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间接检眼镜检查（Binocular Indirect Ophthalmoscopy）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 间接检眼镜检查（双目间接检眼镜检查）

Section titled “1. 间接检眼镜检查（双目间接检眼镜检查）”

双目间接检眼镜检查（Binocular Indirect Ophthalmoscopy: BIO）是一种使用头戴式照明头套，在散瞳下对眼底进行双目立体观察的基本眼底检查技术。检查者将集光镜（通常为20D或25D）置于患者眼前，在眼前形成眼底的倒立实像进行观察。放大倍率根据所用镜片为2～4倍，视野为30～60°，较广，可对周边视网膜进行全周观察。

与直接检眼镜相比，放大倍率较低，但凭借宽广的视野、立体视以及与巩膜压迫的结合，能够高灵敏度地检测周边部视网膜裂孔、视网膜脱离和格子状变性。该检查是玻璃体视网膜疾病诊疗中不可或缺的检查，视网膜脱离术前全周详细眼底评估离不开BIO。美国眼科学会（AAO）2025年Preferred Practice Pattern也推荐在急性后玻璃体脱离、视网膜裂孔和格子状变性的评估中使用散瞳下BIO和巩膜压迫[2]。

双目间接检眼镜的最大特点是检查者可以双手分别持集光镜和巩膜压迫器。在压迫巩膜的同时立体观察视网膜，通过压迫进行动态观察（视网膜移动、脱离程度）以及切线方向观察（裂孔边缘的隆起）。这些发现是单目间接检眼镜或前置镜法无法获得的。

掌握BIO需要相当的训练。有观点认为“双目间接检眼镜的眼底检查麻烦且需要较长时间掌握，因此常被回避，但可以观察到其他检查方法无法获得的许多发现。为了提高诊断准确性并选择正确的治疗方法，这是必须的检查。”实际上，倒立反转像导致的空间定位困难是阻碍住院医师掌握的主要原因，近年来，使用增强现实模拟器的教育方法的有效性已有报道[8]。

此外，Charles L. Schepens于1945年发明了双目间接检眼镜，为视网膜脱离诊疗带来了革命，因此被称为“视网膜脱离之父”[1]。

Q 间接检眼镜检查中图像是倒立的，能正确观察吗？
A

间接检眼镜中，眼底的倒立实像（上下颠倒、左右反转）形成于检查者眼前。即上方视网膜出现在视野下方，右侧视网膜出现在左侧。这是光学上的准确现象，检查者通过训练，在观察时自动转换倒立像。在习惯之前，空间方向把握可能会令人困惑，但通常通过同时进行眼底素描来掌握。

2. 与直接检眼镜和前置镜法的比较

Section titled “2. 与直接检眼镜和前置镜法的比较”
直接检眼镜、PanOptic、20D间接检眼镜和眼底照相的眼底观察比较（模式图和临床照片）
直接检眼镜、PanOptic、20D间接检眼镜和眼底照相的眼底观察比较（模式图和临床照片）
Corr RH. Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(5):502-509. Figure 4. PMCID: PMC10232018. License: CC BY.
上排示意图和下排临床照片显示了使用传统直接检眼镜（A、B）、PanOptic检眼镜（C、D）、20屈光度聚光透镜的间接检眼镜（E、F）以及视网膜照相（G、H）所获得的眼底像的视野和放大倍率的差异。这些对应于本文“直接检眼镜与前置镜法比较”一节中讨论的各种检查方法的视野和放大倍率特性。

间接检眼镜与直接检眼镜和前置镜法（裂隙灯显微镜+凸透镜）根据目的区别使用。

项目直接检眼镜双目间接检眼镜（BIO）前置镜法（78D/90D）
放大倍率约15倍约2～4倍约6～8倍
视野约10°约30～60°约20～30°
像的方向正立像倒立、左右反转像倒立像（非接触）
立体视觉无有有
是否需要散瞳不需要（小瞳孔可）需要需要（推荐）
周边视网膜观察困难优秀赤道部良好
巩膜压迫不可可能不可
主要用途筛查、视盘观察周边视网膜、脱离、裂孔视盘、黄斑、玻璃体

