葡萄膜炎继发性青光眼

一目了然的要点

1. 什么是葡萄膜炎继发性青光眼？

葡萄膜炎继发性青光眼（Uveitic Glaucoma; UG）是指因葡萄膜炎引起的持续性或反复性眼压升高，导致青光眼性视神经病变和视野缺损的疾病。主要涉及炎症产物阻塞小梁网的开角型机制，以及周边虹膜前粘连（PAS）导致流出阻力增加的闭角型机制，两种机制的混合型也很常见 ^{1, 2)}。

1813年，Joseph Beer首次将葡萄膜炎与青光眼的关联描述为“关节炎性虹膜炎” ¹⁾。1891年，Priestley Smith发表了第一个现代分类 ¹⁾。

流行病学

葡萄膜炎的发病率为每10万人17～52.4例²⁾。葡萄膜炎患者中继发性青光眼的发生率为10～20%，慢性葡萄膜炎中可达46%^{1, 2)}。非感染性葡萄膜炎成人中眼压≥21 mmHg（OHT）的年发生率为14.4%，眼压≥30 mmHg为5.1%/年²⁾。前葡萄膜炎永久性视力丧失的最常见原因是青光眼，占30.1%²⁾。

UG高风险疾病

以下疾病发生UG的风险特别高。

Posner-Schlossman综合征（PSS）：单眼、复发性虹膜炎伴急剧眼压升高。发作时眼压达40 mmHg以上，罕见超过60 mmHg。角膜水肿相对于眼压升高程度较轻，缓解期患眼眼压常低于对侧眼。房角开放，无PAS或结节。部分病例房水中检出巨细胞病毒（CMV），与CMV虹膜炎部分重叠。
疱疹性葡萄膜炎（HSV角膜葡萄膜炎）：28%出现眼压升高，10%出现青光眼性损伤，眼压升高平均持续2个月¹⁾。
Fuchs虹膜异色性虹膜睫状体炎（FHIC）：好发于20～40岁，典型为单侧（13%为双侧）¹⁾。特征为弥漫分布的细小白色角膜后沉着物。日本患者中虹膜异色不明显，常表现为弥漫性虹膜萎缩。青光眼合并率为13～59%，长期随访中比例升高。
幼年特发性关节炎（JIA）相关葡萄膜炎：儿童以无症状的慢性前葡萄膜炎为主，易延误发现。JIA相关葡萄膜炎的青光眼发生率显著高于特发性葡萄膜炎⁹⁾。
其他慢性眼压升高的疾病：白塞病、睫状体扁平部炎、交感性眼炎、结节病、梅毒。
急性眼压升高的疾病：PSS、HSV、VZV、CMV前葡萄膜炎。CMV前葡萄膜炎中超过95%的病例出现眼压升高⁷⁾。

Q 有葡萄膜炎就一定会得青光眼吗？

并非所有葡萄膜炎患者都会发生青光眼。总体而言，10～20%出现继发性青光眼。但慢性葡萄膜炎中可达46%¹⁾，因此定期测量眼压和随访至关重要。幼年特发性关节炎相关的儿童葡萄膜炎常无症状进展，需要定期筛查⁸⁾。

2. 主要症状和临床所见

Parivadhini A, et al. Management of Secondary Angle Closure Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2014. Figure 1C. PMCID: PMC4741163. License: CC BY.

超声生物显微镜（UBM）图像显示睫状突向前旋转及伴随的浅前房。对应于本文“2. 主要症状与临床所见”中讨论的“睫状突向前旋转”。

自觉症状

UG的自觉症状源于葡萄膜炎和眼压升高两方面。

视物模糊：由炎症引起的前房混浊、角膜水肿及眼压升高所致¹⁾。
眼痛、头痛：急性眼压升高时明显。
畏光（刺眼）：葡萄膜炎炎症引起的光敏感¹⁾。
虹视：角膜水肿导致灯光周围出现彩虹色光环。
结膜充血：伴有睫状充血。
视野缺损：出现于进展性视神经损伤。
视力下降：由视神经损伤或黄斑囊样水肿（CME）引起^{1, 2)}。

