調節不足

1. 什麼是輻輳不全？

輻輳不全（convergence insufficiency: CI）是一種症候群，表現為看近目標時雙眼向內聚合（輻輳）的能力下降，無法維持雙眼融像。這是由於調節性輻輳（伴隨調節意圖的發動而產生的輻輳）和融像性輻輳（為使雙眼視網膜像一致而產生的輻輳）不足，導致無法進行充分的輻輳運動。其特徵為輻輳近點（NPC）後退、輻輳幅度減小、以及看近時外斜位（通常大於10稜鏡度[∆]）。

輻輳障礙的分類

輻輳障礙分為以下三種類型。

類型	定義	特徵
功能性輻輳不足	以輻輳近點後退、輻輳幅度減小和近距離外斜位為主要特徵的症候群	最常見。可能合併調節功能障礙。
輻輳麻痺	急性發作、完全無法輻輳的器質性疾病	由松果體腫瘤等中腦背側症候群引起。必須進行頭部MRI檢查。
輻輳痙攣	雙眼過度內收伴縮瞳的輻輳異常。多為心因性。	與假性第六對腦神經麻痺的鑑別很重要。

流行病學

幾乎在所有年齡層均可發生，但最常見於年輕成人。盛行率在不同研究間差異很大，為1.7%至33%，一般人口的發生率估計為0.1%至0.2%。在外斜位兒童中，11%至19%有CI。無性別差異。CI約占成人新發斜視的15.7%。在VDT工作者、近距離工作者以及學童和學生中也較易發生。

一般來說，CI 不易自然改善。但症狀的嚴重程度會隨著近距離工作的量而波動。腦震盪後的 CI 有時會隨時間改善。

CI 的年發生率估計為每 10 萬人 8.4 例。在外斜位兒童中，11% 至 19% 有 CI，症狀常在入學後近距離工作負擔增加時（7-10 歲）顯現。在 VDT 工作普及的現代社會，成人 CI 也呈增加趨勢 ⁵⁾。

Q 輻輳不全在兒童和成人中哪個較常見？

在年輕成人中最常見，但發病年齡範圍廣泛，從兒童到老年人均可發病。在外斜位兒童中 11% 至 19% 有 CI，成人新發斜視中約 15.7% 為 CI。VDT 工作者和近距離工作者中多見，學齡兒童和學生也會發病。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

CI 的自覺症狀在近距離工作時惡化。長時間閱讀、使用電腦、智慧型手機等時變得明顯。

在功能性輻輳不全中，患者在近距離工作時主訴強烈的眼睛疲勞。由於調節和輻輳能力下降，長時間持續近距離工作會導致近距眼位變為外斜視，產生交叉性複視、感覺異常和眼睛疲勞。

CITT 小組開發的 CISS（輻輳不全症狀調查表）包含 15 個問題，採用李克特量表回答，評分從 0（最佳）到 60（最差），量化症狀嚴重程度。16 分及以上被認為有意義。已在 9 至 18 歲兒童和成人中驗證了可靠性。

輻輳麻痺的症狀

與功能性輻輳不全不同，輻輳麻痺急性發病，無法輻輳，僅在近距出現外斜視並主訴複視。內轉可能，無眼球運動受限，但無法輻輳。因此近距時出現外斜視和交叉性複視。重要的鑑別點是複視僅出現在近距，遠距時沒有。

CISS（輻輳不全症狀調查表）的詳細內容

CITT 小組開發的 CISS 是一種標準的患者報告結果指標，用於量化輻輳不全的症狀嚴重程度。包含 15 個問題，採用李克特量表（0-4 分）回答，總分範圍 0 至 60 分 ¹⁾。

代表性提問項目：

看近處物體時眼睛模糊
看近物時眼睛容易疲勞
閱讀時文字看起來在移動
閱讀時頭痛
看近物時出現重影

CISS評分16分以上被視為有顯著症狀的閾值。同一患者重複測量的可靠性（ICC 0.87）以及治療介入前後變化的敏感度均已確認，在臨床試驗和日常診療中均有使用²⁾。在向患者說明時，使用評分改善量（治療效果指標：下降6分以上）有助於共享治療目標。

臨床所見

以下四項被用作CI的診斷標準。

檢查所見	異常標準
輻輳近點（NPC）後退	≥6 cm（老視前）/ ≥10 cm（老視）
近方外斜位	＞10∆
融合性輻輳（PFV）降低	近方＜15~20∆
CISS分數	≥16分（自覺症狀）

