高眼压症（Ocular Hypertension）

1. 什么是高眼压症？

高眼压症（Ocular Hypertension: OHTN）是一种临床状态，表现为眼压持续超过21 mmHg，但标准检查未发现视神经损伤、视网膜神经纤维层缺损或视野缺损的证据⁴⁾。根据青光眼诊疗指南，它被定义为眼压超过统计学确定的正常上限，但视神经和视野未见异常的情况¹⁾。它是进展为原发性开角型青光眼（POAG）的最重要的可改变风险因素，在眼科诊疗中占有重要地位。

高眼压症并非一个均质群体，被认为既包括原发性开角型青光眼前驱期的病例，也包括视神经对眼压应力具有抵抗性的病例。此外，许多病例的角膜厚度大于正常，部分病例测量的眼压值高于真实眼压。

眼压在人群中大致呈正态分布，成人平均值约为15–16 mmHg（标准差约3.0 mmHg）³⁾。传统上，正常眼压的上限定义为平均值加2个标准差，即21 mmHg³⁾。然而，仅凭眼压阈值不足以区分健康与疾病，必须评估视神经结构和功能³⁾。

高眼压症治疗研究（OHTS）对眼压24-32 mmHg的高眼压症患者进行了长期随访，未治疗组5年内发展为原发性开角型青光眼的比例为9.5%，治疗组为4.4% ⁴⁾。在约20年的长期随访中，约45%的参与者最终发展为原发性开角型青光眼，但转化通常发生较晚，且以早期轻度疾病为特征。欧洲青光眼预防研究（EGPS）中，多佐胺治疗组（13.4%）与对照组（14.1%）之间无显著差异，可能由于高脱落率和两组间眼压差较小所致 ¹⁾²⁾。

青光眼诊疗指南第5版将高眼压症视为原发性开角型青光眼发生和进展的危险因素之一，指出基线眼压高以及随访期间平均眼压高与视野和视神经损伤的进展相关 ¹⁾。另一方面，仅眼压略高于正常上限并不足以立即开始治疗，需要基于危险因素评估进行个体化判断。

高眼压症的患病率因人群而异，不同报告差异很大。据报道，40岁以上的非西班牙裔白人约为4.5%，拉丁裔约为3.5% ⁴⁾。多治见研究报道40岁以上人群中广义原发性开角型青光眼的患病率为3.9%（其中正常眼压性青光眼3.6%），但单独统计高眼压症患病率的报告很少 ¹⁾。在正常眼压性青光眼相对较多的人群中，高眼压症的频率往往较低。

Q 高眼压症是青光眼吗？

高眼压症不是青光眼。它是一种仅有眼压升高，而无视神经损伤或视野缺损的状态 ⁴⁾。然而，由于它是原发性开角型青光眼最大的可改变危险因素，因此需要定期随访。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

高眼压症患者无症状。常在筛查眼压测量中发现，或在健康体检、隐形眼镜处方、白内障术前检查等其他疾病的诊疗中偶然发现。在眼压缓慢升高的慢性过程中，无视力下降或眼痛等自觉症状，患者自身难以察觉异常。不出现急性原发性闭角型青光眼那样的剧烈眼痛、视物模糊、头痛、恶心，通常也无充血或角膜水肿。这种无症状的特点正是包括高眼压症在内的开角型青光眼被称为“沉默的疾病”的原因。

临床所见

眼压升高：反复测量确认可重复的眼压升高（≥24 mmHg）。眼压有昼夜波动，需在不同时间测量。必要时考虑24小时昼夜眼压监测¹⁾
正常视盘：视盘边缘厚度正常，无局部切迹或视盘出血
正常视网膜神经纤维层：OCT未见RNFL变薄或缺损
正常视野：自动静态视野检查（Humphrey 30-2/24-2等）未见鼻侧阶梯、弓形暗点或旁中心暗点
房角开放：房角镜检查未见关闭、粘连、房角后退、异常色素沉着或假性剥脱物质
角膜表现：角膜厚度常大于正常，Goldmann压平眼压计测量值可能高估真实眼压

