葡萄膜炎續發性青光眼

一目了然的要點

1. 什麼是葡萄膜炎續發青光眼？

葡萄膜炎續發青光眼（Uveitic Glaucoma; UG）是指因葡萄膜炎引起的持續性或反覆性眼壓升高，導致青光眼性視神經病變和視野缺損的疾病。主要涉及發炎產物阻塞小樑網的開放隅角機制，以及周邊虹膜前粘連（PAS）導致流出阻力增加的閉塞隅角機制，兩種機制的混合型也很常見 ^{1, 2)}。

1813年，Joseph Beer首次將葡萄膜炎與青光眼的關聯描述為「關節炎性虹膜炎」 ¹⁾。1891年，Priestley Smith發表了第一個現代分類 ¹⁾。

流行病學

葡萄膜炎的發生率為每10萬人17～52.4例²⁾。葡萄膜炎患者中續發性青光眼的發生率為10～20%，慢性葡萄膜炎中可達46%^{1, 2)}。非感染性葡萄膜炎成人中眼壓≥21 mmHg（OHT）的年發生率為14.4%，眼壓≥30 mmHg為5.1%/年²⁾。前葡萄膜炎永久性視力喪失的最常見原因是青光眼，占30.1%²⁾。

UG高風險疾病

以下疾病發生UG的風險特別高。

Posner-Schlossman症候群（PSS）：單眼、復發性虹膜炎伴急劇眼壓升高。發作時眼壓達40 mmHg以上，罕見超過60 mmHg。角膜水腫相對於眼壓升高程度較輕，緩解期患眼眼壓常低於對側眼。房角開放，無PAS或結節。部分病例房水中檢出巨細胞病毒（CMV），與CMV虹膜炎部分重疊。
疱疹性葡萄膜炎（HSV角膜葡萄膜炎）：28%出現眼壓升高，10%出現青光眼性損傷，眼壓升高平均持續2個月¹⁾。
Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎（FHIC）：好發於20～40歲，典型為單側（13%為雙側）¹⁾。特徵為瀰漫分布的細小白色角膜後沉著物。日本患者中虹膜異色不明顯，常表現為瀰漫性虹膜萎縮。青光眼合併率為13～59%，長期追蹤中比例升高。
幼年特發性關節炎（JIA）相關葡萄膜炎：兒童以無症狀的慢性前葡萄膜炎為主，易延誤發現。JIA相關葡萄膜炎的青光眼發生率顯著高於特發性葡萄膜炎⁹⁾。
其他慢性眼壓升高的疾病：貝西氏症、睫狀體扁平部炎、交感性眼炎、類肉瘤病、梅毒。
急性眼壓升高的疾病：PSS、HSV、VZV、CMV前葡萄膜炎。CMV前葡萄膜炎中超過95%的病例出現眼壓升高⁷⁾。

Q 有葡萄膜炎就一定會得青光眼嗎？

並非所有葡萄膜炎患者都會發生青光眼。總體而言，10～20%出現續發性青光眼。但慢性葡萄膜炎中可達46%¹⁾，因此定期測量眼壓和追蹤至關重要。幼年特發性關節炎相關的兒童葡萄膜炎常無症狀進展，需要定期篩檢⁸⁾。

2. 主要症狀與臨床所見

Parivadhini A, et al. Management of Secondary Angle Closure Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2014. Figure 1C. PMCID: PMC4741163. License: CC BY.

超音波生物顯微鏡（UBM）影像顯示睫狀突向前旋轉及伴隨的淺前房。對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」中討論的「睫狀突向前旋轉」。

自覺症狀

UG的自覺症狀源自葡萄膜炎與眼壓升高兩方面。

視物模糊：由炎症引起的前房混濁、角膜水腫及眼壓升高所致¹⁾。
眼痛、頭痛：急性眼壓升高時明顯。
畏光（刺眼）：葡萄膜炎炎症引起的光敏感¹⁾。
虹視症：角膜水腫導致燈光周圍出現彩虹色光環。
結膜充血：伴有睫狀充血。
視野缺損：出現於進展性視神經損傷。
視力下降：由視神經損傷或黃斑囊樣水腫（CME）引起^{1, 2)}。

