青光眼引流装置（管分流手术）

一目了然的要点

该疾病的要点

• 青光眼引流装置（GDD）是由硅胶管和盘片组成的植入物，将房水从前房引导至眼球后方的盘片周围，从而降低眼压。
• 在日本，有三种Baerveldt®青光眼植入物和两种Ahmed®青光眼瓣膜获批（2012年纳入医保）。
• 主要适应症是抗代谢药物联合小梁切除术失败或结膜瘢痕严重的难治性青光眼（推荐等级1B）。
• TVT研究5年结果显示，管分流组的累积失败率显著低于小梁切除术组。
• Baerveldt®在长期降低眼压方面表现优异，而Ahmed®因其调节阀机制，术后早期低眼压风险较低。
• 小儿青光眼的成功率在12个月时为87%，24个月时为77%。
• 可能出现管暴露、角膜内皮损伤、复视等特有并发症，长期随访必不可少。

1. 什么是青光眼引流装置？

青光眼引流装置（GDD）是一种植入物，也称为房水分流器或管分流器。它由硅胶管和盘片组成。管插入眼内，盘片固定在眼球赤道部附近的巩膜上。房水通过管引流至眼外的盘片，术后4至6周在盘片周围形成的纤维包膜中，被周围组织吸收¹⁾。

它被定位为传统滤过手术（小梁切除术）难以控制眼压的青光眼病例的治疗选择。管可插入前房或玻璃体腔，根据玻璃体的有无和目标眼压来选择。

在日本，有两种青光眼引流装置可在医保下使用（2012年纳入医保）：Baerveldt®青光眼植入物和Ahmed®青光眼瓣膜。无盘片的Express®青光眼滤过装置也已获批¹²⁾。

适应症

GDD的适应症如下¹²⁾。

• 抗代谢药物联合小梁切除术失败病例：推荐等级1B
• 结膜瘢痕化严重的病例：既往手术导致广泛结膜粘连
• 小梁切除术预期成功率低的病例：新生血管性青光眼、葡萄膜炎继发性青光眼、ICE综合征（虹膜角膜内皮综合征）
• 其他滤过手术技术上困难的病例
• 难治性儿童青光眼：房角手术无效时³⁾
• 外伤性青光眼、无晶状体眼/人工晶状体眼青光眼、角膜移植术后青光眼²⁾

对于原发性开角型青光眼（POAG），不推荐作为初次手术。在再次手术病例中考虑适应症。此外，关于正常眼压性青光眼（NTG）的证据尚不充分，有待进一步研究¹²⁾。

Q 哪些患者适合接受引流管分流手术？

A

主要适应症是抗代谢药物联合小梁切除术失败的病例，或因既往手术导致结膜严重瘢痕化的病例（推荐等级1B）¹²⁾。对于新生血管性青光眼、葡萄膜炎继发性青光眼、ICE综合征等小梁切除术预期成功率低的疾病类型也适用。对于原发性开角型青光眼，不推荐作为初次手术，但在再次手术病例中应考虑。

2. 主要症状和临床所见

考虑引流管分流手术的病理状态

由于GDD是青光眼本身的治疗方法，因此理解与适应症判断相关的临床特征非常重要。对于具有以下疾病类型或背景因素的病例，小梁切除术的成功率降低，因此考虑GDD。

小梁切除术效果较差的疾病类型：

• 葡萄膜炎继发性青光眼：炎症导致结膜瘢痕化，使滤过泡难以维持。
• 新生血管性青光眼：虹膜和前房角的新生血管导致滤过泡闭合风险高。
• ICE综合征：角膜内皮细胞增殖覆盖滤过泡。

有内眼手术史的病例：

• 既往行小梁切除术的眼
• 既往行晶状体重建术（白内障手术）的眼
• 既往行玻璃体切除术的眼

患者背景因素：

• 年轻患者（伤口愈合反应强）
• 有多次手术史的病例

术后应注意的临床所见

GDD术后出现以下所见时，需作为并发症进行处理。

• 术后高眼压期（Baerveldt®特有）：术后约1个月内，眼压维持在20 mmHg左右的高水平。
• 引流管暴露：引流管从补片移植物下方暴露于结膜外。
• 低眼压：尤其见于非阀门型植入物术后早期。
• 复视：由于植入盘位置导致眼外肌机械性限制