选择使用的基本原则是：检查周边视网膜裂孔、脱离和变性时，间接检眼镜最为合适；详细评估视盘和黄斑时，前置镜法更为适合。直接检眼镜有时用于简单的筛查观察。

3. 检查的光学原理

Section titled “3. 检查的光学原理”

倒像形成的机制

Section titled “倒像形成的机制”

BIO通过以下光路形成倒立实像：

  • 头戴设备内的光源（卤素/LED）发出照明光
  • 通过聚光透镜将照明光聚焦到患者的瞳孔
  • 照明光到达眼底（视网膜），反射和散射光从瞳孔射出
  • 检查者手持的聚光透镜（凸透镜）折射射出光，在眼球和聚光透镜之间（检查者侧）形成倒立实像
  • 检查者的双眼通过这个实像从不同角度观察，通过双眼视差产生立体感

聚光透镜的种类和特性

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聚光透镜的屈光力（D值）越大，焦距越短，放大倍率降低但视野变宽。放大倍率的估算公式为：“眼球屈光力（约60D）÷ 聚光透镜的D值”。

透镜焦距放大倍数（约）视野主要用途
14D约71毫米约4.3倍约37°视盘和黄斑的详细观察
20D约50毫米约3倍约45°成人标准眼底检查
25D约40毫米约2.4倍约50°早产儿/儿童
28D约36毫米约2.3倍约53°周边视网膜广角观察
30D约33毫米约2倍约60°最周边/小瞳孔

透镜与患者眼睛的距离应约为5–8厘米，相当于焦距。瞳孔散大越充分（瞳孔直径越大），立体视觉的质量越高。

散瞳的必要性

Section titled “散瞳的必要性”

间接检眼镜的结构要求照明光和观察光都通过瞳孔，因此散瞳直径越大，眼底像越明亮、视野越宽。小瞳孔（小于4毫米）时，可观察的视野受限，尤其是周边部的巩膜压迫变得困难。

4. 检查方法与步骤

Section titled “4. 检查方法与步骤”

预处理（散瞳）

Section titled “预处理（散瞳）”

滴用散瞳药，待完全散瞳后开始检查。

标准散瞳药：托吡卡胺0.5%（美多林M®）+盐酸去氧肾上腺素0.5%的复方滴眼液（美多林P®）

  • 滴眼后约20–30分钟散瞳完成。
  • 散瞳效果通常持续4–6小时，期间会出现畏光（对光敏感）和近视力困难。
  • 有闭角型青光眼病史或前房浅的患者有发生急性青光眼发作的风险，因此应事先通过裂隙灯显微镜或眼轴长度检查确认前房深度。
  • 对于儿童，考虑使用赛普乐静（环喷托酯1%）。
Q 散瞳药的副作用和注意事项是什么？
A

散瞳药（托吡卡胺0.5%+去氧肾上腺素0.5%）的主要副作用是畏光（持续4–6小时）和调节麻痹导致的近视力困难。应告知患者检查当天避免驾驶汽车或自行车。最重要的并发症是急性闭角型青光眼发作，前房浅的患者（如远视、老年人、小眼球等）散瞳可能导致房角关闭，眼压急剧升高。散瞳前应使用裂隙灯显微镜检查前房深度，若怀疑浅前房，应进行房角镜检查后再决定是否散瞳。

检查实施

Section titled “检查实施”

基本步骤（仰卧位）

基本体位为仰卧位。按以下顺序进行。

  1. 让患者仰卧于担架等上。
  2. 佩戴BIO头戴设备，适当调节照明亮度（过亮可能导致瞳孔收缩）。
  3. 将素描板放在患者胸部。
  4. 将20D透镜保持在患者眼前约6–8厘米处。
  5. 利用反射光将眼底像捕捉到透镜内。
  6. 按以下顺序系统观察：上方→下方→颞侧→鼻侧→黄斑→视盘。
  7. 观察时在素描上记录所见。

巩膜压迫步骤（周边视网膜检查）

赤道部周边需增加巩膜压迫。

  1. 在检眼镜观察的同时使用压迫棒（巩膜压迫器）。
  2. 将压迫棒尖端隔着眼睑抵住巩膜，轻轻按压。
  3. 眼底出现视网膜隆起，最周边部（锯齿缘附近）进入视野。
  4. 边压迫边移动压迫部位，依次确认全周的最周边部。
  5. 如发现裂孔、假性裂孔或变性区域，在压迫前后确认所见，并记录动态变化（变形、脱离范围变化）。