在OHTS中，仅视神经损伤（无视野缺损）见于69只眼，占终点的55%⁴⁾。由于结构改变常先于可检测的视野缺损，因此详细评估视神经和RNFL对早期发现至关重要。

在临床实践中，需谨慎追踪以下临床发现模式。视盘边缘变薄，尤其是上下极的切迹、ISNT规则的偏离、视网膜神经纤维层缺损、视盘周围萎缩扩大、视盘出血的出现等，是提示高眼压症向原发性开角型青光眼转化的重要早期征象。OCT的定量评估如视盘周围RNFL厚度、神经节细胞复合体厚度、Bruch膜开口基准的盘沿面积（BMO-MRW）有助于监测随时间变化的结构改变。

3. 原因与风险因素

房水流出阻力增加

高眼压症主要由房水经小梁网流出的阻力增加引起。最大流出阻力部位位于Schlemm管内壁邻近组织（近小管结缔组织）。基质合成与分解失衡导致胶原蛋白、纤连蛋白和糖胺聚糖过度沉积，阻碍流出。小梁网细胞的年龄相关性结构变化也参与其中。

进展为原发性开角型青光眼的预测因素

OHTS和EGPS的分析确定了以下危险因素¹⁾⁴⁾。

预测因素	OHTS	EGPS
高龄（每10岁）	HR 1.22	显著
高眼压（每1 mmHg）	HR 1.10	显著
大垂直杯盘比	HR 1.32	显著
薄中央角膜厚度（每40 μm）	HR 1.71	显著

最强的预测因子是薄中央角膜厚度（CCT < 555 μm）、高眼压和大垂直杯盘比⁴⁾。OHTS人群的平均CCT约为570 μm，CCT小于555 μm的组与CCT大于等于588 μm的组相比，发生原发性开角型青光眼的风险显著更高⁴⁾。在中央角膜厚度小于555 μm且眼压超过25 mmHg的病例中，5年内转变为原发性开角型青光眼的风险据报道可达约36%。CCT影响真实眼压的估计和视神经的脆弱性⁵⁾。

角膜滞后（CH）也是一个重要指标。CH是通过眼反应分析仪等设备测量的角膜粘弹性指标，多项研究表明它与青光眼进展风险独立于CCT相关⁵⁾。低CH的病例往往有更高的视野进展风险。注意，使用CCT值的眼压校正公式尚未经过临床验证，因此最好将其作为基线信息使用，而不进行校正计算²⁾。

高风险人群特征

中央角膜厚度 < 555 μm：最强的预测因子之一⁴⁾

眼压 > 26 mmHg：基线眼压越高，转化率越高¹⁾

大杯盘比：视盘出血也是原发性开角型青光眼发病的危险因素¹⁾

非洲裔：已知患原发性开角型青光眼的风险较高

低风险组的特征

厚CCT：如果角膜较厚，真实眼压可能低于测量值

小杯盘比：反映正常的视神经结构

年轻：但需要长期随访

低风险组的预后：即使数十年进展的可能性也非常低，可以安全观察

高眼压症的发生背景涉及家族史（青光眼亲属）、血管因素、衰老、种族、屈光不正（高度近视）、薄角膜厚度等。如果一只眼已发生青光眼，另一只眼的转化风险也会增加。糖尿病、血压波动、睡眠呼吸暂停综合征、偏头痛等全身因素也被讨论为青光眼相关风险，管理这些合并症可能具有二级预防的意义。类固醇敏感性（steroid responder）也与高眼压症及随后的青光眼发病相关；应始终检查局部、吸入或全身皮质类固醇的使用史和剂量。

Q 高眼压症是否必须治疗？

并非必须治疗。管理基于风险分层个体化¹⁾。低风险病例仅需定期随访，但高风险病例开始降眼压治疗可将原发性开角型青光眼的转化风险降低约60%⁴⁾。

4. 诊断与检查方法

初始精密检查

高眼压症的诊断需进行以下检查⁴⁾。

眼压测量：在不同时间重复测量以确认可重复性。Goldmann压平眼压计是标准。非接触式眼压计（NCT）简便，但在低眼压和高眼压范围误差较大，且受角膜厚度影响。
24小时眼压波动测量：部分患者在就诊时间外出现高眼压，必要时进行测量¹⁾。
中央角膜厚度（CCT）测量：用于解释眼压测量值和风险评估⁵⁾。通过超声测厚或眼前段OCT测量。注意，目前尚无从CCT换算真实眼压的公认公式，因此作为参考信息。
房角检查（前房角镜检查）：确认房角开放，并排除继发性原因（周边虹膜前粘连、房角后退、色素沉着、假性剥脱物质）。
散瞳下视盘检查：立体观察和眼底照相评估垂直杯盘比、盘沿厚度、切迹和视盘出血。
OCT RNFL和GCC分析：基线结构评估。神经节细胞复合体分析也有用²⁾。
自动静态视野检查：进行两次可靠检查以建立基线。