3. 原因与风险因素

需要GDD手术的难治性青光眼的背景因素包括以下内容：

• 多次内眼手术史：结膜瘢痕化进展，导致滤过泡形成和维持困难
• 年轻：成纤维细胞活动旺盛，伤口愈合反应强烈，滤过手术失败率高
• 继发性青光眼如葡萄膜炎和新生血管性青光眼：炎症或新生血管破坏滤过泡
• 结膜瘢痕化：由于化学外伤、Stevens-Johnson综合征、多次结膜手术等引起

在PTVT研究（初次手术眼比较）中，引流管组的失败率高于针对再次手术眼的TVT研究，这被认为与研究组年龄较轻且黑人比例较高有关¹²⁾。

4. 设备类型与选择

阀门型 vs 非阀门型

GDD根据有无眼压调节阀门分为两类。

阀门型（Valved）

代表：Ahmed®青光眼阀（AGV）

机制：植入盘内装有调压阀。眼压低于8 mmHg时阀门关闭，防止术后早期过度滤过

优点：术后即刻获得眼压下降。无需结扎引流管或制作Sherwood slit。低眼压风险低

缺点：长期眼压下降略逊于非阀门型（5年眼压维持在18 mmHg以下：约50%）¹⁵⁾

预充：术前需从管尖注入灌注液，确认阀门功能正常。

非阀门型

代表：Baerveldt®青光眼植入物

机制：无阀门机制。术中完全结扎引流管（使用可吸收缝线Vicryl®），并制作数个Sherwood裂隙（临时渗漏孔）以确保早期部分引流。

优点：长期眼压下降效果优异（5年眼压维持在18 mmHg以下：约70%）。可达到的眼压更低¹⁵⁾

缺点：术后约1个月存在高眼压期。低眼压风险高于阀门型（4.5% vs 0.4%）¹²⁾

术后管理：在可吸收缝线溶解前的约1个月内，需联合使用青光眼滴眼液进行眼压管理。

国内批准设备的规格

以下为国内批准的板式GDD列表¹²⁾。

设备	型号	板面积	植入部位	备注
Baerveldt®	BG101-350	350 mm²	前房	标准尺寸
Baerveldt®	BG103-250	250 mm²	前房	儿童/短眼轴
Baerveldt®	BG102-350	350 mm²	睫状体平坦部	玻璃体手术史眼
Ahmed®	FP7	184 mm²	前房	内置调压阀，最通用
Ahmed®	FP8	96 mm²	前房	儿童、短眼轴

作为无盘GDD，有Ex-PRESS®青光眼引流装置（全长2.6 mm，内腔50 μm，不锈钢材质）。从巩膜瓣下插入前房。禁忌症包括闭角型青光眼、葡萄膜炎和金属过敏。3特斯拉以下的MRI检查被认为是安全的¹²⁾。

设备选择标准

Baerveldt®和Ahmed®的选择基于以下标准。

• 追求更低眼压的病例：适用Baerveldt®。即使考虑术后并发症风险，其长期眼压控制也更优。
• 需要术后立即降低眼压或低眼压风险高的病例：适用Ahmed®。包括无晶状体眼、IOL缝线固定眼、驱逐性出血病史眼、葡萄膜炎继发性青光眼等。

长期眼压控制取决于平板的表面积。平板面积越大，周围形成的纤维包膜也越大，能够吸收更多的房水。双平板Molteno比单平板眼压控制更好，而在350 mm²和500 mm²的Baerveldt比较中，350 mm²型号更优¹⁾。

Q 应该选择阀门型还是非阀门型装置？

A

即使考虑术后并发症的风险，对于希望达到更低眼压的病例，选择Baerveldt®（非阀门型）。对于术后需要立即降低眼压的病例，或低眼压风险高的病例（如无晶状体眼、葡萄膜炎继发性青光眼），选择Ahmed®（阀门型）。荟萃分析显示，Baerveldt®术后平均眼压（13.2 mmHg）显著低于Ahmed®（15.8 mmHg）¹⁵⁾，但Baerveldt®的低眼压发生率更高（4.5% vs 0.4%）¹²⁾。

5. 手术技巧与并发症管理

Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.

