양안 도립경 검사(Binocular Indirect Ophthalmoscopy: BIO)는 머리에 착용하는 조명 헤드셋을 사용하여 산동 상태에서 안저를 양안 입체적으로 관찰하는 기본적인 안저 검사 기술입니다. 집광 렌즈(보통 20D 또는 25D)를 환자 눈 앞에 들고, 안저의 도립 실상을 눈 앞에 형성하여 관찰합니다. 배율은 사용 렌즈에 따라 24배, 시야는 3060°로 넓으며, 주변 망막의 전둘레 관찰이 가능합니다.
직립경에 비해 배율은 낮지만, 넓은 시야와 입체시, 공막 누르기와의 조합을 통해 주변부 망막 열공, 망막 박리, 격자 변성을 높은 민감도로 검출할 수 있습니다. 이 검사는 유리체망막 질환 진료에서 빠질 수 없는 검사이며, 망막 박리 수술 전 전둘레 상세 안저 평가는 BIO 없이 수행할 수 없습니다. 미국 안과학회(AAO)의 Preferred Practice Pattern 2025에서도 급성 후유리체 박리, 망막 열공, 격자 변성 평가에서 산동 하 BIO와 공막 누르기가 권장됩니다 [2].
양안 도립경의 가장 큰 특징은 집광 렌즈와 공막 누르기를 각각 양손에 쥘 수 있다는 점입니다. 공막을 누르면서 망막을 입체적으로 관찰하고, 누름에 의한 동적 관찰(망막 움직임, 박리 정도) 및 접선 방향 관찰(열공 가장자리의 융기)이 가능합니다. 이러한 소견은 단안 도립경이나 전치렌즈법으로는 얻을 수 없습니다.
BIO의 숙달에는 상당한 훈련이 필요합니다. “양안 도립경에 의한 안저 검사는 번거롭고 숙달하는 데 시간이 걸려 기피되는 경우가 많지만, 다른 검사법으로는 얻을 수 없는 많은 소견을 관찰할 수 있습니다. 진단의 정확도를 높이고 올바른 치료법 선택을 위해 반드시 필요한 검사입니다.” 실제로 도립 역상에 의한 공간 위치 파악의 어려움이 레지던트의 숙달을 방해하는 주된 원인으로, 최근에는 증강 현실 시뮬레이터를 이용한 교육법의 유효성도 보고되었습니다 [8].
또한 Charles L. Schepens는 1945년에 양안 도립경을 개발하여 망막 박리 진료에 혁명을 가져왔으며, “망막 박리의 아버지”로 불립니다 [1].
Q도립경 검사에서는 상이 거꾸로 보이는데, 올바르게 관찰할 수 있나요?
A
도립경에서는 안저의 도립 실상(상하 반전, 좌우 반전)이 검사자 눈 앞에 형성됩니다. 즉, 위쪽 망막이 시야의 아래쪽에, 오른쪽 망막이 왼쪽에 보입니다. 이는 광학적으로 정확한 현상이며, 검사자는 훈련을 통해 도립상을 자동으로 읽어 바꾸면서 관찰합니다. 익숙해질 때까지는 공간적 방향 파악에 혼란을 겪을 수 있지만, 안저 스케치를 병행하면서 숙달하는 것이 일반적인 절차입니다.
직립경, PanOptic, 20D 도립경, 망막 사진에 의한 안저 관찰 비교 (모식도 및 임상 사진)
Corr RH. Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(5):502-509. Figure 4. PMCID: PMC10232018. License: CC BY.
위쪽 모식도와 아래쪽 임상 사진은 기존 직접 검안경(A·B), PanOptic 검안경(C·D), 20디옵터 집광렌즈를 사용한 간접 검안경(E·F), 망막 사진(G·H)에 의한 안저상의 시야와 배율 차이를 보여줍니다. 이는 본문 「직접 검안경·전치렌즈법과의 비교」 항목에서 다루는 각 검사법의 시야·배율 특성에 해당합니다.
간접 검안경은 직접 검안경·전치렌즈법(세극등현미경+볼록렌즈)과 목적에 따라 구분하여 사용합니다.
항목
직접 검안경
양안 간접 검안경(BIO)
전치렌즈법(78D/90D)
배율
약 15배
약 2~4배
약 6~8배
시야
약 10°
약 30~60°
약 20~30°
상의 방향
정립상
도립·좌우 반전상
도립상(비접촉)
입체시
없음
있음
있음
산동 필요 여부
불필요 (소동공 가능)
필요
필요 (권장)
주변 망막 관찰
어려움
우수함
적도부까지 양호
공막 압박
불가
가능
불가
주요 용도
선별검사, 시신경유두 관찰
주변부 망막, 박리, 열공
시신경유두, 황반, 유리체
사용 구분의 원칙으로, 망막 주변부의 열공, 박리, 변성 검사에는 도립경이 가장 적합하며, 시신경유두나 황반부의 세부 평가에는 전치렌즈법이 적합합니다. 선별 목적의 간단한 관찰에는 직립경이 사용되기도 합니다.
산동 효과는 일반적으로 4~6시간 지속되며, 그 동안은 눈부심(광선에 민감함)과 근거리 시력 곤란이 발생합니다.