影像设备诊断青光眼的敏感性和特异性约为80%，最终判断需要眼科医生的综合评估。OCT有时可在视野变化前检测到结构变化，但不同设备之间的测量值不能直接比较¹⁾²⁾。

鉴别诊断

鉴别疾病	鉴别要点
早期原发性开角型青光眼	视神经和视野存在青光眼性改变
前视野青光眼（PPG）	OCT等显示结构异常但无视野缺损¹⁾
正常眼压性青光眼	眼压正常范围内出现视神经和视野的青光眼性改变
上方节段性视神经发育不良（SSOH）	上方至鼻侧RNFL缺损、视杯凹陷及中心血管向上偏移
类固醇诱导性	确认类固醇使用史
色素播散综合征	房角色素沉着、Krukenberg梭形色素
假性剥脱综合征	瞳孔缘及晶状体前囊假性剥脱物质
葡萄膜炎继发性	前房炎症、角膜后沉着物、虹膜后粘连
外伤性房角后退	外伤史及房角镜检查见房角后退

为了鉴别继发性高眼压，必须进行病史采集（类固醇滴眼液、吸入、口服史，外伤史，眼科手术及玻璃体内注射史，葡萄膜炎病史，全身疾病）以及详细的前房角和房角检查。色素播散综合征表现为虹膜背面透光增强、房角均匀色素沉着、角膜后Krukenberg梭形色素沉着。假性剥脱综合征的特征是瞳孔缘和晶状体前囊的白色剥脱物质。遗漏这些发现会影响治疗策略和预后判断。

Q 仅凭眼压高就能诊断为青光眼吗？

仅眼压升高不足以诊断原发性开角型青光眼。原发性开角型青光眼的诊断需要可重复的结构性（视神经/RNFL）和/或功能性（视野）青光眼性损伤⁴⁾。高眼压症只是一种风险状态，需要通过定期随访判断是否转化。

5. 标准治疗方法

管理基本原则

高眼压症的管理通常基于风险评估进行观察，仅对有危险因素的病例引入降眼压治疗¹⁾。对于眼压仅略高于正常上限的病例，开始治疗的积极证据不足。长期滴眼液治疗涉及依从性、眼表疾病和医疗费用等负担，因此治疗的必要性需根据个体风险和获益谨慎判断。

基于风险分层的管理

基于OHTS和EGPS的结果，可使用风险计算工具（OHTS/EGPS风险计算器）估计5年内发生原发性开角型青光眼的风险。利用年龄、基线眼压、CCT、垂直杯盘比、视野模式标准差计算5年风险，以决定治疗开始和随访频率¹⁾。通常，高风险组（5年风险>15%）选择早期治疗，中风险组（5-15%）选择谨慎观察或个体判断，低风险组（<5%）选择观察。

在实际风险分层中，不应仅凭单一数值判断，需综合考虑患者年龄和预期寿命、降眼压治疗的依从性预期、滴眼液副作用（眼表疾病、结膜充血、色素沉着、睫毛增长、眼睑沟加深、过敏反应）、合并症、经济负担和社会背景。此外，双眼发现应独立评估，仅单眼为高风险的情况并不少见。

随访频率

有危险因素的病例：每3至数月测量眼压，视神经和视野检查也以较短间隔重复。
危险因素少且稳定的病例：每1至2年进行眼压、视神经和视野检查。

由于结构性变化常先于视野缺损，OCT RNFL随访尤其有用。

药物治疗

开始治疗时，通常设定眼压下降目标为未治疗眼压的20%～30%。OHTS的目标也是“眼压<24 mmHg且下降20%以上”，该试验中治疗组的原发性开角型青光眼发病减少了约60%⁴⁾。

