阀门型（Valved）
代表：Ahmed®青光眼阀（AGV）
机制：植入物内集成调压阀。眼压低于8 mmHg时阀门关闭，防止术后早期过度滤过
优点：术后即刻获得眼压下降。无需结扎引流管或制作Sherwood slit。低眼压风险低
缺点：长期眼压下降效果略逊于无阀型（5年眼压维持在18 mmHg以下：约50%）15)
预充：术前需从导管尖端注入灌注液，确认阀门功能
青光眼引流装置（引流管分流手术）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 青光眼引流阀是什么
Section titled “1. 青光眼引流阀是什么”青光眼引流阀（GDD：glaucoma drainage device）也称为房水分流管（aqueous shunt）或管分流植入物。由硅胶管和引流盘组成，将管插入眼内，引流盘固定在眼球赤道部附近的巩膜上。房水通过管引流至眼外的引流盘，术后4～6周在引流盘周围形成的纤维包膜（fibrous capsule）中吸收至周围组织1)。
作为传统滤过手术（小梁切除术）难以控制眼压的青光眼病例的治疗选择。管可插入前房或玻璃体腔，根据玻璃体是否存在及目标眼压进行选择。
国内可使用的医保诊疗项目包括Baerveldt®青光眼植入物和Ahmed®青光眼阀两种（2012年纳入医保）。无引流盘的Ex-PRESS®青光眼滤过装置也已获批12)。
GDD的适应症如下12)。
- 抗代谢药物联合小梁切除术失败病例：典型适应症
- 结膜瘢痕化严重的病例：手术史导致的广泛结膜粘连
- 小梁切除术预期成功率低的病例：新生血管性青光眼、葡萄膜炎继发性青光眼、ICE综合征（虹膜角膜内皮综合征）
- 其他滤过手术技术上难以实施的病例
- 难治性儿童青光眼：房角手术无效时3)
- 外伤性青光眼、无晶状体眼/人工晶状体眼青光眼、角膜移植术后青光眼2)
对于原发性开角型青光眼（POAG），不推荐作为初次手术的适应症。仅在再次手术的病例中考虑适应症。此外，关于正常眼压性青光眼（NTG）的证据尚不充分，有待进一步研究12)。
Q
哪些患者适合接受引流阀植入手术？
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”考虑引流阀植入手术的病理状态
Section titled “考虑引流阀植入手术的病理状态”GDD是治疗青光眼本身的方法，因此理解与适应症判断相关的临床表现至关重要。对于具有以下类型或背景因素的病例，小梁切除术的成功率较低，因此考虑GDD。
小梁切除术效果不佳的类型：
- 葡萄膜炎继发性青光眼：炎症导致的结膜瘢痕化使滤过泡难以维持
- 新生血管性青光眼：虹膜、房角的新生血管导致滤过泡闭合风险高
- ICE综合征：角膜内皮细胞增殖覆盖滤过泡
有内眼手术史的病例：
患者背景因素：
- 年轻患者（创面愈合反应强）
- 有多次手术史的病例
术后应注意的临床所见
Section titled “术后应注意的临床所见”GDD术后出现以下所见时，需作为并发症处理。
- 术后高眼压期（Baerveldt®特有）：术后约1个月，眼压维持在20 mmHg左右的高水平
- 引流管暴露：引流管从补片下暴露至结膜外
- 低眼压：尤其非阀门型术后早期可能发生
- 复视：因植入物位置导致眼外肌机械性限制
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”需要GDD手术的难治性青光眼的背景因素包括以下内容。
- 多次内眼手术史：结膜瘢痕化进展，滤过泡形成和维持变得困难
- 年轻：成纤维细胞活动旺盛，伤口愈合反应强烈，滤过手术失败率高
- 葡萄膜炎、新生血管性青光眼等继发性青光眼：炎症或新生血管破坏滤过泡