此外，JIA相关性葡萄膜炎和部分FHIC患者自觉症状不明显，常在定期检查中才首次发现眼压升高和炎症表现。

临床所见

眼前节所见

角膜：角膜后沉着物（KP，细小/羊脂状）、带状角膜变性（慢性病例）、树枝状病变（疱疹性）¹⁾。FHIC中细小白色KP弥漫分布；PSS中无色素的小至中型KP从角膜中央向下少量分布。
前房：闪辉和细胞。严重炎症时出现纤维素和前房积脓。
虹膜：实质萎缩、虹膜结节（Koeppe结节/Busacca结节）、后粘连、周边虹膜前粘连（PAS）、虹膜新生血管（NVI）¹⁾。FHIC中，弥漫性虹膜萎缩导致虹膜异色。后粘连全周时发生瞳孔阻滞，形成虹膜膨隆（iris bombé）。
房角：PAS（帐篷状关闭）、房角结节、小梁网充血、新生血管。PSS中，房角开放，患眼房角色素通常较对侧眼浅。
晶状体：前囊色素沉着、后囊下白内障¹⁾。FHIC中，并发性白内障比其他葡萄膜炎进展更快。

既往炎症痕迹

即使检查时活动性炎症表现不明显，也必须确认既往炎症的痕迹。角膜后沉着物、PAS、房角结节、虹膜萎缩是提示既往炎症的重要表现。询问类固醇滴眼液使用史对鉴别诊断也至关重要。

后节所见

视神经：青光眼性视杯扩大、视网膜神经纤维层（RNFL）缺损^{1, 2)}。
黄斑：黄斑囊样水肿（CME）。
血管：血管鞘^{1, 2)}。

眼压

眼压根据炎症程度和机制而波动。睫状体功能低下时眼压降低，房水流出受阻时眼压升高。PSS发作时眼压可达40–70 mmHg，但缓解期常低于对侧眼。

3. 原因和风险因素

眼压升高的机制

UG中眼压升高涉及开角和闭角两种机制，也存在混合型^{1, 2)}。房角镜检查对于推测机制至关重要（参见“诊断和检查方法”一节）。

眼压升高的主要机制分为以下七类。

机制	原因	代表性疾病
小梁网堵塞	炎症细胞/蛋白质	急性前葡萄膜炎
小梁网炎	炎症/纤维化	FHIC、HSV
房角结节	肉芽肿形成	结节病
周边虹膜前粘连（PAS）	慢性炎症/瘢痕	幼年特发性关节炎、白塞病
类固醇药物	药物性眼压升高	所有原因
新生血管	新生血管阻塞	重症慢性葡萄膜炎
瞳孔阻滞	全周虹膜后粘连	重症前部葡萄膜炎

类固醇性青光眼

类固醇导致UG的比例最高可达42%²⁾。类固醇诱导眼压升高的危险因素包括原发性开角型青光眼（POAG）病史、青光眼家族史、类风湿关节炎（RA）、儿童/老年人、糖尿病²⁾。

氟轻松植入物与全身治疗的比较显示，在6.9年的观察期内，青光眼发生率分别为40%和8%，植入物组显著更高²⁾。与类固醇性青光眼的鉴别对于制定治疗方案极为重要^{1, 3)}。

儿童和年轻成人的风险

儿童非感染性葡萄膜炎中约半数与JIA相关，JIA组青光眼发病率显著高于特发性葡萄膜炎组⁹⁾。同一研究中，JIA相关葡萄膜炎儿童需要行小梁切除术的比例更高⁹⁾。随着生物制剂（如阿达木单抗等单克隆抗TNFα抗体）的应用，近年来的视力预后和并发症发生率呈改善趋势⁹⁾。

Q 类固醇滴眼液会导致青光眼吗？

会。高达42%的UG被认为由类固醇引起²⁾。特别是氟轻松植入物，在6.9年的观察中，40%的患者发生了青光眼（全身治疗为8%）²⁾。使用类固醇期间必须定期测量眼压。

4. 诊断与检查方法

UG的诊断需要同时诊断葡萄膜炎和阐明眼压升高的机制。与类固醇性青光眼的鉴别尤为重要³⁾。

必需检查

裂隙灯显微镜检查：评估KP、前房闪辉/细胞、虹膜表现。了解活动性炎症的程度。
房角镜检查：必需。检测PAS、房角结节、新生血管^{1, 2)}。即使前房炎症已消退，也能确认过去炎症的痕迹（KP、PAS）。
眼底检查：评估视盘凹陷扩大和RNFL变化^{1, 2)}。

