Binoküler indirekt oftalmoskopi (BIO), başa takılan aydınlatmalı bir başlık kullanılarak midriyazis altında fundusun binoküler stereoskopik olarak incelendiği temel bir fundus muayene yöntemidir. Hasta gözünün önünde bir toplama merceği (genellikle 20D veya 25D) tutulur ve fundusun ters gerçek görüntüsü muayene edenin önünde oluşturulur. Büyütme, kullanılan merceğe bağlı olarak 2-4 kat, görüş alanı ise 30-60° olup geniştir ve periferik retinanın tam çevresinin incelenmesine olanak tanır.
Direkt oftalmoskopiye kıyasla büyütme daha düşüktür, ancak geniş görüş alanı, stereoskopik görüş ve skleral çökertme ile birleştiğinde periferik retina yırtıkları, retina dekolmanı ve lattice dejenerasyonu yüksek duyarlılıkla tespit edilebilir. Vitreoretinal hastalıkların tanı ve tedavisinde vazgeçilmez bir muayenedir ve retina dekolmanı ameliyatı öncesi tam çevresel detaylı fundus değerlendirmesi BIO olmadan yapılamaz. Amerikan Oftalmoloji Akademisi’nin (AAO) 2025 Preferred Practice Pattern’ı da akut posterior vitreus dekolmanı, retina yırtığı ve lattice dejenerasyonu değerlendirmesinde midriyazis altında BIO ve skleral çökertmeyi önermektedir[2].
Binoküler indirekt oftalmoskopinin en büyük özelliği, toplama merceği ve skleral çökerticiyi ayrı ayrı iki elde tutabilmesidir. Sklera çökertilirken retina üç boyutlu olarak incelenebilir ve dinamik gözlem (retina hareketi, dekolman derecesi) ile teğetsel gözlem (yırtık kenarının yükselmesi) mümkün olur. Bu bulgular monoküler indirekt oftalmoskopi veya ön mercek yöntemiyle elde edilemez.
BIO’da ustalaşmak uygun eğitim gerektirir ve “Binoküler indirekt oftalmoskopi ile fundus muayenesi zahmetli ve öğrenmesi zaman aldığı için sıklıkla kaçınılır, ancak diğer yöntemlerle elde edilemeyen birçok bulgu gözlemlenebilir. Tanı doğruluğunu artırmak ve doğru tedavi yöntemini seçmek için gerekli bir muayenedir.” denilmektedir. Gerçekten de ters görüntü nedeniyle uzamsal yönelim zorluğu, asistanların öğrenmesini engelleyen ana faktör olarak kabul edilir ve son yıllarda artırılmış gerçeklik simülatörü ile eğitimin etkinliği rapor edilmiştir[8].
Ayrıca, Charles L. Schepens 1945’te binoküler indirekt oftalmoskopu geliştirerek retina dekolmanı tedavisinde devrim yaratmış ve “retina dekolmanının babası” olarak anılmıştır[1].
Qİndirekt oftalmoskopide görüntü ters görünür, doğru şekilde gözlem yapılabilir mi?
A
İndirekt oftalmoskopide fundusun ters gerçek görüntüsü (yukarı-aşağı ve sağ-sol ters) muayene edenin önünde oluşur. Yani üst retina görüş alanının altında, sağ retina solda görülür. Bu optik olarak doğru bir olgudur ve muayene eden kişi eğitimle ters görüntüyü otomatik olarak yorumlayarak gözlem yapar. Alışana kadar uzamsal yönelim kafa karıştırıcı olabilir, ancak genel prosedür, aynı anda fundus çizimi yaparak beceri kazanmaktır.
2. Direkt Oftalmoskopi ve Ön Mercek Yöntemi ile Karşılaştırma
Direkt oftalmoskopi, PanOptic, 20D indirekt oftalmoskopi ve retina fotoğrafı ile fundus gözleminin karşılaştırması (şematik diyagram ve klinik fotoğraf)
Corr RH. Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(5):502-509. Figure 4. PMCID: PMC10232018. License: CC BY.