- 结膜瘢痕化：由化学外伤、Stevens-Johnson综合征、多次结膜手术等引起
在PTVT研究（初次手术眼比较）中，引流管组失败率高于以再次手术眼为对象的TVT研究，分析认为这与对照组年龄较轻且黑人比例较高有关12)。
4. 设备类型与选择
Section titled “4. 设备类型与选择”阀门型 vs 非阀门型
Section titled “阀门型 vs 非阀门型”GDD根据有无眼压调节阀门分为两类。
无阀型（Nonvalved）
代表：Baerveldt®青光眼植入物
机制：无阀门机制。术中导管用可吸收缝线（Vicryl®）完全结扎，制作数个Sherwood slit（临时漏孔）以确保早期部分引流
优点：长期眼压下降效果优越（5年眼压维持在18 mmHg以下：约70%）。可达到更低的眼压15)
缺点：术后约1个月存在高眼压期。低眼压风险高于阀型（4.5% vs 0.4%）12)
术后管理：在可吸收缝线溶解前的约1个月内，需联合使用青光眼滴眼液控制眼压
国内批准设备的规格
Section titled “国内批准设备的规格”以下为国内已批准的带盘GDD一览表12)。
| 设备 | 型号 | 盘面积 | 植入部位 | 备注 |
|---|---|---|---|---|
| Baerveldt® | BG101-350 | 350 mm² | 前房 | 标准尺寸 |
| Baerveldt® | BG103-250 | 250 mm² | 前房 | 儿童/短眼轴 |
| Baerveldt® | BG102-350 | 350 mm² | 睫状体平坦部 | 玻璃体手术史眼 |
| Ahmed® | FP7 | 184 mm² | 前房 | 内置调压阀·最通用 |
| Ahmed® | FP8 | 96 mm² | 前房 | 儿童·短眼轴 |
无盘GDD包括Express®青光眼滤过装置（全长2.6 mm，内腔50 μm，不锈钢材质）。从巩膜瓣下插入前房。禁忌症为闭角型青光眼、葡萄膜炎、金属过敏。3特斯拉以下的MRI检查被认为是安全的12)。
设备选择标准
Section titled “设备选择标准”Baerveldt®和Ahmed®的选择依据以下标准判断。
- 追求更低眼压的病例：适用Baerveldt®。即使考虑术后并发症风险，长期眼压控制更优
- 术后需立即降低眼压的病例·低眼压风险高的病例：适用Ahmed®。包括无晶状体眼、IOL缝线固定眼、驱逐性出血既往眼、葡萄膜炎继发性青光眼等
长期眼压控制取决于平板表面积。平板面积越大，周围形成的纤维包膜也越大，能够吸收更多的房水。双平板Molteno比单平板眼压控制更好，而在350 mm²和500 mm²的Baerveldt比较中，350 mm²型号更优1)。
Q
应该选择阀门型还是非阀门型？
A
即使考虑术后并发症风险，对于希望达到更低眼压的病例，选择Baerveldt®（非阀门型）。对于希望术后立即降低眼压的病例，或低眼压风险高的病例（无晶状体眼、葡萄膜炎继发性青光眼等），选择Ahmed®（阀门型）。荟萃分析显示，Baerveldt®术后平均眼压（13.2 mmHg）显著低于Ahmed®（15.8 mmHg）15)，但Baerveldt®的低眼压发生率更高（4.5% vs 0.4%）12)。
5. 手术技巧与并发症管理
Section titled “5. 手术技巧与并发症管理”
Long scleral tunnel technique for prevention of drainage tube-related complications during Ahmed glaucoma valve implantation. Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.