一线药物的选择原则与原发性开角型青光眼相同。前列腺素类药物（PGA）是最常见的一线选择。每晚一次给药可获得约25%～33%的眼压下降，全身副作用少，依从性好。如果PGA禁忌或不耐受，可选择α2受体激动剂（溴莫尼定）、β受体阻滞剂（噻吗洛尔、左布诺洛尔）、碳酸酐酶抑制剂（多佐胺、布林佐胺）和Rho激酶抑制剂（奈他舒地尔）。

不含防腐剂（PF）的制剂可减少眼表损伤，有助于改善治疗依从性。长期使用含苯扎氯铵（BAK）的滴眼液会导致角结膜上皮损伤，因此在需要长期管理的疾病如高眼压症中，PF制剂具有重要意义。PF他氟前列素/噻吗洛尔复方制剂在从最大治疗减药或从单药治疗升级时，实现了眼表疾病改善和眼压控制的兼顾¹⁰⁾。PF拉坦前列素的36周延长研究确认了长期安全性和耐受性¹¹⁾。无BAK的拉坦前列素在保持与含BAK拉坦前列素同等降眼压效果的同时，减少了结膜充血⁷⁾。

选择性激光小梁成形术（SLT）

SLT是高眼压症安全有效的治疗选择。Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension（LiGHT）试验将未经治疗的开角型青光眼或高眼压症患者随机分为初始SLT组和初始滴眼液组，结果显示初始SLT治疗可在6年内持续控制眼压并减少对滴眼液的依赖。LiGHT 6年结果中，初始SLT组大多数患者在6年时仍无需用药，白内障手术或侵入性手术的频率组间无差异，显示出减轻依从性负担和成本效益方面的优势。

SLT使用波长532 nm的Q开关Nd:YAG激光，选择性作用于小梁网色素细胞。通过巨噬细胞迁移和细胞外基质重塑改善房水流出，从而降低眼压，同时最小化热损伤。副作用仅限于短暂的前房炎症和眼压升高，效果减弱时可重复治疗。与通过热凝固使小梁网组织瘢痕化的旧式氩激光小梁成形术（ALT）不同，SLT可重复性更好。

继发性高眼压症的处理

继发性高眼压是指仅表现为眼压升高，不伴有青光眼性视神经病变的状态，其原因包括使用皮质类固醇、剥脱物质、色素播散、葡萄膜炎、外伤、眼内手术后、新生血管性青光眼前期、上巩膜静脉压升高等。首要治疗是处理并去除病因；若无法去除病因，则选择类似于原发性开角型青光眼的药物治疗、激光治疗或手术。使用类固醇滴眼液、口服类固醇或玻璃体内注射类固醇时，必须在给药前和给药期间定期监测眼压。

6. 病理生理学与详细发病机制

房水生成与流出的生理

房水由睫状体无色素上皮细胞产生，从后房经瞳孔流入前房，然后通过房角排出眼外。眼压由房水生成量、房水流出量以及上巩膜静脉压的平衡决定。大多数高眼压症是由于房水流出量减少所致，房水生成亢进作为主要原因的情况很少见。

小梁网的流出阻力

房水主要通过小梁网流出通路（传统通路）和葡萄膜巩膜流出通路排出。在小梁网通路中，房水通过小梁网进入Schlemm管，然后经集合管和上巩膜静脉丛返回体循环。高眼压症是由于该流出通路的阻力增加所致。葡萄膜巩膜流出通路的贡献随年龄增长而下降，因此老年人对小梁网流出通路的依赖性趋于增加。

Schlemm管内壁邻近组织的变化

最大的流出阻力位于Schlemm管内壁邻近组织（JCT）和Schlemm管内壁细胞层。当基质合成与分解的平衡倾向于进行性基质积累时，该区域会增厚。胶原蛋白、纤连蛋白和糖胺聚糖的过度沉积阻碍房水流出。衰老、氧化应激和TGF-β2信号增强可能参与其中。