影像诊断

光学相干断层扫描（OCT）：RNFL和神经节细胞层（GCL）厚度的连续测量。活动性葡萄膜炎可能导致RNFL增厚，存在假阴性风险，因此建议在炎症静止期测量²⁾。
OCT血管成像：可评估视盘和黄斑的血管密度降低（目前处于初步研究阶段）²⁾。
眼前段OCT（AS-OCT）：用于角膜厚度、虹膜、睫状体、房角的定量评估²⁾。由于无法评估颜色信息，检测房角结节和新生血管时优先使用房角镜。
超声生物显微镜（UBM）：当角膜混浊导致眼前段观察困难，或需要评估睫状体时有用²⁾。

全身检查和眼内液检查（病因查找）

HLA-B27：怀疑强直性脊柱炎时。
RPR/VDRL：排除梅毒。
QFT/PPD及胸部X线：排除结核。
ACE及胸部CT：怀疑结节病时。
ANA：JIA相关葡萄膜炎多为阳性，也用于确定筛查间隔⁸⁾。
房水PCR：检测HSV、VZV、CMV、风疹病毒。怀疑CMV前葡萄膜炎时，约73%的国际专家支持进行诊断性前房穿刺⁷⁾。若出现PSS样临床表现且反复高眼压，应考虑CMV。

JIA相关葡萄膜炎的筛查

JIA相关葡萄膜炎常无症状进展，因此需要儿童风湿科医生和眼科医生协作进行筛查⁸⁾。危险因素包括少关节型或扩展型JIA、抗核抗体（ANA）阳性、发病年龄≤6岁、JIA病程≤4年、未使用甲氨蝶呤或抗TNFα药物⁸⁾。高风险儿童每3个月、中风险每6个月、低风险每12个月进行一次眼科筛查⁸⁾。

与激素性青光眼的鉴别

有激素使用史，开放房角，无房角异常，无其他眼压升高原因时，怀疑激素性青光眼^{1, 3)}。停用或减量激素并观察眼压变化有助于鉴别。

5. 标准治疗方法

UG的治疗中，控制炎症是首要任务，应与降眼压并行。原发病的治疗（抗炎治疗）应优先考虑，长期使用肾上腺皮质激素时常遇到与激素性青光眼难以鉴别的情况³⁾。

炎症控制（最优先）

葡萄膜炎的抗炎治疗是眼压管理的根本。

激素滴眼液：根据炎症程度使用倍他米松（Rinderon）0.1%滴眼液等。
散瞳滴眼液：使用托吡卡胺/去氧肾上腺素复方制剂（美多林P）预防或解除虹膜后粘连。
全身性类固醇：重症病例口服泼尼松龙。结膜下注射（地塞米松、曲安奈德）也是选择之一。
免疫抑制剂：甲氨蝶呤、环孢素、吗替麦考酚酯等用于类固醇抵抗病例和儿童葡萄膜炎⁹⁾。
生物制剂：阿达木单抗等单克隆抗TNFα抗体可改善包括JIA相关葡萄膜炎在内的儿童非感染性葡萄膜炎的炎症控制，提高视力预后⁹⁾。
氟轻松植入剂：与全身治疗相比，青光眼发生率显著较高（40% vs 8%），因此在高青光眼风险病例中需谨慎考虑适应症²⁾。
CMV阳性PSS：使用缬更昔洛韦/更昔洛韦进行抗病毒治疗可改善控制。早期（700天内）开始抗病毒治疗可减少后续青光眼手术的需求²⁾。国际专家共识建议，CMV前葡萄膜炎的初始治疗使用0.15%更昔洛韦凝胶每日3-4次约1个月，必要时联合缬更昔洛韦900mg每日2次持续2-3周⁷⁾。维持治疗继续使用0.15%更昔洛韦凝胶每日2次，最长12个月⁷⁾。

