuchungsbefunde und Management“ behandelt wird.
Befund
Verdacht auf Erkrankung/Zustand
Dringlichkeit
Management
Grauweiße wellige Vorwölbung (Netzhaut flattern)
Rhegmatogene Netzhautablösung
Notfall
Operation am selben Tag (Buckelchirurgie/Vitrektomie)
Die Skleraeindellung ist auch nützlich zur Unterscheidung zwischen einem Foramen und einem Pseudoforamen (White with Pressure: WWP).
Echtes Foramen: Die Ränder des Foramens heben sich unter Druck deutlich ab. Bei Vorhandensein von subretinaler Flüssigkeit in der Umgebung ist von einer fortschreitenden Ablösung auszugehen.
WWP: Erscheint unter Druck weiß, aber die Grenzen zur Umgebung sind unscharf und verschwinden nach Druckentlastung.
Diese Unterscheidung ist äußerst wichtig für die Entscheidung, ob eine prophylaktische Laserkoagulation erforderlich ist oder eine Beobachtung ausreicht.
6. Pathophysiologie: Optik des indirekten Ophthalmoskops und Prinzip des stereoskopischen Sehens
Die Bildung des umgekehrten reellen Bildes, das mit dem Binokular-Indirekt-Ophthalmoskop (BIO) beobachtet wird, beruht auf geometrischer Optik. Die Vergrößerung (M) wird aus dem Verhältnis der Brechkraft der Sammellinse (D) zur äquivalenten Brechkraft des Auges (ca. 60 D) abgeschätzt.
Näherungsformel für die Vergrößerung: M ≈ 60 D ÷ D-Wert der Linse
Beispiel: Bei Verwendung einer 20-D-Linse → M ≈ 60 ÷ 20 = 3×
Beispiel: Bei Verwendung einer 28-D-Linse → M ≈ 60 ÷ 28 ≈ 2,1×
Die tatsächliche Vergrößerung ist aufgrund des Linsendesigns (asphärisch, Planspiegelkorrektur) etwas höher als oben angegeben.
Moderne Sammellinsen sind standardmäßig asphärisch gestaltet und korrigieren sphärische und chromatische Aberrationen am Rand. Dadurch liefern 20D-/28D-Linsen bis zum Rand des praktischen Gesichtsfeldes ein scharfes Bild.
Das stereoskopische Sehen mit dem indirekten Ophthalmoskop entsteht dadurch, dass beide Augen des Untersuchers gleichzeitig den Augenhintergrund aus unterschiedlichen Winkeln durch die Pupille betrachten.
Das linke und das rechte Auge empfangen das vom Augenhintergrund reflektierte Licht unter unterschiedlichen Einfallswinkeln.
Diese binokulare Disparität wird als Tiefeninformation der Netzhaut (Höhe von Erhebungen, Tiefe von Vertiefungen) wahrgenommen.
Bei unzureichender Pupillenerweiterung (kleine Pupille) verringert sich der Unterschied der Einfallswinkel zwischen beiden Augen, und das räumliche Sehen wird schwächer.
Je größer der Pupillendurchmesser, desto besser das räumliche Sehen. Daher ist eine ausreichende Mydriasis (idealerweise ≥6 mm) ein entscheidender Faktor für die Genauigkeit der Untersuchung.
Optos® (200° Ultraweitwinkel-Scan-Laser-Ophthalmoskop) und CLARUS® (45–133° Ultraweitwinkel-Funduskamera) ermöglichen die Aufnahme von Weitwinkel-Fundusbildern ohne Pupillenerweiterung und ohne Kontakt. Sie sind für Screening, Dokumentation, Patientenaufklärung und Telebefundung sehr nützlich.
Allerdings liefert die Ultraweitwinkel-Fundusbildgebung ein flaches Bild und kann das stereoskopische Sehen, die dynamische Beobachtung (Veränderungen durch Skleraeindellung) und die Beurteilung der äußersten Peripherie nahe der Ora serrata, die das BIO bietet, nicht ersetzen. Das BIO ist für die endgültige Bestätigung von „rissartigen Läsionen“ im zweidimensionalen Bild unverzichtbar; beide Verfahren ergänzen sich.
Kopfhörer mit integriertem digitalen Sensor und Aufzeichnungsfunktion (digitales BIO) wurden in der Praxis eingeführt. Sie zeigen Echtzeitbilder auf einem externen Monitor an und können als Video und Standbild aufgezeichnet werden, was ihre Anwendung für präoperative Aufklärung, Lehre und Telekonsultationen vorantreibt.
Telebefundung und Screening der Frühgeborenenretinopathie
In Entwicklungsländern, abgelegenen Inseln und Neugeborenen-Intensivstationen (NICU) ist die ständige Anwesenheit eines Augenarztes oft schwierig. Es werden Systeme entwickelt, die Bilder der BIO-Untersuchung in Echtzeit an einen entfernten Spezialisten zur Befundung übertragen. Das Screening auf Frühgeborenenretinopathie (ROP) ist ein besonders vielversprechendes Anwendungsgebiet, und die Kombination von digitalem BIO und Telebefundung könnte dazu beitragen, Ungleichheiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung zu verringern. Eine prospektive Studie, die das ROP-Screening mittels Weitwinkel-Digitalfundusfotografie und BIO verglich, kam zu dem Schluss, dass die digitale Bildgebung das BIO nicht allein ersetzen, sondern eine ergänzende Rolle spielen sollte [7].
Beziehung zu KI-gestützten Weitwinkel-Funduskameras
Weitwinkel-Funduskameras mit KI zur Screening von diabetischer Retinopathie, ROP und Glaukom werden zunehmend kommerzialisiert. Diese Systeme sind als erstes Screening nützlich, aber in der Präzisionsmedizin (Operationsindikation, Therapieüberwachung) wird das BIO weiterhin als wichtigste Untersuchungstechnik angesehen.
Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.
Rai AS, Rai AS, Mavrikakis E, Lam WC. Teaching binocular indirect ophthalmoscopy to novice residents using an augmented reality simulator. Can J Ophthalmol. 2017;52(5):430-434. PMID: 28985799.
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