小梁网细胞的生物力学变化

小梁网内皮细胞可能因肌动蛋白应力纤维增加而变硬，并呈现更具收缩性的形态。细胞收缩时，通道变窄，容纳房水流出的能力下降。Rho-ROCK信号通路的激活已被证明与小梁网细胞的硬化和收缩有关，Rho激酶抑制剂作为干预该通路的治疗药物而被开发。这些与年龄相关的结构和细胞变化导致开角眼慢性眼压升高。

角膜生物力学与眼压测量

中央角膜厚度（CCT）和角膜滞后量（CH）既影响Goldmann压平眼压计测量值与真实眼压之间的差异，也影响视神经的脆弱性⁵⁾。厚角膜倾向于使测量值高于真实值，而薄角膜则使测量值偏低。此外，即使经过CCT校正，低CH仍是青光眼进展的独立危险因素。其背景提示角膜和筛板中结缔组织具有相似的力学特性。

7. 最新研究与未来展望

地塞米松植入物诱发的高眼压症的管理

Xiao & Qiu（2025）回顾性研究了171例玻璃体内地塞米松植入物（Ozurdex）后的高眼压症（OHT）⁸⁾。OHT在注射后2-3个月发生率最高，为23.3%。通过滴眼液（10.0%）、SLT（1.2%）和MIGS（4.1%）进行管理，无一例需要小梁切除术或引流管植入术⁸⁾。60岁以上患者发病风险升高（OR 6.65），视网膜静脉阻塞病例的发病风险低于DME病例（OR 0.07）⁸⁾。

免疫检查点抑制剂相关高眼压症

Canestraro等人（2021）报告了两例在免疫检查点抑制剂（ICI）治疗期间因推测的小梁网炎导致眼压升高的病例⁹⁾。尽管前房炎症轻微，眼压却升至52 mmHg和33 mmHg。停用ICI、局部使用类固醇和抗青光眼药物后，在7-10天内炎症消退、眼压恢复正常⁹⁾。其中一例在重新使用ICI（较低剂量）后未再出现小梁网炎复发⁹⁾。

硅油填充眼的继发性高眼压症

Prathapan等人（2023）前瞻性研究了46只接受玻璃体切除术联合硅油注入的眼⁶⁾。术后90天OHT发生率为21.7%。年龄<50岁（OR 147.1）、人工晶状体眼（OR 12.3）和手术时间≤40分钟（OR 23.8）是早期OHT的独立危险因素；既往青光眼（OR 7.3）是晚期OHT的唯一独立危险因素⁶⁾。

COVID-19相关双侧急性虹膜脱色素症与高眼压症

Gaur等人（2022）报告了一例43岁男性在COVID-19感染后出现双侧急性虹膜脱色素（BADI）和高眼压症（眼压48/44 mmHg）的病例¹²⁾。使用抗青光眼药物和类固醇滴眼液后，10天眼压恢复正常，2个月后视力恢复至20/20¹²⁾。BADI是一种与病毒感染和特定抗菌药物相关的罕见疾病，是眼科医生应认识的高眼压症鉴别诊断之一¹²⁾。

风险计算器与机器学习的应用

通过对OHTS和EGPS的综合分析，开发了基于年龄、眼压、中央角膜厚度、垂直杯盘比和视野模式标准差的5年发病预测模型，并广泛用作临床决策的辅助工具⁵⁾。近年来，结合OCT结构指标、眼底图像和遗传信息的机器学习模型正在提高预测准确性，有望应用于个性化随访和治疗决策。基于人工智能的眼底照片分析在早期检测和预测青光眼性视神经变化方面显示出有希望的结果。

神经保护的前景

降低眼压是唯一确立的治疗方法，但仍有部分病例在眼压降低后继续进展。维生素B3（烟酰胺）、胞磷胆碱、Rho激酶抑制剂、西地那非柠檬酸盐和神经营养因子等神经保护干预措施正在基础和临床研究中。目前，高眼压症的神经保护治疗尚无确凿证据，眼压管理仍是核心治疗。

Q 类固醇滴眼液会导致眼压升高吗？

会的。类固醇诱导的高眼压症是一种已知的副作用，由于小梁网的生化和结构变化导致房水流出阻力增加而引起。地塞米松植入物后也有23.3%的病例报告了高眼压症⁸⁾。使用类固醇期间定期监测眼压非常重要。

8. 参考文献

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