Q 什麼是CISS分數？

CISS（集合不足症狀調查）是一個包含15個項目的李克特量表問卷，用於量化CI症狀的嚴重程度，評分範圍為0-60分。16分及以上被認為是懷疑CI的閾值，也用於評估治療效果。該問卷在9至18歲的兒童和成人中已驗證了可靠性。

3. 原因和風險因素

原發性CI

先天性集合和分開運動不平衡：由於神經支配差異，近距離視物的集合能力受限。

融合性集合不足：CI主要是由於融合性集合（為使雙眼視網膜像一致而產生的集合）不完全所致。

後天性CI

伴有調節功能不全的集合不足：過多近距離工作和VDT（視覺顯示終端）工作導致調節功能下降，使調節性集合和融合性集合均不足。

疲勞和近距離工作過多：長時間VDT工作（技術壓力性眼疲勞）或近距離工作者易發生。

藥物和全身性疾病：抗膽鹼能藥物、葡萄膜炎、腦震盪後、帕金森病等中樞神經系統疾病可能成為原因。

外傷及其他：頭部外傷、誘發基底向外稜鏡效應的眼鏡、腦炎等也可能成為原因。

集合由四個要素組成（Maddox分類）。

集合類型	內容
調節性輻輳	伴隨調節努力誘發的輻輳。以AC/A比表示。
融像性輻輳	為使雙眼視網膜像一致而隨意進行的輻輳。
近接性輻輳	因感知視標接近（除視差外）而產生的輻輳。
緊張性輻輳	為保持安靜時持續眼位而進行的輻輳。

在CI中，主要是融像性輻輳不足，但也可能伴有調節性輻輳下降（伴有調節不全的CI）。輻輳與調節的關係並非比例關係，而是在一定範圍內成立。長時間在不適當的環境下進行近距離工作，會破壞這種關係，導致持續的調節與輻輳功能下降。

輻輳麻痺的原因

輻輳麻痺由器質性病變引起。主要是中腦導水管附近的腫瘤（尤其是松果體腫瘤）、脫髓鞘、發炎、血管病變等引起的中腦背側症候群。與功能性輻輳不全不同，它是急性發作且需要神經影像學檢查的緊急疾病。

Q 長時間使用智慧型手機或電腦會導致輻輳不全嗎？

尚未確定直接的因果關係，但長時間VDT工作會導致輻輳與調節功能下降，加重CI症狀。這被認為是科技壓力性眼症，建議連續VDT工作時間上限為1小時，之後安排10-15分鐘的休息時間。

4. 診斷與檢查方法

CI的診斷基於自覺症狀和以下臨床檢查結果。建議進行全面的感覺運動檢查、屈光狀態評估和散瞳眼底檢查。

主要檢查方法如下所示。

檢查	方法概述	異常值標準
集合近點檢查（NPC）	將固視標從40-50公分向鼻側移動	≥6公分（老視前）/ ≥10公分（老視）
融合性集合檢查（PFV）	用基底向外稜鏡測量	近方 <15-20∆
AC/A比	隱斜法或梯度法	<2:1

輻湊近點檢查（NPC）

將手指或玩具等視標從臉部正面40-50公分處，略低於水平方向，緩慢向鼻根部移動。測量視標開始出現重影或任一眼睛外轉的點（分離點）與鼻根部的距離。正常值約為6-8公分。反覆測量調節功能和輻湊功能對診斷有幫助，反覆檢查時近點逐漸延長的表現也提示輻湊不足。

AC/A比測量

在完全屈光矯正下進行很重要。隱斜法透過遠距離（5公尺）和近距離（33公分）的斜視角差計算。正常值約為4±2，輻湊不足時顯示低值。

融像性輻湊檢查

使用大型弱視鏡、旋轉稜鏡、Bagolini線狀透鏡等，在保持調節恆定的情況下測量能維持雙眼單視的輻湊範圍。用大型弱視鏡或基底向外稜鏡測量融像範圍時，即使最初的融像性輻湊足夠，也可能出現輻湊近點延長。

輻湊麻痺的診斷

輻湊麻痺時眼球運動內轉可能，但輻湊運動完全不能。用大型弱視鏡或基底向外稜鏡測量融像範圍時，輻湊方向的融像範圍幾乎無法測量，這是與功能性輻湊不足的重要鑑別點。

對光反射正常，因此可見光-近反射分離（對光反射正常，但近反射[縮瞳、調節、輻湊]缺失）。急性發作的輻湊麻痺需要迅速進行神經影像學檢查（如頭部MRI）以排除顱內病變。