此外，JIA相關葡萄膜炎和部分FHIC患者自覺症狀不明顯，常在定期檢查中才首次發現眼壓升高和炎症表現。

臨床所見

眼前節所見

角膜：角膜後沉著物（KP，細小/羊脂狀）、帶狀角膜變性（慢性病例）、樹枝狀病變（疱疹性）¹⁾。FHIC中細小白色KP瀰漫分布；PSS中無色素的小至中型KP從角膜中央向下少量分布。
前房：閃輝和細胞。嚴重發炎時出現纖維素和前房蓄膿。
虹膜：實質萎縮、虹膜結節（Koeppe結節/Busacca結節）、後粘連、周邊虹膜前粘連（PAS）、虹膜新生血管（NVI）¹⁾。FHIC中，瀰漫性虹膜萎縮導致虹膜異色。後粘連全周時發生瞳孔阻滯，形成虹膜膨隆（iris bombé）。
隅角：PAS（帳篷狀關閉）、隅角結節、小樑網充血、新生血管。PSS中，隅角開放，患眼隅角色素通常較對側眼淺。
水晶體：前囊色素沉著、後囊下白內障¹⁾。FHIC中，併發性白內障比其他葡萄膜炎進展更快。

過去發炎痕跡

即使檢查時活動性發炎表現不明顯，也必須確認過去發炎的痕跡。角膜後沉著物、PAS、隅角結節、虹膜萎縮是提示過去發炎的重要表現。詢問類固醇眼藥水使用史對鑑別診斷也至關重要。

後眼部所見

視神經：青光眼性視杯擴大、視網膜神經纖維層（RNFL）缺損^{1, 2)}。
黃斑：黃斑囊樣水腫（CME）。
血管：血管鞘^{1, 2)}。

眼壓

眼壓根據發炎程度和機制而波動。睫狀體功能低下時眼壓降低，房水流出受阻時眼壓升高。PSS發作時眼壓可達40–70 mmHg，但緩解期常低於對側眼。

3. 原因和風險因素

眼壓升高的機制

UG中眼壓升高涉及開角和閉角兩種機制，也存在混合型^{1, 2)}。隅角鏡檢查對於推測機制至關重要（參見「診斷和檢查方法」一節）。

眼壓升高的主要機轉分為以下七類。

機轉	原因	代表性疾病
小樑網堵塞	發炎細胞/蛋白質	急性前葡萄膜炎
小樑網炎	發炎/纖維化	FHIC、HSV
隅角結節	肉芽腫形成	類肉瘤病
周邊虹膜前粘連（PAS）	慢性發炎/疤痕	幼年型特發性關節炎、貝西氏症
類固醇藥物	藥物性眼壓升高	所有原因
新生血管	新生血管阻塞	重症慢性葡萄膜炎
瞳孔阻滯	全周虹膜後粘連	重症前部葡萄膜炎

類固醇性青光眼

類固醇導致UG的比例最高可達42%²⁾。類固醇誘發眼壓升高的危險因子包括原發性開放隅角青光眼（POAG）病史、青光眼家族史、類風濕性關節炎（RA）、兒童/老年人、糖尿病²⁾。

氟輕鬆植入物與全身治療的比較顯示，在6.9年的觀察期內，青光眼發生率分別為40%和8%，植入物組顯著較高²⁾。與類固醇性青光眼的鑑別對於制定治療策略極為重要^{1, 3)}。

兒童和年輕成人的風險

兒童非感染性葡萄膜炎中約半數與JIA相關，JIA組青光眼發生率顯著高於特發性葡萄膜炎組⁹⁾。同一研究中，JIA相關葡萄膜炎兒童需要進行小樑切除術的比例較高⁹⁾。隨著生物製劑（如阿達木單抗等單株抗TNFα抗體）的引入，近年來的視力預後和併發症發生率呈現改善趨勢⁹⁾。

Q 類固醇眼藥水會導致青光眼嗎？

會。高達42%的UG被認為由類固醇引起²⁾。特別是氟輕鬆植入物，在6.9年的觀察中，40%的患者發生了青光眼（全身治療為8%）²⁾。使用類固醇期間必須定期測量眼壓。

4. 診斷與檢查方法

UG的診斷需要同時診斷葡萄膜炎和闡明眼壓升高的機制。與類固醇性青光眼的鑑別尤為重要³⁾。

必需檢查

裂隙燈顯微鏡檢查：評估KP、前房閃輝/細胞、虹膜表現。了解活動性發炎的程度。
隅角鏡檢查：必需。檢測PAS、隅角結節、新生血管^{1, 2)}。即使前房發炎已消退，也能確認過去發炎的痕跡（KP、PAS）。
眼底檢查：評估視盤凹陷擴大和RNFL變化^{1, 2)}。