巩膜压迫联合BIO是检测周边视网膜裂孔的金标准[3]，有报道称非接触裂隙灯检查可能漏诊急性马蹄形裂孔[5]。另一方面，近年与超广角眼底成像（UWF）比较的研究显示，约半数马蹄形裂孔仅靠UWF无法检出，因此认为UWF单独不能完全替代巩膜压迫BIO[4]。此外，有报道称即使在门诊检查中，巩膜压迫期间眼内压平均可升至65 mmHg，最高可达88 mmHg，可能影响眼灌注，因此在高眼压或青光眼病例中应注意压迫的力度和时间[6]。

所见记录方法

Section titled “所见记录方法”

眼底所见按以下格式记录。

  • 时钟方向：1～12点（以12点为上方记录。例：“5点方向”）
  • 距赤道的距离：后极（post）、赤道部（equator）、锯齿缘（ora serrata）区分
  • 视盘直径（DD）：以视盘直径作为1DD的距离参考，如“赤道部向周边1DD”
  • 素描：用彩色铅笔在眼底素描纸（带同心圆）上记录视网膜脱离和裂孔的位置、形状和范围。有说法称“省略素描的视网膜脱离手术，如同没有海图出海一样鲁莽”

坐位检查也可进行，但颞侧和鼻侧的立体观察变得困难，且压迫检查的范围受限。如需进行全周精密检查，推荐仰卧位。

5. 代表性检查所见与处理

Section titled “5. 代表性检查所见与处理”
周边视网膜囊样视网膜簇状物伴全层裂孔和无压迫变白的SD-OCT图像
周边视网膜囊样视网膜簇状物伴全层裂孔和无压迫变白的SD-OCT图像
Chu RL, et al. Morphology of Peripheral Vitreoretinal Interface Abnormalities Imaged with Spectral Domain Optical Coherence Tomography. J Ophthalmol. 2019;2019:3839168. Figure 3. PMCID: PMC6590607. License: CC BY.
眼底照片（a）显示左眼囊样视网膜簇状物伴视网膜裂孔（箭头）和无压迫变白（箭头头）；激光视网膜固定术后1个月（b）、术前SD-OCT（c）和术后1周（d）的变化。这与本文“代表性检查所见与处理”一节中讨论的裂孔、假裂孔和无压迫变白的鉴别相对应。
所见可疑疾病/状态紧急程度处理
灰白色波浪状隆起（视网膜飘动）孔源性视网膜脱离紧急当日手术（巩膜扣带术/玻璃体手术）
马蹄形裂孔、圆形裂孔、有盖裂孔视网膜裂孔（脱离前）亚紧急1-2天内行预防性激光光凝术
格子状或蜗牛迹样周边变性格子状变性（裂孔好发部位）观察自觉症状恶化时复诊指导
眼底透见不良（发红）玻璃体积血亚紧急至观察原因检查（糖尿病、静脉阻塞、裂孔等）
新生血管、出血、白斑、水肿增殖性糖尿病视网膜病变准紧急至观察使用福田分类等进行分期评估。激光/玻璃体手术
视乳头发红、隆起淤血乳头、视乳头水肿准紧急怀疑颅内压增高，转诊神经内科
视乳头苍白、边界清晰视神经萎缩观察至进一步检查查明原因（青光眼、缺血、视神经炎）
周边白色环状病变早产儿视网膜病变（ROP）分期紧急至准紧急使用25D/30D透镜。按ICROP3分类评估

真性裂孔与假性裂孔的鉴别

Section titled “真性裂孔与假性裂孔的鉴别”

巩膜压迫也有助于鉴别真性裂孔和假性裂孔（白色压迫征：WWP）。

  • 真性裂孔：压迫时裂孔边缘明显隆起。若周围存在视网膜下液，则表明脱离正在进展。
  • WWP：压迫时呈白色，但边界不清，解除压迫后消失。

这种鉴别对于判断是否需要预防性激光光凝或仅需观察极为重要。

6. 病理生理学：间接检眼镜的光学与立体视原理

Section titled “6. 病理生理学：间接检眼镜的光学与立体视原理”