폐쇄각의 병력이나 전방이 얕은 환자에서는 급성 녹내장 발작의 위험이 있으므로, 사전에 세극등 현미경 또는 안축장 검사로 전방 깊이를 확인합니다.
소아에서는 사이플레진(시클로펜톨레이트 1%) 사용을 고려합니다.
Q산동제의 부작용과 주의사항은 무엇인가요?
A
산동제(트로피카미드 0.5% + 페닐에프린 0.5%)의 주요 부작용은 눈부심(4~6시간 지속)과 조절 마비로 인한 근거리 시력 곤란입니다. 검사 당일에는 자동차·자전거 운전을 피하도록 설명합니다. 가장 중요한 합병증은 급성 폐쇄각 녹내장 발작이며, 전방이 얕은 환자(원시·고령·소안구 등)에서는 산동이 각도를 폐쇄시켜 안압이 급상승할 위험이 있습니다. 산동 전에 세극등 현미경으로 전방 깊이를 확인하고, 얕은 전방이 의심되는 경우 각도 검사(고니오스코피)를 시행한 후 산동을 결정합니다.
다음 순서로 체계적으로 관찰합니다: 위쪽 → 아래쪽 → 귀쪽 → 코쪽 → 황반 → 시신경 유두.
관찰하면서 스케치에 소견을 기록합니다.
공막 압박 절차 (주변 망막 검사)
적도부보다 주변부는 공막 압박을 추가합니다.
검안경 관찰과 동시에 압박봉(공막 압박자)을 사용합니다.
압박봉 끝을 눈꺼풀 너머로 공막에 대고 가볍게 누릅니다.
안저에 망막 융기가 발생하여 최주변부(톱니연 근처)가 시야에 들어옵니다.
압박하면서 압박 부위를 이동시켜 전 둘레의 최주변부를 순차적으로 확인합니다.
열공, 가성 열공, 변성 부위가 발견되면 압박 전후에 소견을 확인하고 동적 변화(왜곡, 박리 범위 변화)를 기록합니다.
공막누르기를 병용한 BIO는 주변부 망막열공 검출의 표준 검사이며[3], 비접촉 세극등 검사에서는 급성 말굽형 열공이 놓칠 수 있다는 보고가 있습니다[5]. 한편, 초광각 안저촬영(UWF)과 비교한 최근 연구에서는 말굽형 열공의 약 절반이 UWF만으로는 검출되지 않았으며, UWF 단독으로는 공막누르기를 동반한 BIO를 완전히 대체할 수 없다고 생각됩니다[4]. 또한, 공막누르기 중 안압은 외래 검사에서도 평균 65 mmHg, 최대 88 mmHg까지 상승할 수 있다는 보고가 있어 안관류에 영향을 미칠 수 있으므로, 고안압증이나 녹내장 환자에서는 누르기의 강도와 시간에 주의해야 합니다[6].
주변부 망막의 낭포성 망막 다발과 전층 열공, 그리고 압박 백색 변화(white without pressure)의 SD-OCT 영상
Chu RL, et al. Morphology of Peripheral Vitreoretinal Interface Abnormalities Imaged with Spectral Domain Optical Coherence Tomography. J Ophthalmol. 2019;2019:3839168. Figure 3. PMCID: PMC6590607. License: CC BY.
안저 사진(a)에서 좌안의 낭포성 망막 다발에 동반된 망막 열공(화살표)과 압박 백색 변화(화살촉)가 보이며, 레이저 망막 고정술 1개월 후(b), SD-OCT 수술 전(c), 수술 후 1주(d)의 변화를 보여줍니다. 본문 “대표적인 검사 소견과 대응” 항목에서 다루는 열공·가성열공·white without pressure의 감별에 해당합니다.
Optos®(200° 초광각 주사 레이저 검안경) 및 CLARUS®(45~133° 초광각 안저 카메라)는 산동 없이 비접촉식으로 광각 안저 영상을 획득할 수 있습니다. 선별검사, 기록, 환자 설명, 원격 판독에 유용성이 높습니다.
그러나 초광각 안저 영상은 평면 이미지이며, BIO가 제공하는 입체시, 동적 관찰(공막 압박에 의한 소견 변화), 톱니연 근처 최주변부 평가를 대체할 수 없습니다. 2차원 이미지에서 ‘열공처럼 보이는 병변’의 최종 확인에는 BIO가 필수적이며, 둘은 상호 보완 관계에 있습니다.
개발도상국, 도서 지역, NICU 시설에서는 안과 전문의 상주가 어려운 경우가 있으며, BIO 검사 영상을 실시간으로 원격지 전문의에게 전송하여 판독하는 시스템 개발이 진행되고 있습니다. 미숙아 망막병증(ROP) 선별검사는 특히 유망한 응용 분야이며, 디지털 BIO와 원격 판독의 조합은 의료 접근성 격차 해소에 기여할 가능성이 있습니다. 광시야 디지털 안저 촬영과 BIO를 ROP 선별검사에서 전향적으로 비교한 시험에서는 디지털 촬영이 단독으로 BIO를 대체하기보다는 보조적 위치에 머물러야 한다고 보고되었습니다[7].
Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.
Rai AS, Rai AS, Mavrikakis E, Lam WC. Teaching binocular indirect ophthalmoscopy to novice residents using an augmented reality simulator. Can J Ophthalmol. 2017;52(5):430-434. PMID: 28985799.