Üstteki şematik diyagram ve alttaki klinik fotoğraflar, geleneksel direkt oftalmoskop (A ve B), PanOptic oftalmoskop (C ve D), 20 diyoptri toplama lensi ile indirekt oftalmoskop (E ve F) ve retina fotoğrafı (G ve H) ile fundus görüntüsünün görüş alanı ve büyütme farkını göstermektedir. Bu, metnin “Direkt oftalmoskopi ve ön lens yöntemi ile karşılaştırma” bölümünde ele alınan her muayene yönteminin görüş alanı ve büyütme özelliklerine karşılık gelir.
İndirekt oftalmoskopi, direkt oftalmoskopi ve ön lens yöntemi (yarık lamba + konveks lens) ile amaca göre seçici olarak kullanılır.
Özellik
Direkt oftalmoskop
Binoküler indirekt oftalmoskop (BIO)
Ön lens yöntemi (78D/90D)
Büyütme
Yaklaşık 15x
Yaklaşık 2-4x
Yaklaşık 6-8x
Görüş alanı
Yaklaşık 10°
Yaklaşık 30-60°
Yaklaşık 20-30°
Görüntü yönü
Dik görüntü
Ters ve sağ-sol ters çevrilmiş görüntü
Ters görüntü (temassız)
Stereo görüş
Yok
Var
Var
Pupil genişletme gerekliliği
Gerekmez (küçük pupil ile mümkün)
Gerekli
Gerekli (önerilir)
Periferik retina gözlemi
Zor
Mükemmel
Ekvatora kadar iyi
Skleral baskı
Mümkün değil
Mümkün
Mümkün değil
Ana kullanım
Tarama, papil gözlemi
Periferik retina, dekolman, yırtık
Papil, makula, vitreus
Seçim prensibi olarak, periferik retinadaki yırtık, dekolman ve dejenerasyonların araştırılmasında indirekt oftalmoskop en uygunudur; optik sinir başı ve makulanın ayrıntılı değerlendirmesi için ise ön lens yöntemi uygundur. Tarama amaçlı basit gözlemde bazen direkt oftalmoskop kullanılır.
BIO, aşağıdaki optik yol ile ters gerçek görüntü oluşturur:
Kafa bandı içindeki ışık kaynağı (halojen/LED) aydınlatma ışığı yayar
Kondansatör lens aracılığıyla aydınlatma ışığı hastanın göz bebeğine odaklanır
Aydınlatma ışığı fundusa (retina) ulaşır ve yansıyan/saçılan ışık göz bebeğinden çıkar
Muayeneyi yapan kişinin tuttuğu toplama lensi (konveks lens) çıkan ışığı kırar ve göz ile toplama lensi arasında (muayeneyi yapan tarafında) ters bir gerçek görüntü oluşturur
Muayeneyi yapan kişinin her iki gözü bu gerçek görüntüyü farklı açılardan gözlemleyerek binoküler paralaks sayesinde üç boyutlu bir his oluşur
Toplama lensinin kırma gücü (D değeri) ne kadar büyükse, odak uzaklığı o kadar kısalır, büyütme azalır ancak görüş alanı genişler. Büyütme yaklaşık olarak «gözün kırma gücü (yaklaşık 60D) ÷ toplama lensinin D değeri» formülü ile hesaplanır.