鑑別診斷

疾病	與CI的鑑別要點
輻湊麻痺	急性發作、融像範圍幾乎無法測量、光-近反射分離、需行頭部MRI
輻湊痙攣	雙眼極度內轉、縮瞳、單眼遮蓋後限制消失、伴調節痙攣
開散麻痺	遠距離內斜視增大；近距離眼位正常範圍
外展神經麻痺	單眼外展限制（CI為雙眼輻輳不足）
乾眼/調節功能障礙	近距離症狀和眼睛疲勞相似，但NPC和融合範圍正常

5. 標準治療方法

CI的治療根據嚴重度和類型分步進行。首先確認類型，評估是否合併調節功能障礙，然後決定治療方針。

環境改善與屈光矯正（優先事項）

若伴有調節功能障礙，輻輳訓練可能加重眼睛疲勞。因此，重要的是不進行輻輳訓練。以環境改善為優先，指導連續VDT工作時間上限為1小時，之後休息10-15分鐘。

所有病例均進行屈光矯正。使用睫狀肌麻痺劑（如美多麗P點眼液）進行屈光檢查後，根據實際VDT工作距離處方近用專用眼鏡。中近漸進眼鏡可以，但遠近雙焦或漸進眼鏡因近用部分較小而不推薦。合併乾眼時，併用人工淚液或玻尿酸點眼液。

在不伴調節功能障礙的功能性輻輳不足中，以屈光矯正為基礎，結合輻輳訓練、稜鏡眼鏡和手術。

輻輳訓練（視能訓練）

在不伴調節功能障礙的CI中，輻輳訓練可改善融合性輻輳。每天進行，即使時間短也很重要。家庭輻輳訓練（如鉛筆推進、輻輳卡）效果通常不如院內治療，但有症狀的CI兒童中，單獨家庭訓練也可獲得改善⁶⁾。

家庭訓練

鉛筆推近訓練：注視一個小目標，在保持雙眼單一視覺的同時，將目標緩慢向鼻子靠近。

輻輳卡：將卡片舉在鼻根處，視線從最遠的點逐漸移向較近的目標。

立體圖：交叉注視兩個水平分離的圖像，在中央產生第三個融合像。

院內訓練

院內視覺訓練：有意且可控地操作目標模糊、視差和接近性，以消除抑制並正常化輻輳和調節。

電腦輻輳訓練（CVS）：使用隨機點立體圖，逐步增加所需輻輳量的程式，可監測進展。

Scheiman等人（2020）的Cochrane系統性回顧（12項RCT，1289例）顯示，在兒童中，結合家庭鞏固的院內療法比單獨鉛筆推近訓練或電腦療法能帶來更好的輻輳能力，證據確定性高²⁾。使用基底向內稜鏡閱讀眼鏡治療的兒童未見顯著改善²⁾。在成人中，基底向內稜鏡眼鏡改善了症狀，但未改善輻輳能力²⁾。在19-30歲的年輕成人中，院內訓練在改善正融像性輻輳（PFV）方面比家庭訓練更有效，但在NPC或患者症狀方面無顯著差異¹⁾。

輻輳訓練的成功率和長期結果

院內輻輳訓練的報告成功率為70-80%，許多患者在停止治療後一年仍保持無症狀¹⁾。但也有復發報告，特別是高度CI、腦震盪後CI和伴有調節功能不全的CI，建議定期追蹤。

CITT試驗（2005年）顯示，接受院內輻輳訓練（每週1次，加每週12-24小時家庭訓練）的兒童中，73%達到CISS評分≤15分（正常化），而單獨鉛筆推近訓練組僅為43%⁴⁾。這一結果證明監督下的院內輻輳訓練優於單獨家庭訓練。

Cochrane回顧指出，成人CI的治療證據與兒童相比有限，需要進一步研究²⁾。對於腦震盪後CI，尚未建立標準化方案，需要個別化平衡積極訓練和休息¹⁾。

基底向內稜鏡眼鏡

當輻輳訓練無效或存在輻輳麻痺時處方。使用獲得近距舒適雙眼單一視覺所需的最小稜鏡量。將雙眼各2–4∆基底向內（總計4–8∆矯正）融入近用屈光矯正眼鏡中進行試戴，以決定最佳稜鏡度數⁷⁾。無論原發疾病如何，可能需要長期佩戴。合併老視的成人中，基底向內稜鏡可能有效⁷⁾。

輻輳麻痺的治療

輻輳麻痺時，若原發疾病治療有效，可望改善。在此期間，處方近用基底向內稜鏡眼鏡以對症減輕複視。對於松果體腫瘤、脫髓鞘疾病、血管病變等原發疾病，需要與神經內科、神經外科協作治療。