影像診斷

光學同調斷層掃描（OCT）：RNFL和神經節細胞層（GCL）厚度的連續測量。活動性葡萄膜炎可能導致RNFL增厚，存在偽陰性風險，因此建議在發炎靜止期測量²⁾。
OCT血管成像：可評估視盤和黃斑的血管密度降低（目前處於初步研究階段）²⁾。
眼前段OCT（AS-OCT）：用於角膜厚度、虹膜、睫狀體、隅角的定量評估²⁾。由於無法評估顏色資訊，檢測隅角結節和新生血管時優先使用隅角鏡。
超音波生物顯微鏡（UBM）：當角膜混濁導致眼前段觀察困難，或需要評估睫狀體時有用²⁾。

全身檢查和眼內液檢查（病因查找）

HLA-B27：懷疑僵直性脊椎炎時。
RPR/VDRL：排除梅毒。
QFT/PPD及胸部X光：排除結核。
ACE及胸部CT：懷疑類肉瘤病時。
ANA：JIA相關葡萄膜炎多為陽性，也用於決定篩檢間隔⁸⁾。
前房水PCR：檢測HSV、VZV、CMV、德國麻疹病毒。懷疑CMV前葡萄膜炎時，約73%的國際專家支持進行診斷性前房穿刺⁷⁾。若出現PSS樣臨床表現且反覆高眼壓，應考慮CMV。

JIA相關葡萄膜炎的篩檢

JIA相關葡萄膜炎常無症狀進展，因此需要兒童風濕科醫師和眼科醫師協作進行篩檢⁸⁾。危險因子包括少關節型或延伸型JIA、抗核抗體（ANA）陽性、發病年齡≤6歲、JIA病程≤4年、未使用methotrexate或抗TNFα藥物⁸⁾。高風險兒童每3個月、中風險每6個月、低風險每12個月進行一次眼科篩檢⁸⁾。

與類固醇青光眼的鑑別

有類固醇使用史，開放隅角，無隅角異常，無其他眼壓升高原因時，懷疑類固醇青光眼^{1, 3)}。停用或減量類固醇並觀察眼壓變化有助於鑑別。

5. 標準治療方法

UG的治療中，控制發炎是首要任務，應與降眼壓並行。原發疾病的治療（抗發炎治療）應優先考慮，長期使用腎上腺皮質類固醇時常遇到與類固醇青光眼難以鑑別的情況³⁾。

發炎控制（最優先）

葡萄膜炎的抗發炎治療是眼壓管理的根本。

類固醇眼藥水：根據發炎程度使用倍他米松（Rinderon）0.1%眼藥水等。
散瞳眼藥水：使用托吡卡胺/去氧腎上腺素複方製劑（美多林P）預防或解除虹膜後粘連。
全身性類固醇：重症病例口服潑尼松龍。結膜下注射（地塞米松、曲安奈德）也是選擇之一。
免疫抑制劑：甲氨蝶呤、環孢素、嗎替麥考酚酯等用於類固醇抵抗病例和兒童葡萄膜炎⁹⁾。
生物製劑：阿達木單抗等單克隆抗TNFα抗體可改善包括JIA相關葡萄膜炎在內的兒童非感染性葡萄膜炎的炎症控制，提高視力預後⁹⁾。
氟輕鬆植入劑：與全身治療相比，青光眼發生率顯著較高（40% vs 8%），因此在高青光眼風險病例中需謹慎考慮適應症²⁾。
CMV陽性PSS：使用纈更昔洛韋/更昔洛韋進行抗病毒治療可改善控制。早期（700天內）開始抗病毒治療可減少後續青光眼手術的需求²⁾。國際專家共識建議，CMV前葡萄膜炎的初始治療使用0.15%更昔洛韋凝膠每日3-4次約1個月，必要時聯合纈更昔洛韋900mg每日2次持續2-3週⁷⁾。維持治療繼續使用0.15%更昔洛韋凝膠每日2次，最長12個月⁷⁾。