Lens
Odak uzaklığı
Büyütme (yaklaşık)
Görüş alanı
Ana kullanım alanı
14D
Yaklaşık 71 mm
Yaklaşık 4.3x
Yaklaşık 37°
Optik disk ve makula detaylı incelemesi
20D
Yaklaşık 50 mm
Yaklaşık 3x
Yaklaşık 45°
Yetişkinlerde standart fundus muayenesi
25D
Yaklaşık 40 mm
Yaklaşık 2.4x
Yaklaşık 50°
Prematüre ve çocuklar
28D
Yaklaşık 36 mm
Yaklaşık 2.3x
Yaklaşık 53°
Periferik retinanın geniş açılı gözlemi
30D
Yaklaşık 33 mm
Yaklaşık 2x
Yaklaşık 60°
En periferik alan ve küçük pupil
Lens ile hasta gözü arasındaki mesafe yaklaşık 5-8 cm olup odak uzaklığına karşılık gelir. Pupil ne kadar genişse (pupil çapı ne kadar büyükse), stereoskopik görüş kalitesi o kadar artar.
İndirekt oftalmoskopta hem aydınlatma ışığı hem de gözlem ışığı pupilden geçtiği için, pupil çapı ne kadar büyükse fundus görüntüsü o kadar parlak ve geniş olur. Küçük pupilde (4 mm’den az) görülebilen alan sınırlanır ve özellikle periferik skleral baskı yapmak zorlaşır.
Damla damlatıldıktan sonra pupil genişlemesi yaklaşık 20-30 dakikada tamamlanır.
Pupil genişletici etki genellikle 4-6 saat sürer ve bu süre boyunca fotofobi (ışığa hassasiyet) ve yakın görme zorluğu oluşur.
Açı kapanması öyküsü veya ön kamarası sığ olan hastalarda akut glokom atağı riski vardır, bu nedenle pupil genişletmeden önce ön kamara derinliği yarık lamba veya aksiyel uzunluk ölçümü ile kontrol edilmelidir.
Çocuklarda sikloplejin (siklopentolat %1) kullanımı düşünülmelidir.
QPupil genişletici damlaların yan etkileri ve dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?
A
Pupil genişletici damlaların (tropikamid %0.5 + fenilefrin %0.5) başlıca yan etkileri fotofobi (4-6 saat süren) ve akomodasyon felcine bağlı yakın görme zorluğudur. Hastaya muayene günü araba veya bisiklet kullanmaması gerektiği anlatılmalıdır. En önemli komplikasyon akut açı kapanması glokomu atağıdır. Ön kamarası sığ olan hastalarda (hipermetrop, yaşlı, mikroftalmus vb.) pupil genişlemesi açıyı kapatarak göz içi basıncında ani yükselmeye neden olabilir. Pupil genişletmeden önce yarık lamba ile ön kamara derinliği kontrol edilmeli, sığ ön kamaradan şüpheleniliyorsa gonyoskopi yapıldıktan sonra pupil genişletmeye karar verilmelidir.
Temel pozisyon sırtüstü yatmaktır. Aşağıdaki sırayla uygulayın.
Hastayı sedye vb. üzerinde sırtüstü yatırın
BIO başlığını takın ve aydınlatma parlaklığını uygun şekilde ayarlayın (aşırı parlaklık pupillayı daraltır)
Hastanın göğsüne bir çizim tahtası yerleştirin
20D lensi hastanın gözünün yaklaşık 6-8 cm önünde tutun
Yansıyan ışığı kullanarak fundus görüntüsünü lens içinde yakalayın
Sırasıyla yukarı → aşağı → temporal → nazal → makula → optik disk olacak şekilde sistematik olarak inceleyin
İnceleme sırasında bulguları çizim üzerine kaydedin
Skleral baskı prosedürü (periferik retina taraması)
Ekvatorun ötesindeki perifer için skleral baskı eklenir.