药物降眼压

缩瞳药（毛果芸香碱）因有促进虹膜后粘连、破坏血-房水屏障（BAB）和加重炎症的风险而禁忌¹⁾。奥米德内帕格（EP2受体激动剂）在炎症眼中也应谨慎使用。

药物分类	代表药物	注意事项
β受体阻滞剂	噻吗洛尔、卡替洛尔	一线用药。抑制房水生成。注意全身副作用⁷⁾
碳酸酐酶抑制剂（CAI）	布林佐胺滴眼液、乙酰唑胺口服	可选择滴眼液或口服
α2受体激动剂	溴莫尼定	抑制房水生成 + 促进葡萄膜巩膜流出
前列腺素类似物（PGA）	比马前列素、拉坦前列素	有炎症加重和CME的风险。在安静眼中有效²⁾
Rho激酶抑制剂	利帕舒地尔	也有抗炎作用的提示²⁾
高渗剂	D-甘露醇（静脉滴注）	急性期暂时性降低眼压

在PGA中，比马前列素被认为比拉坦前列素炎症风险更低²⁾。在CMV前葡萄膜炎的眼压管理中，79%的国际专家选择β受体阻滞剂作为一线药物⁷⁾。降眼压药物的顺序依次考虑：β受体阻滞剂/CAI滴眼液→口服CAI→静脉滴注D-甘露醇。

激光治疗

Nd:YAG激光虹膜周切术（LPI）：用于瞳孔阻滞。在UG中，85天后62%失效，因此建议在2个或更多部位进行²⁾。在活动性炎症期进行LPI容易引起纤维蛋白渗出和再闭塞，因此应尽可能在炎症消退后进行。对于反复闭塞或活动性炎症下，可行手术虹膜周切术。
选择性激光小梁成形术（SLT）/氩激光小梁成形术（ALT）：原则上不用于UG ³⁾。可能诱发炎症加重。但在炎症静止期的类固醇性青光眼中，高能量SLT有65%成功率的报道 ²⁾。

手术治疗

约30%的UG患者需要手术，最多三分之一需再次手术 ²⁾。手术原则上在炎症静止期进行。术后炎症复发是手术失败的主要原因，因此术前至少需要控制炎症3个月以上。

小梁切除术（TLE）

适应症：药物治疗眼压控制不佳的病例。

特点：联合丝裂霉素C（MMC）的滤过手术（MMC-TLE）为标准术式。巩膜瓣需牢固缝合，术后通过激光断线调整眼压。

效果：炎症静止期的MMC-TLE据报道可获得与原发性开角型青光眼相当的效果 ^{1, 10)}。成功率：12个月91.7%，36个月82.2%，120个月66.5% ²⁾。

注意：术后炎症复发是手术失败的主要原因。需注意因过度滤过和睫状体功能低下导致的低眼压。当难以与类固醇性青光眼鉴别时，可选择流出道重建术（小梁切开术）³⁾。

引流阀植入术

类型：Ahmed青光眼阀（AGV）、Baerveldt青光眼植入物（BGI）、Molteno植入物 ³⁾。

AGV：眼压降低11~25.2 mmHg。低眼压风险低于TLE ^{1, 2)}。

BGI：5年合格成功率为74%。角膜变性9%，低眼压黄斑病变11% ²⁾。

引流管暴露：发生率为7~14.3% ⁴⁾。需要结膜修复。

MIGS（微创青光眼手术）

类型：GATT、Trabectome、KDB、XEN、PreserFlo ²⁾。

小儿UG：房角切开术（Goniotomy）是一种选择。1年成功率100%，5年成功率80%²⁾。

XEN-45：12个月成功率79.2%²⁾。

深层巩膜切除术（Deep sclerectomy）：总体成功率93.9%²⁾。

闭角型UG的手术处理：对于周边虹膜前粘连，可行房角粘连分离术（goniosynechialysis; GSL），但效果不恒定，PAS易复发，因此单用GSL难以降低眼压。通常GSL联合小梁切除术或白内障手术。