以A~I共9张术中照片展示Ahmed青光眼阀植入术的主要步骤。对应本文“5. 手术技巧与并发症管理”一节中涉及的导管插入、平板固定、补片覆盖等各个步骤。
Baerveldt®青光眼植入物（前房内导管插入法）
Section titled “Baerveldt®青光眼植入物（前房内导管插入法）”- 植入部位选择：首选颞上侧。若因既往手术创口无法植入，可考虑鼻侧或下方，但下方感染风险高，鼻侧易导致眼球运动障碍，应尽量避免
- 结膜切开：以穹窿部为基底切开，范围需暴露相邻的两条直肌。尽可能向后分离结膜和结膜下组织
- 平板固定：将平板两端插入相邻的两条直肌下，在距角膜缘8~10 mm处用尼龙线缝合固定于巩膜上
- 导管结扎（预防低眼压）：在平板前2~4 mm处用可吸收线（Vicryl®）完全结扎导管
- 制作Sherwood裂隙（预防高眼压）：用针或刀片在导管上开数个临时引流孔，以减轻术后早期高眼压
- 导管修剪：修剪导管，使斜面向上，确保前房内插入2~3 mm
- 导管插入：在角巩膜缘用23G针头平行于虹膜平面制作穿刺孔，将导管插入前房
- 导管固定与覆盖：用尼龙线固定于巩膜上，并用保存巩膜或保存角膜等补片材料覆盖导管12)
- 结膜缝合：用可吸收缝线缝合覆盖结膜后结束
Ahmed®青光眼阀的补充要点
Section titled “Ahmed®青光眼阀的补充要点”基本操作与Baerveldt®相同，但有以下不同点。
- 预冲洗：从管尖端注入灌注液，确认调压阀打开
- 结膜切开范围：由于盘片尺寸较小，可比Baerveldt®采用更小的切口
- 无需结扎或引流孔：调压阀可防止术后早期低眼压，因此无需结扎引流管或制作Sherwood slit
玻璃体腔内引流管植入法（扁平部引流管）
Section titled “玻璃体腔内引流管植入法（扁平部引流管）”对于有玻璃体手术史的眼，可采用从睫状体扁平部而非前房植入引流管的方法。
- 在距角膜缘3.5 mm的睫状体扁平部位置，用20号针头或20G V刀穿刺进入玻璃体腔
- 植入Hoffmann®弯头，并用尼龙缝线固定在巩膜上
- 用补片材料覆盖，缝合结膜
Baerveldt® BG102-350适用于这种植入方法。Ahmed®尚无经睫状体扁平部植入的型号在日本销售。
- 抗生素滴眼液：每日3次，持续2周
- 类固醇滴眼液：逐渐减量，持续约6个月
- Baerveldt® 术后高眼压期：在结扎管的可吸收缝线溶解前的大约1个月内，眼压维持在20 mmHg左右的高水平。使用青光眼滴眼液或口服药物进行眼压管理，1-2个月后眼压通常会下降。也有方法是将尼龙线穿过管，在早期高眼压时拔除尼龙线以调节眼压。
非阀门型低眼压预防措施
Section titled “非阀门型低眼压预防措施”非阀门型装置为防止术后早期低眼压，采取以下措施。
- 管内支架：将4-0或5-0缝线插入管腔，待包膜形成后在裂隙灯下取出。
- 外部结扎：用可吸收缝线（7-0或8-0 Vicryl®）结扎管。有时联合使用通气切口以确保早期部分引流。
- 两步手术：第一步仅固定盘片，4-6周后待包膜形成再将管插入前房。
管暴露：GDD特有的并发症，发生率为4.3-14.3%7)。经结膜糜烂后管暴露，有眼内炎风险，需早期修复8)。可采用补片移植或巩膜隧道覆盖。为防止管暴露，需使用保存巩膜或保存角膜等补片材料，或用自体巩膜半层瓣覆盖管12)。
低眼压：尤其多见于非阀门型1)。Baerveldt®的低眼压发生率为4.5%，Ahmed®为0.4%12)。若前房深度维持，可保守管理；但若存在晶状体-角膜接触，需注入粘弹剂重建前房。
管阻塞：可能由纤维蛋白、虹膜、出血或玻璃体引起阻塞。前房内管可用Nd:YAG激光处理，玻璃体腔内管需行玻璃体手术6)。角膜混浊病例中，眼内窥镜有助于识别原因和治疗6)。
复视与眼球运动障碍：术后约5%发生。应避免将盘片插入上鼻侧。观察6个月后，可用棱镜眼镜或手术处理。
角膜内皮损伤：若管尖端靠近角膜内皮，可能导致长期角膜内皮细胞减少和大疱性角膜病变1)。老年患者可能建议同时行白内障手术。
Tenon囊肿（包裹）：盘片周围纤维包膜增厚导致眼压升高。AGV的发生率为40-80%，非阀门型为20-30%10)。常在术后3周至3个月出现“高眼压期”。