Ahmed青光眼阀植入术关键步骤的术中照片，以A~I共9幅图展示。这些步骤对应于本文“5. 手术技巧与并发症管理”部分讨论的导管插入、平板固定、补片覆盖等个别步骤。

Baerveldt®青光眼植入物（前房内导管插入法）

1. 放置部位选择：首选颞上象限。如果因既往手术创口无法放置，可考虑鼻侧或下方，但下方感染风险高，鼻侧易导致眼球运动障碍，因此应尽量避免。
2. 结膜切开：以穹窿部为基底切开，范围以能暴露相邻两条直肌为宜。尽可能向后分离结膜和结膜下组织。
3. 平板固定：将平板两端插入相邻两条直肌下方，用尼龙缝线固定在距角膜缘8~10 mm的巩膜上。
4. 导管结扎（预防低眼压）：在平板前方2~4 mm处用可吸收缝线（Vicryl®）完全结扎导管。
5. Sherwood slit制作（预防高眼压）：用针或刀片在导管上开几个临时引流孔，以减轻术后即刻的高眼压。
6. 导管修剪：以斜面朝上的方式修剪导管，使其长度能插入前房2~3 mm。
7. 导管插入：用23号针在角巩膜缘平行于虹膜平面穿刺，将导管插入前房。
8. 导管固定与覆盖：用尼龙缝线将导管固定在巩膜上，并用保存巩膜或角膜等补片材料覆盖导管（推荐等级1A）¹²⁾。
9. 结膜缝合：用可吸收缝线缝合覆盖结膜，结束手术。

Ahmed®青光眼阀的补充要点

基本技术与Baerveldt®相同，但以下几点不同。

• 预充：从管尖注入灌注液，确认调压阀打开。
• 结膜切口范围：由于盘片较小，切口可比Baerveldt®更小。
• 无需结扎或引流孔：调压阀可防止术后早期低眼压，因此无需结扎管或制作Sherwood slit。

玻璃体腔内插管法（扁平部插管）

在有玻璃体手术史的眼球中，有一种方法是从睫状体扁平部而非前房插入引流管。

• 在距角膜缘3.5 mm的睫状体扁平部，用20号针或20G V型穿刺刀穿刺进入玻璃体腔。
• 插入Hoffmann®弯头，用尼龙缝线固定在巩膜上。
• 用补片材料覆盖，缝合结膜。

Baerveldt® BG102-350适用于这种插管方法。Ahmed®尚无适用于扁平部插管的型号在日本销售。

术后管理

• 抗生素滴眼液：每日3次，持续2周。
• 类固醇滴眼液：逐渐减量，持续约6个月。
• Baerveldt® 术后高眼压期：在结扎管的可吸收缝线溶解前的大约一个月内，眼压维持在20 mmHg左右的高水平。使用青光眼滴眼液或口服药物控制眼压，通常在1-2个月后眼压会下降。另一种方法是在管内放置尼龙缝线，早期高眼压时拔除缝线以调节眼压。

非阀门型装置的低眼压预防措施

为防止非阀门型装置术后早期低眼压，采取以下措施。

• 管内支架：将4-0或5-0缝线插入管腔，在包囊形成后在裂隙灯下取出。
• 外部结扎：用可吸收缝线（7-0或8-0 Vicryl®）结扎引流管。有时会联合使用通气切口以确保早期部分引流。
• 两步手术：第一步仅固定盘片，4-6周后待包囊形成再将引流管插入前房。

主要并发症

引流管暴露：GDD特有的并发症，发生率为4.3-14.3%⁷⁾。引流管通过结膜糜烂暴露，有眼内炎风险，需早期修复⁸⁾。可采用补片移植或巩膜隧道覆盖。为防止引流管暴露，应使用保存巩膜或角膜等补片材料，或用自体巩膜半层瓣覆盖引流管（推荐等级1A）¹²⁾。

低眼压：非阀门型装置更常见¹⁾。Baerveldt® 低眼压发生率为4.5%，Ahmed® 为0.4%¹²⁾。如果前房深度维持，可保守处理；但若出现晶状体-角膜接触，需注入粘弹剂重建前房。

引流管阻塞：可能由纤维蛋白、虹膜、出血或玻璃体引起阻塞。前房内引流管可用Nd:YAG激光处理，玻璃体腔内引流管需行玻璃体手术⁶⁾。角膜混浊病例中，眼内内窥镜有助于确定原因和治疗⁶⁾。

复视和眼球运动障碍：术后约5%发生。应避免将盘片置于鼻上象限。观察6个月后，可用棱镜眼镜或手术处理。

角膜内皮损伤：如果引流管尖端靠近角膜内皮，可能导致长期角膜内皮细胞减少和大疱性角膜病变¹⁾。老年患者可能建议同时进行白内障手术。

Tenon囊肿（包裹）：盘片周围的纤维包囊增厚导致眼压升高。AGV的发生率为40-80%，非阀门型为20-30%¹⁰⁾。常于术后3周至3个月作为“高眼压期”出现。