Baskı çubuğu (skleral baskı aleti) oftalmoskopik inceleme ile eş zamanlı kullanılır
Baskı çubuğunun ucunu göz kapağı üzerinden skleraya dayayın ve hafifçe bastırın
Fundusta bir retina kabarıklığı oluşur ve en periferik alan (ora serrata yakını) görüş alanına girer
Baskı yaparken baskı bölgesini hareket ettirin ve tüm çevreyi sırayla kontrol edin
Yırtık, psödoyırtık veya dejeneratif alanlar görülürse, baskı öncesi ve sonrası bulguları kontrol edin ve dinamik değişiklikleri (şekil bozukluğu, dekolman alanı değişimi) kaydedin
Skleral çökertme ile birlikte BIO, periferik retina yırtıklarının saptanmasında altın standarttır [3] ve temassız yarık lamba muayenesinde akut at nalı yırtıklarının gözden kaçabileceği bildirilmiştir [5]. Öte yandan, son yıllarda ultra geniş açılı fundus fotoğrafçılığı (UWF) ile karşılaştırmalı çalışmalarda, at nalı yırtıklarının yaklaşık yarısının yalnızca UWF ile tespit edilemediği ve UWF’nin tek başına skleral çökertmeli BIO’nun tamamen yerini alamayacağı düşünülmektedir [4]. Ayrıca, skleral çökertme sırasında göz içi basıncının ayaktan muayenede bile ortalama 65 mmHg’ye ve maksimum 88 mmHg’ye kadar yükselebileceği ve oküler perfüzyonu etkileyebileceği bildirilmiştir; bu nedenle yüksek göz içi basıncı veya glokom olgularında çökertmenin şiddeti ve süresine dikkat edilmelidir [6].
Saat yönü: 1-12 (üst kısım saat 12 olarak kaydedilir. Örnek: «Saat 5 yönü»)
Ekvatora uzaklık: Arka kutup (post), ekvator (equator), ora serrata (ora serrata) olarak ayırt edilir
Disk çapı (DD): Mesafe birimi olarak disk çapı 1 DD kabul edilir ve «ekvatordan 1 DD perifer» şeklinde belirtilir
Çizim: Retina dekolmanı ve yırtıklarının konumu, şekli ve yaygınlığı, eşmerkezli daireler içeren fundus çizim kağıdına renkli kalemle kaydedilir. «Çizimi atlanmış retina dekolmanı cerrahisi, haritasız denize açılmak kadar pervasızdır» denilmektedir
Oturur pozisyonda muayene de mümkündür, ancak temporal ve nazal taraflarda stereoskopik görüş zorlaşır ve çökertme muayenesi yapılabilecek alan sınırlanır. Tüm çevrenin hassas incelenmesi için sırtüstü pozisyon önerilir.
Periferik retinanın kistik retina tüfleri, tam kat yırtık ve basınçsız beyazlaşma (white without pressure) SD-OCT görüntüsü
Chu RL, et al. Morphology of Peripheral Vitreoretinal Interface Abnormalities Imaged with Spectral Domain Optical Coherence Tomography. J Ophthalmol. 2019;2019:3839168. Figure 3. PMCID: PMC6590607. License: CC BY.
Fundus fotoğrafı (a) sol gözde kistik retina tüfüne eşlik eden retina yırtığı (ok) ve basınçsız beyazlaşmayı (ok başı) göstermekte; lazer fotokoagülasyondan 1 ay sonra (b), SD-OCT preoperatif (c) ve postoperatif 1. hafta (d) değişiklikleri sunulmaktadır. Bu görüntüler, «Tipik Muayene Bulguları ve Müdahale» bölümünde ele alınan yırtık, psödoyırtık ve white without pressure ayırıcı tanısına karşılık gelmektedir.
BIO’da gözlenen ters gerçek görüntünün oluşumu geometrik optiğe dayanır. Kondansatör lensin kırma gücü (D) ile gözün eşdeğer kırma gücü (yaklaşık 60 D) oranından büyütme (M) tahmin edilir.
Gerçek büyütme, lens tasarımı (asferik, düz ayna düzeltmesi) nedeniyle yukarıdakinden biraz daha yüksektir.
Kondansatör lensler günümüzde standart olarak asferik tasarıma sahiptir ve periferdeki küresel ve renk sapmaları düzeltilmiştir. Bu sayede 20D/28D lenslerle pratik görüş alanının kenarına kadar net bir görüntü elde edilir.