巨大滤过泡：罕见情况下，在引流盘周围会形成巨大滤过泡5)。可分为前向扩大型（异物感、美容问题）和后向扩大型（眼球偏位、复视，T2加权MRI评估有用）5)。有报道称GDD摘除后发生葡萄肿11)。
Q
青光眼引流阀的并发症发生频率如何？
6. 比较研究与证据
Section titled “6. 比较研究与证据”与小梁切除术的选择
Section titled “与小梁切除术的选择”在引流阀手术与小梁切除术的选择上，需综合考虑患眼情况、患者背景以及术者对术式的熟练程度等因素12)。
- 对于初次手术的原发性开角型青光眼，有报告称小梁切除术更容易达到较低的眼压。
- 对于有既往手术史的眼或继发性青光眼，引流阀手术可能更有利。
- 需根据目标眼压、结膜瘢痕、角膜内皮、玻璃体手术史以及术后管理难易度等因素进行个体化判断。
在眼压控制效果方面，两种术式无显著差异，导致视功能损害的严重并发症发生率也无显著差异。但小梁切除术更常出现低眼压相关并发症和术后感染，而引流阀手术更常出现植入物暴露和角膜内皮损伤12)。
与小梁切除术的比较
Section titled “与小梁切除术的比较”小梁切除术的优势
GDD的优势
主要比较研究结果
Section titled “主要比较研究结果”| 研究 | 比较 | 主要结果 |
|---|---|---|
| TVT研究（5年） | Baerveldt 350 vs 小梁切除术+MMC（既往手术眼） | 累积失败率：引流管29.8% vs 小梁切除术46.9%（p=0.02）13) |
| PTVT研究（3年） | Baerveldt 350 vs 小梁切除术+MMC（初次手术眼） | 累积失败率：引流管33% vs 小梁切除术28%（无显著差异）14) |
| ABC/AVB 合并（5年） | Ahmed 对比 Baerveldt | Baerveldt 13.2 mmHg 对比 Ahmed 15.8 mmHg（p<0.001）15) |
TVT 研究（Tube Versus Trabeculectomy Study）是一项针对有白内障手术或小梁切除术史的眼睛的多中心 RCT13)。5年随访显示，引流管组的成功率高于小梁切除术组。眼压降低、药物使用、严重并发症和视力丧失方面相当，但小梁切除术组需要额外青光眼手术的次数显著更多（p=0.025）13)。使用 NEI VFQ-25 进行的术后生活质量评估显示两组之间无显著差异12)。
PTVT 研究（Primary TVT Study）是一项针对初次手术眼睛的 RCT14)。3年时，两组的成功率相当，但小梁切除术组以更少的药物实现了更低的眼压14)。
ABC/AVB 研究是一项比较 Ahmed 和 Baerveldt 的多中心 RCT15)。5年随访显示，Baerveldt 组在降低眼压和减少药物方面优于 Ahmed 组，但 Ahmed 组的严重并发症较少15)。Baerveldt 术后低眼压的发生率（4.5%）显著高于 Ahmed（0.4%）（p=0.002）12)。
Ahmed 对比小梁切除术的比较研究中，累积成功率（41-52个月后）在 Ahmed 组为69.8%，小梁切除术组为68.1%，无显著差异。Ahmed 组引流管暴露更多，而小梁切除术组滤过泡渗漏和滤过泡感染有增多趋势16)。
抗纤维化药物的作用
Section titled “抗纤维化药物的作用”多项 RCT 探讨了 GDD 术中应用丝裂霉素 C（MMC），但未显示能提高成功率1)。有报道称其延长了低眼压期并增加了并发症，因此 GDD 中一般不使用抗纤维化药物。
儿童青光眼中的 GDD
Section titled “儿童青光眼中的 GDD”儿童青光眼中，房角手术（房角切开术、小梁切开术）是首选，但对于继发性青光眼效果有限，GDD 有时用作一线治疗3)。