藥物降眼壓

縮瞳藥（毛果芸香鹼）因有促進虹膜後粘連、破壞血-房水屏障（BAB）和加重炎症的風險而禁忌¹⁾。奧米德內帕格（EP2受體激動劑）在炎症眼中也應謹慎使用。

藥物分類	代表藥物	注意事項
β受體阻滯劑	噻嗎洛爾、卡替洛爾	一線用藥。抑制房水生成。注意全身副作用⁷⁾
碳酸酐酶抑制劑（CAI）	布林佐胺滴眼液、乙酰唑胺口服	可選擇滴眼液或口服
α2受體促進劑	溴莫尼定	抑制房水生成 + 促進葡萄膜鞏膜流出
前列腺素類似物（PGA）	比馬前列素、拉坦前列素	有發炎惡化和CME的風險。在安靜眼中有效²⁾
Rho激酶抑制劑	利帕舒地爾	也有抗發炎作用的提示²⁾
高滲透壓藥	D-甘露醇（靜脈滴注）	急性期暫時性降低眼壓

在PGA中，比馬前列素被認為比拉坦前列素發炎風險更低²⁾。在CMV前葡萄膜炎的眼壓管理中，79%的國際專家選擇β受體阻斷劑作為一線藥物⁷⁾。降眼壓藥物的順序依次考慮：β受體阻斷劑/CAI眼藥水→口服CAI→靜脈滴注D-甘露醇。

雷射治療

Nd:YAG雷射虹膜周切術（LPI）：用於瞳孔阻滯。在UG中，85天後62%失效，因此建議在2個或更多部位進行²⁾。在活動性發炎期進行LPI容易引起纖維蛋白滲出和再閉塞，因此應盡可能在發炎消退後進行。對於反覆閉塞或活動性發炎下，可行手術虹膜周切術。
選擇性雷射小樑成形術（SLT）/氬雷射小樑成形術（ALT）：原則上不施行於UG ³⁾。可能誘發發炎惡化。但在發炎靜止期的類固醇誘發性青光眼中，高能量SLT有65%成功率的報告 ²⁾。

手術治療

約30%的UG患者需要手術，最多三分之一需再次手術 ²⁾。手術原則上在發炎靜止期進行。術後發炎復發是手術失敗的主因，因此術前至少需要控制發炎3個月以上。

小樑切除術（TLE）

適應症：藥物治療眼壓控制不佳的病例。

特點：合併絲裂黴素C（MMC）的濾過手術（MMC-TLE）為標準。鞏膜瓣需牢固縫合，術後透過雷射拆線調整眼壓。

成績：發炎靜止期的MMC-TLE據報告可獲得與原發性開放隅角青光眼相當的成績 ^{1, 10)}。成功率：12個月91.7%，36個月82.2%，120個月66.5% ²⁾。

注意：術後發炎復發是手術失敗的主因。需注意因過度濾過和睫狀體功能低下導致的低眼壓。當難以與類固醇青光眼鑑別時，可選擇流出道重建術（小樑切開術）³⁾。

引流管植入術

類型：Ahmed青光眼閥（AGV）、Baerveldt青光眼植入物（BGI）、Molteno植入物 ³⁾。

AGV：眼壓降低11~25.2 mmHg。低眼壓風險低於TLE ^{1, 2)}。

BGI：5年合格成功率為74%。角膜變性9%，低眼壓黃斑病變11% ²⁾。

引流管暴露：發生率為7~14.3% ⁴⁾。需要結膜修復。

MIGS（微創青光眼手術）

類型：GATT、Trabectome、KDB、XEN、PreserFlo ²⁾。

小兒UG：隅角切開術（Goniotomy）是選項之一。1年成功率100%，5年成功率80%²⁾。

XEN-45：12個月成功率79.2%²⁾。

深層鞏膜切除術（Deep sclerectomy）：總體成功率93.9%²⁾。

閉鎖隅角型UG的手術處理：對於周邊虹膜前粘連，可行隅角粘連分離術（goniosynechialysis; GSL），但效果不穩定，PAS易復發，因此單用GSL難以降低眼壓。通常GSL合併小樑切除術或白內障手術。

睫狀體光凝固：其他手術無效時的最後手段。有低眼壓19%、眼球癆的風險²⁾。

Q 葡萄膜炎續發青光眼能用匹魯卡品眼藥水嗎？

不能。匹魯卡品（縮瞳藥）在葡萄膜炎續發青光眼中禁忌¹⁾。它會促進後粘連，破壞血-房水屏障，並可能加重炎症。降低眼壓首選β阻斷劑和CAI。

Q 葡萄膜炎續發青光眼可能需要幾次手術？

多達1/3的UG患者需要再次手術²⁾。術後炎症復發是手術失敗的主要原因，因此計劃在炎症靜止期手術很重要。再次手術常選擇引流管植入術。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