睫状体光凝：其他手术无效时的最后手段。有低眼压19%、眼球痨的风险²⁾。

Q 葡萄膜炎继发性青光眼能用毛果芸香碱眼药水吗？

不能。毛果芸香碱（缩瞳药）在葡萄膜炎继发性青光眼中禁忌¹⁾。它会促进后粘连，破坏血-房水屏障，并可能加重炎症。降低眼压首选β受体阻滞剂和CAI。

Q 葡萄膜炎继发性青光眼可能需要几次手术？

多达1/3的UG患者需要再次手术²⁾。术后炎症复发是手术失败的主要原因，因此计划在炎症静止期手术很重要。再次手术常选择引流管植入术。

6. 病理生理学与详细发病机制

UG中眼压升高的机制大致分为开角型和闭角型。两者并存的混合型也很常见^{1, 2)}。

开角型机制

小梁网的物理阻塞：血-房水屏障（BAB）破坏导致炎症细胞和蛋白质进入前房，阻塞小梁网¹⁾。

小梁网炎：小梁薄板和内皮细胞肿胀使孔隙变窄。慢性化可导致不可逆的瘢痕形成¹⁾。在FHIC中尤为明显。

Schlemm管塌陷：单核细胞浸润引起的小梁网炎可破坏Schlemm管，导致眼压升高¹⁾。

类固醇诱导：小梁网细胞外基质产生增加和细胞骨架改变增加了流出阻力。

房水分泌增加：PGE1和PGE2介导的房水分泌增加以及BAB破坏导致的房水黏度升高也参与其中¹⁾。

闭角型机制

瞳孔阻滞：虹膜后粘连累及全周时发生瞳孔阻滞，形成虹膜膨隆，产生周边前粘连（PAS），导致闭角¹⁾。

睫状体肿胀：炎症引起的睫状体肿胀和向前旋转可阻塞房角²⁾。

慢性PAS形成：慢性炎症导致进行性PAS形成，引起慢性闭角。Vogt-小柳-原田病（VKH）患者中80%出现闭角²⁾。

房角新生血管：慢性炎症引起的房角新生血管形成纤维血管膜，阻塞房角¹⁾。

急性期与慢性期的区别

急性期（通常可逆）：主要表现为炎症物质在小梁间隙积聚、小梁薄板水肿和睫状体肿胀¹⁾。炎症消退后眼压可恢复正常。
慢性（不可逆性）：形成瘢痕，前房角膜过度生长¹⁾。即使炎症消退，仍持续需要降眼压药物或手术治疗。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

MIGS（微创青光眼手术）的进展

Halkiadakis等人（2024）的综述报告，XEN63凝胶支架比XEN45具有更大的内腔（63μm vs 45μm），在难治性葡萄膜炎性青光眼中，一年后眼压达到16mmHg²⁾。

对于XEN63凝胶支架堵塞，已有报道采用10-0尼龙探针进行ab-externo修复以恢复通畅的技术⁵⁾。

引流管暴露的处理

引流管暴露作为术后并发症发生率为7-14.3%⁴⁾。对于伴有角膜溶解和虹膜脱出的Ahmed阀暴露，已有报道采用多层闭合技术（心包补片+囊膜自体移植+Tenon囊转位+结膜前徙）修复，并使用角巩膜同种移植物进行角巩缘重建^{4, 6)}。

Armstrong等人（2024）报道了一种手术技术，针对反复引流管再暴露的病例，在同一象限进行引流管更换并联合多层闭合，初步结果令人鼓舞⁶⁾。

药物治疗的新进展

利帕舒地尔（Rho激酶抑制剂）在葡萄膜炎性青光眼中对使用类固醇的眼睛显示出疗效，并且其抗炎作用也有报道²⁾。

微脉冲睫状体光凝术比传统睫状体光凝术创伤更小，其在葡萄膜炎性青光眼中的安全性已有报道²⁾。它可能降低标准睫状体光凝术并发症（低眼压、眼球痨）的风险。

儿童葡萄膜炎中生物制剂的进展

在儿童非感染性葡萄膜炎中，早期引入生物制剂（如抗TNFα抗体）可能通过改善炎症控制来抑制黄斑囊样水肿和青光眼的发生风险⁹⁾。近年来的队列研究报告，三分之一的病例使用了生物制剂，与早期队列相比，视力预后和并发症发生率有所改善⁹⁾。

诊断技术的进步

OCT血管成像评估UG的视盘和黄斑血管密度，正处于旨在应用于青光眼诊断的初步研究阶段²⁾。此外，孟德尔随机化研究报道了葡萄膜炎与青光眼之间可能存在遗传因果关系²⁾。

8. 参考文献

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