倒像形成的物理原理

Section titled “倒像形成的物理原理”

BIO观察到的倒立实像的形成基于几何光学。放大率（M）可根据聚光镜的屈光力（D）与眼球等效屈光力（约60D）的比值粗略估算。

  • 放大率近似公式：M ≒ 60D ÷ 透镜D值
    • 示例：使用20D透镜时 → M ≒ 60 ÷ 20 = 3倍
    • 示例：使用28D透镜时 → M ≒ 60 ÷ 28 ≒ 2.1倍

实际放大率因透镜设计（非球面、平面镜校正）而略高于上述值。

现代聚光镜通常采用非球面设计，校正了周边的球差和色差。这使得20D/28D透镜在实用视野边缘也能提供清晰图像。

立体视原理

Section titled “立体视原理”

间接检眼镜的立体视源于检查者双眼通过瞳孔从不同角度同时观察眼底。

  • 左眼和右眼分别以不同的入射角接收来自眼底的反射光。
  • 这种双眼视差被识别为视网膜的深度信息（隆起的高度、凹陷的深度）。
  • 如果散瞳不充分（瞳孔直径小），双眼入射角的差异会缩小，立体感变差。

瞳孔直径越大，立体感越强，因此充分散瞳（理想为6 mm以上）是影响检查精度的因素。

仰卧位观察的优势

Section titled “仰卧位观察的优势”

将患者置于仰卧位具有以下优点。

  • 便于在无重力影响下观察整个周边区域。
  • 巩膜压迫可通过眼睑均匀施加。
  • 检查者可以一边画图一边继续观察。
  • 还可以确认视网膜下液的分布变化（体位变换试验）。

坐位时，颞侧和鼻侧的立体视觉变得困难，并且压迫检查的范围受限。

7. 最新发现与未来展望

Section titled “7. 最新发现与未来展望”

与超广角眼底成像设备的区分使用

Section titled “与超广角眼底成像设备的区分使用”

Optos®（200°超广角扫描激光检眼镜）和CLARUS®（45–133°超广角眼底相机）可在非散瞳、非接触下获取广角眼底图像。在筛查、记录、患者教育和远程阅片方面具有很高的实用性。

然而，超广角眼底成像为平面图像，无法替代BIO提供的立体视觉、动态观察（巩膜压迫下的所见变化）以及锯齿缘附近最周边部的评估。对于二维图像上“看似裂孔样病变”的最终确认，BIO不可或缺，两者互为补充。

数字倒像镜

Section titled “数字倒像镜”

内置数字传感器并具有记录功能的头戴式设备（数字BIO）已投入实用。可将实时影像显示在外接显示器上，并记录为视频和静态图像，因此在术前说明、教育和远程会诊中的应用正在推进。

远程阅片与早产儿视网膜病变筛查

Section titled “远程阅片与早产儿视网膜病变筛查”

在发展中国家、偏远岛屿和NICU设施中，眼科专科医生常驻困难，正在开发将BIO检查影像实时传输给远程专科医生进行阅片的系统。早产儿视网膜病变（ROP）筛查尤其是有前景的应用领域，数字BIO与远程阅片的结合可能有助于缩小医疗可及性的差距。一项前瞻性比较广角数字眼底摄影与BIO用于ROP筛查的研究表明，数字摄影应作为辅助手段，而非单独替代BIO[7]。

与搭载AI的广角眼底相机的关系

Section titled “与搭载AI的广角眼底相机的关系”

基于AI的广角眼底相机用于糖尿病视网膜病变、ROP和青光眼筛查正逐步商业化。这些系统作为一线筛查有用，但在精准诊疗（手术适应症判断、治疗监测）场景中，BIO仍被认为是主要检查技术。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
  2. Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
  3. Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
  4. Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
  5. Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
  6. Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
  7. Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.
  8. Rai AS, Rai AS, Mavrikakis E, Lam WC. Teaching binocular indirect ophthalmoscopy to novice residents using an augmented reality simulator. Can J Ophthalmol. 2017;52(5):430-434. PMID: 28985799.

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