UG中眼壓升高的機轉大致分為開放隅角型和閉塞隅角型。兩者並存的混合型也很常見^{1, 2)}。

開放隅角機轉

小樑網的物理阻塞：血-房水屏障（BAB）破壞導致發炎細胞和蛋白質進入前房，阻塞小樑網¹⁾。

小樑網炎：小樑薄板和內皮細胞腫脹使孔隙變窄。慢性化可導致不可逆的瘢痕形成¹⁾。在FHIC中尤為明顯。

Schlemm管塌陷：單核細胞浸潤引起的小樑網炎可破壞Schlemm管，導致眼壓升高¹⁾。

類固醇誘發：小樑網細胞外基質產生增加和細胞骨架改變增加了流出阻力。

房水分泌增加：PGE1和PGE2介導的房水分泌增加以及BAB破壞導致的房水黏度升高也參與其中¹⁾。

閉塞隅角機轉

瞳孔阻滯：虹膜後粘連累及全周時發生瞳孔阻滯，形成虹膜膨隆，產生周邊前粘連（PAS），導致閉塞隅角¹⁾。

睫狀體腫脹：發炎引起的睫狀體腫脹和向前旋轉可阻塞隅角²⁾。

慢性PAS形成：慢性發炎導致進行性PAS形成，引起慢性閉塞隅角。Vogt-小柳-原田病（VKH）患者中80%出現閉塞隅角²⁾。

隅角新生血管：慢性發炎引起的隅角新生血管形成纖維血管膜，阻塞隅角¹⁾。

急性期與慢性期的差異

急性期（通常可逆）：主要表現為發炎物質在小樑間隙積聚、小樑薄板水腫和睫狀體腫脹¹⁾。發炎消退後眼壓可恢復正常。
慢性（不可逆性）：形成疤痕，前房角膜過度生長¹⁾。即使發炎消退，仍持續需要降眼壓藥物或手術治療。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

MIGS（微創青光眼手術）的進展

Halkiadakis等人（2024）的綜述報告，XEN63凝膠支架比XEN45具有更大的內腔（63μm vs 45μm），在難治性葡萄膜炎性青光眼中，一年後眼壓達到16mmHg²⁾。

對於XEN63凝膠支架堵塞，已有報導採用10-0尼龍探針進行ab-externo修復以恢復通暢的技術⁵⁾。

引流管暴露的處理

引流管暴露作為術後併發症發生率為7-14.3%⁴⁾。對於伴有角膜溶解和虹膜脫出的Ahmed閥暴露，已有報導採用多層閉合技術（心包補片+囊膜自體移植+Tenon囊轉位+結膜前徙）修復，並使用角鞏膜同種移植物進行角鞏緣重建^{4, 6)}。

Armstrong等人（2024）報導了一種手術技術，針對反覆引流管再暴露的病例，在同一象限進行引流管更換並聯合多層閉合，初步結果令人鼓舞⁶⁾。

藥物治療的新進展

利帕舒地爾（Rho激酶抑制劑）在葡萄膜炎性青光眼中對使用類固醇的眼睛顯示出療效，並且其抗發炎作用也有報導²⁾。

微脈衝睫狀體光凝術比傳統睫狀體光凝術創傷更小，其在葡萄膜炎性青光眼中的安全性已有報導²⁾。它可能降低標準睫狀體光凝術併發症（低眼壓、眼球癆）的風險。

兒童葡萄膜炎中生物製劑的進展

在兒童非感染性葡萄膜炎中，早期引入生物製劑（如抗TNFα抗體）可能透過改善發炎控制來抑制黃斑囊樣水腫和青光眼的發生風險⁹⁾。近年來的世代研究報告，三分之一的病例使用了生物製劑，與早期世代相比，視力預後和併發症發生率有所改善⁹⁾。

診斷技術的進步

OCT血管造影評估UG的視神經盤和黃斑血管密度，正處於旨在應用於青光眼診斷的初步研究階段²⁾。此外，孟德爾隨機化研究報告了葡萄膜炎與青光眼之間可能存在遺傳因果關係²⁾。

8. 參考文獻

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