巨大滤过泡：罕见情况下，在引流盘周围形成巨大滤过泡⁵⁾。分为前向扩大型（异物感、美容问题）和后向扩大型（眼球偏位、复视，T2加权MRI评估有用）⁵⁾。也有GDD取出后发生葡萄膜炎的报道¹¹⁾。

注意引流管分流手术的并发症

引流管暴露是可能导致眼内炎的严重并发症。术后定期检查引流管位置和补片移植物状态非常重要。如果引流管暴露，请立即就医。

Q 青光眼引流装置并发症的发生频率如何？

A

TVT研究的5年数据显示，严重并发症的发生率在引流管组为34%，在小梁切除术组为36%¹³⁾。主要并发症包括引流管暴露（4.3%~14.3%）⁷⁾、低眼压（Baerveldt® 4.5%，Ahmed® 0.4%）¹²⁾和复视（约5%）。两种术式的并发症类型不同：引流管分流手术更多见角膜内皮损伤和引流管暴露，而小梁切除术更多见滤过泡渗漏、低眼压黄斑病变和滤过泡感染¹³⁾。

6. 比较研究与证据

CQ4: 是否推荐用引流管分流手术替代小梁切除术？

青光眼诊疗指南（第5版）的CQ4中，关于引流管分流手术和小梁切除术的选择给出了以下推荐¹²⁾。

• 推荐文：选择两种术式时，建议综合考虑治疗眼情况、患者背景以及术者对术式的熟练程度等因素。
• 推荐强度：弱推荐“不实施”其中一种。
• 证据强度：C（弱）

在眼压控制效果方面，两种术式无显著差异，在损害视功能的严重并发症发生率方面也无显著差异。但低眼压相关并发症和术后感染在小梁切除术中更常见，而植入物暴露和角膜内皮损伤在引流管分流手术中更常见¹²⁾。

与小梁切除术的比较

小梁切除术的优势

无需植入物：无异物，无引流管暴露风险¹⁾。

角膜内皮：长期角膜内皮损伤的风险较低

成本：与保守治疗相比，每QALY的成本，小梁切除术为8,289美元，Baerveldt®为13,896美元；小梁切除术成本较低¹²⁾

GDD的优势

滤过手术高风险病例：适用于结膜瘢痕和继发性青光眼¹⁾

术后管理：术后护理负担相对较轻

再次手术：TVT研究5年结果显示，小梁切除术组额外青光眼手术显著更多（p=0.025）¹³⁾

主要比较研究的结果

研究	比较	主要结果
TVT研究（5年）	Baerveldt 350 vs TLE+MMC（既往手术眼）	累积失败率：引流管29.8% vs TLE 46.9%（p=0.02）13)
PTVT研究（3年）	Baerveldt 350 vs TLE+MMC（初次手术眼）	累积失败率：引流管33% vs TLE 28%（无显著差异）14)
ABC/AVB合并（5年）	Ahmed vs Baerveldt	Baerveldt 13.2 mmHg vs Ahmed 15.8 mmHg（p<0.001）15)

TVT研究（Tube Versus Trabeculectomy Study）是一项针对既往有白内障手术或小梁切除术史的眼睛的多中心RCT ¹³⁾。5年随访时，引流管组的成功率高于小梁切除术组。眼压降低、药物使用、严重并发症和视力丧失相似，但小梁切除术组额外青光眼手术的次数显著更多（p=0.025）¹³⁾。使用NEI VFQ-25评估的术后生活质量两组间无显著差异¹²⁾。

PTVT研究（Primary TVT Study）是一项针对初次手术眼睛的RCT ¹⁴⁾。3年时，两组成功率相似，但小梁切除术组以更少的药物实现了更低的眼压¹⁴⁾。

ABC/AVB研究是一项比较Ahmed和Baerveldt的多中心RCT ¹⁵⁾。5年随访中，Baerveldt组在眼压降低和药物减少方面优于Ahmed组，但Ahmed组的严重并发症较少¹⁵⁾。Baerveldt术后低眼压发生率（4.5%）显著高于Ahmed组（0.4%）（p=0.002）¹²⁾。

在Ahmed与小梁切除术的比较研究中，累积成功率（41-52个月后）Ahmed组为69.8%，小梁切除术组为68.1%，无显著差异。引流管暴露在Ahmed组更常见，而滤过泡渗漏和滤过泡感染在小梁切除术组有更多趋势¹⁶⁾。