İndirekt oftalmoskopta stereopsis, muayene eden kişinin her iki gözünün pupilla aracılığıyla fundusu farklı açılardan eşzamanlı olarak gözlemlemesiyle oluşur.
Sol ve sağ göz, fundustan yansıyan ışığı farklı geliş açılarıyla alır
Bu binoküler eşitsizlik, retina derinlik bilgisi (kabartı yüksekliği ve çöküntü derinliği) olarak algılanır
Pupil yeterince genişlemezse (pupil çapı küçükse), iki gözün geliş açısı farkı azalır ve stereopsis zayıflar
Pupil çapı ne kadar büyükse stereopsis o kadar iyileşir; bu nedenle yeterli pupil genişlemesi (6 mm veya daha fazlası ideal) muayene doğruluğunu belirleyen bir faktördür.
Optos® (200° ultra geniş alan taramalı lazer oftalmoskop) ve CLARUS® (45-133° ultra geniş alan fundus kamerası) pupil dilatasyonu ve temas gerektirmeden geniş açılı fundus görüntüleri elde edebilir. Tarama, kayıt, hasta bilgilendirme ve uzaktan görüntü yorumlamada yüksek fayda sağlarlar.
Bununla birlikte, ultra geniş alan fundus görüntüleme düzlemsel bir görüntüdür ve BIO’nun sağladığı stereoskopik görüş, dinamik gözlem (skleral baskı ile bulgu değişiklikleri) ve ora serrata yakınındaki en periferik alanın değerlendirilmesinin yerini alamaz. İki boyutlu görüntülerde “yırtık benzeri görünen lezyonların” nihai doğrulaması için BIO vazgeçilmezdir ve ikisi tamamlayıcı ilişki içindedir.
Dijital sensör entegreli, kayıt özellikli başlık setleri (Digital BIO) ticarileştirilmiştir. Gerçek zamanlı görüntüleri harici monitörde gösterir ve video/fotoğraf olarak kaydedebilir, bu nedenle preoperatif açıklama, eğitim ve uzaktan konsültasyonda uygulamaları ilerlemektedir.
Uzaktan Görüntü Yorumlama ve Prematüre Retinopatisi Taraması
Gelişmekte olan ülkeler, adalar ve NICU tesislerinde göz doktorunun sürekli bulunması zor olabilir; BIO muayene görüntülerini gerçek zamanlı olarak uzaktaki uzmanlara ileten ve yorumlayan sistemler geliştirilmektedir. Prematüre retinopatisi (ROP) taraması özellikle umut verici bir uygulama alanıdır ve dijital BIO ile uzaktan görüntü yorumlamanın kombinasyonu, sağlık hizmetlerine erişim eşitsizliğinin giderilmesine katkıda bulunabilir. ROP taramasında geniş alan dijital fundus görüntüleme ile BIO’yu prospektif olarak karşılaştıran bir çalışmada, dijital görüntülemenin tek başına BIO’nun yerini almaması, yardımcı bir konumda kalması gerektiği belirtilmiştir[7].
Yapay Zeka Destekli Geniş Açılı Fundus Kameraları ile İlişki
Yapay zeka kullanan geniş açılı fundus kameraları ile diyabetik retinopati, ROP ve glokom taraması ticarileşmektedir. Bu sistemler ilk tarama olarak faydalıdır, ancak hassas klinik bakım (cerrahi endikasyon kararı, tedavi takibi) durumlarında BIO’nun hala ana muayene yöntemi olarak işlev görmeye devam edeceği düşünülmektedir.
Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.
Rai AS, Rai AS, Mavrikakis E, Lam WC. Teaching binocular indirect ophthalmoscopy to novice residents using an augmented reality simulator. Can J Ophthalmol. 2017;52(5):430-434. PMID: 28985799.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