Stallworth等人对32项研究（1221只眼，885名儿童）进行了系统评价和荟萃分析3)。术前平均眼压为31.8±3.4 mmHg。术后12个月的汇总平均眼压为16.5 mmHg（95%CI: 15.5–17.6），成功率为0.87（95%CI: 0.83–0.91）。24个月时平均眼压为17.6 mmHg，成功率为0.77（95%CI: 0.71–0.83）。48个月时成功率降至0.54，60个月时为0.60，120个月时为0.37。Ahmed和Baerveldt在12个月和24个月的成功率无显著差异。最常见的并发症是前房变浅（13.6%）、低眼压（11.7%）和脉络膜脱离（8.3%）。90%的研究使用了Ahmed，儿童中Baerveldt的数据有限。
儿童中导管-盘暴露的风险较高。原因包括频繁揉眼和较强的免疫反应。儿童继发性青光眼，尤其是白内障术后青光眼，手术效果较差，最终可能需要GDD12)。
Q
青光眼引流装置和滤过手术哪个更好？
A
哪种方法最佳取决于患者的具体情况。对于初次手术的原发性开角型青光眼，PTVT研究显示滤过手术能达到更低的眼压14)。而对于有手术史的眼或继发性青光眼，TVT研究显示导管分流手术更有利13)。在临床实践中，需根据治疗眼、患者背景和术者熟练程度选择手术方式12)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”新型手术技术
Section titled “新型手术技术”已开发出使用自体巩膜隧道覆盖导管的方法，无需补片移植。
Tanito等人使用1毫米宽的半月刀制作微切口巩膜隧道（MIST），并将其应用于前房、睫状沟和玻璃体腔三个部位的导管插入4)。无需缝合，可缩短手术时间，且术后未观察到导管暴露。
Miura等人报告了使用22号针头制作巩膜隧道的方法，最长随访21个月未发现导管暴露7)。
这些方法具有避免补片材料获取困难和病毒感染风险的优势。
并发症的新处理方法
Section titled “并发症的新处理方法”Kawashima等人报告，在角膜混浊导致裂隙灯观察困难的AGV失败病例中，通过眼内窥镜识别出导管尖端被纤维组织阻塞，去除组织后眼压得以降低6)。这表明内窥镜对于伴有角膜混浊的GDD失败诊断是有用的。
稳定眼压的新适应症
Section titled “稳定眼压的新适应症”Katsev等人对合并流出道障碍和房水生成减少、滴眼液治疗范围极窄的病例植入AGV，通过创建顺应性流出道稳定了不稳定的眼压9)。在15个月内无需用药维持眼压8-10 mmHg。
8. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “8. 病理生理学·详细发病机制”房水流出的机制
Section titled “房水流出的机制”GDD降低眼压通过以下途径实现。
- 导管：将眼内房水引导至盘片的硅胶管
- 盘片：固定在眼球赤道部附近。提供通过导管引导的房水储存空间
- 纤维包膜：术后4-6周在盘片周围形成的结缔组织。房水从包膜外表面被周围组织（Tenon囊、结膜下组织）吸收
- 盘片面积的影响：面积越大，周围形成的包膜也越大，可吸收更多房水
Baerveldt®术后过程的机制
Section titled “Baerveldt®术后过程的机制”- 术后即刻：导管被可吸收缝线结扎，因此无房水流入盘片。仅从Sherwood裂隙微量渗漏
- 术后约1个月：可吸收缝线溶解，房水开始流入盘片。此时眼压开始下降
- 术后2-3个月：盘片周围的纤维包膜成熟，房水流出阻力稳定
- 长期：当囊膜纤维化进展时，流出阻力增加，可能导致眼压升高（Tenon囊肿）
Ahmed® 调压阀的机制
Section titled “Ahmed® 调压阀的机制”Ahmed®的调压阀是利用文丘里效应的单向阀，理论上当眼压低于8 mmHg时阀门关闭。这可以防止术后早期过度滤过，降低低眼压相关并发症（如脉络膜脱离、低眼压黄斑病变等）的风险。然而，长期来看，由于板面积小于Baerveldt®，可达到的最终眼压略逊于Baerveldt®。
9. 参考文献
Section titled “9. 参考文献”- Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
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