抗纤维化药物的作用

多项RCT研究了GDD术中应用丝裂霉素C（MMC），但未显示提高成功率¹⁾。有报道延长低眼压期和增加并发症，因此GDD中一般不使用抗纤维化药物。

儿童青光眼中的GDD

在儿童青光眼中，房角手术（房角切开术/小梁切开术）是首选，但在继发性青光眼中效果有限，GDD有时用作一线治疗³⁾。

Stallworth等人对32项研究（1221只眼，885名儿童）进行了系统评价和荟萃分析³⁾。术前平均眼压为31.8±3.4 mmHg。术后12个月的汇总平均眼压为16.5 mmHg（95%CI: 15.5–17.6），成功率为0.87（95%CI: 0.83–0.91）。24个月时平均眼压为17.6 mmHg，成功率为0.77（95%CI: 0.71–0.83）。48个月时成功率降至0.54，60个月时为0.60，120个月时为0.37。Ahmed和Baerveldt在12个月和24个月的成功率无显著差异。最常见的并发症是前房变浅（13.6%）、低眼压（11.7%）和脉络膜脱离（8.3%）。90%的研究使用了Ahmed，儿童中Baerveldt的数据有限。

儿童中，引流管-盘暴露的风险较高。原因包括频繁揉眼和较强的免疫反应。在儿童继发性青光眼中，尤其是白内障术后青光眼，手术效果较差，最终可能需要GDD¹²⁾。

Q 青光眼引流装置和小梁切除术哪个更好？

A

哪种最佳取决于患者的具体情况。对于初次手术的原发性开角型青光眼，PTVT研究显示小梁切除术能达到更低的眼压¹⁴⁾。而对于有手术史的眼或继发性青光眼，TVT研究显示引流管植入手术更有利¹³⁾。青光眼诊疗指南建议根据治疗眼、患者背景和术者熟练程度进行选择¹²⁾。

7. 最新研究与未来展望

致患者：请务必阅读

以下内容包含目前处于研究阶段的手术技术，并非所有医疗机构都开展。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

新的手术技术

已开发出一种使用自体巩膜隧道覆盖引流管的方法，无需补片移植。

Tanito等人使用1毫米的月形刀制作微切口巩膜隧道（MIST），并将其应用于前房、睫状沟和玻璃体腔三个部位的引流管插入⁴⁾。该方法无需缝合，可缩短手术时间，且术后未观察到引流管暴露。

Miura等人报告了一种使用22号针头制作巩膜隧道的方法，在最长21个月的随访中未观察到引流管暴露⁷⁾。

这些技术具有避免补片材料获取困难和病毒感染风险的优势。

并发症的新处理方法

Kawashima等人在因角膜混浊而难以进行裂隙灯观察的AGV失败病例中，通过眼内内窥镜识别出管尖被纤维组织阻塞，并通过组织清除降低了眼压⁶⁾。研究表明，内窥镜对于伴有角膜混浊的GDD失败病例的诊断是有用的。

眼压稳定的新适应症

Katsev等人在合并流出道障碍和房水生成减少、滴眼药治疗范围极窄的病例中植入AGV，通过创建顺应性流出道稳定了不稳定的眼压⁹⁾。在15个月内无需用药维持眼压8–10 mmHg。

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8. 病理生理学与详细发病机制

房水流出的机制

GDD降低眼压通过以下途径实现。

• 引流管：将眼内房水引导至引流盘的硅胶管。
• 引流盘：固定在眼球赤道部附近。提供储存通过引流管引导的房水的空间。
• 纤维包膜：术后4–6周在引流盘周围形成的结缔组织。房水从包膜外表面被吸收到周围组织（Tenon囊和结膜下组织）。
• 引流盘面积的影响：面积越大，周围形成的包膜也越大，能够吸收更多的房水。

Baerveldt®术后经过的机制

1. 术后即刻：由于引流管被可吸收缝线结扎，没有房水流入引流盘。仅从Sherwood裂隙有微量渗漏。
2. 术后约1个月：可吸收缝线溶解，房水开始流入引流盘。从这一时期开始眼压下降。
3. 术后2–3个月：引流盘周围的纤维包膜成熟，房水的流出阻力稳定。
4. 长期：随着囊膜纤维化进展，流出阻力增加，眼压可能升高（Tenon囊肿）。

Ahmed®调压阀的机制

Ahmed®调压阀是利用文丘里效应的单向阀，理论上眼压低于8 mmHg时阀门关闭。这可以防止术后早期过度滤过，降低低眼压相关并发症（如脉络膜脱离、低眼压黄斑病变）的风险。然而，由于平板面积小于Baerveldt®，最终可达到的眼压略逊于Baerveldt®。

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9. 参考文献

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