輻輳訓練的詳細方案

以下為不伴調節障礙的功能性CI的輻輳訓練標準方案²⁾。

訓練類型	方法	目標頻率
鉛筆推進法	雙眼注視鉛筆，將其向鼻根靠近。在出現複視前停止，保持5秒後返回。10次為一組。	每日3–5組
輻輳卡（Brock線）	在70公分的線上等距穿3個珠子，依次從最近處凝視，逐步訓練輻輳。	每日2次，每次5分鐘
院內視能訓練	輻輳和調節的逐步負荷。使用向量圖、輻輳卡和Brewster立體鏡。	每週1–2次（共12–16週）
電腦訓練（HTS）	透過螢幕上的雙眼視程式逐漸增加輻輳量。透過自動記錄確認進展。	每天15～20分鐘

輻輳訓練必須每天進行，即使時間短，持續進行是長期成功的關鍵。治療目標為CISS評分改善至16分以下，NPC在5公分以下，PFV達到20∆以上¹⁾。

合併調節功能障礙的CI（CI with accommodative dysfunction）

合併調節功能障礙的CI需要作為另一種病態來處理¹⁾。

診斷標準的額外檢查項目:

單眼調節幅度（偏離正常值±2D以內）
調節靈活度：±2D翻轉鏡每分鐘翻轉次數（正常12次以上）
調節反應量（MEM法、近點視網膜檢影）

合併調節功能障礙的CI的治療中，在進行輻輳訓練之前，應優先改善環境和配鏡。近用眼鏡（+0.75～+1.25D的加入度數）可能減輕調節負荷，有助於改善症狀。

手術

適用於難治性CI或伴有間歇性外斜視的CI。

手術適應症：遠距離存在顯性斜視、症狀持續一致、稜鏡眼鏡無效。

主要術式包括雙眼外直肌後徙術（基於遠距離斜視角）、雙眼內直肌縮短術（基於近距離斜視角）、單眼外直肌後徙合併內直肌縮短術等⁸⁾。難治病例也可選擇肉毒桿菌毒素注射。

Q 輻輳訓練需要持續多久？

輻輳訓練的報告成功率為70-80%，大多數患者在停止治療後一年仍維持無症狀。但伴有調節功能不全的輻輳不全患者禁忌進行輻輳訓練，應優先改善環境與配鏡。即使進行訓練，效果的維持也存在個體差異，因此建議定期追蹤。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

CI的確切疾病機制尚未完全闡明，但控制輻輳運動的神經中樞已被確定。

伴有調節功能不全的輻輳不全之病理

以調節障礙為基礎，調節性輻輳與融合性輻輳均不足，導致無法進行充分的輻輳運動。輻輳與調節的關係並非成比例，而是在一定範圍內成立。長時間在不適當的環境下進行近距離作業，會逐漸導致調節功能與輻輳功能的持續下降。VDT作業引起的技術性眼睛疲勞是其典型代表。

改善VDT作業環境、佩戴合適的眼鏡、點用人工淚液等有效。

輻輳麻痺的病理

輻輳麻痺主要是由中腦背側症候群引起的器質性障礙。中腦導水管附近的病變損傷輻輳中樞。對光反射保持正常，但近反射（縮瞳、調節、輻輳）受損，導致光-近反射分離。與功能性輻輳不全不同，其特徵是輻輳方向的融合範圍幾乎無法測量。

與分開麻痺的鑑別

分開麻痺（divergence insufficiency）以遠距離內斜視增大為特徵，與CI的近距離外斜位形成對比。成人斜視PPP中明確記載了分開麻痺與輻輳麻痺的鑑別診斷流程，兩種疾病均需排除器質性病變（顱內壓升高、中樞神經系統疾病）¹⁾。

分開麻痺的主要症狀是遠距離水平複視，近距離時症狀減輕或消失。這與CI的近距離複視形成對比，病史詢問是鑑別的第一步。此外，與外展神經麻痺的鑑別中，單眼外展受限的有無很重要，需注意CI和分開麻痺均為雙眼輻輳與分開運動的障礙¹⁾。

輻湊運動的神經控制機制

輻湊運動由中腦和橋腦中的多個神經核整合控制。與輻湊相關的主要神經結構如下：

內側縱束（MLF）：協調雙眼的眼球運動
Perlia核：參與調節性輻湊
NRTP（旁正中橋腦網狀結構）：參與水平眼球運動的控制
中腦背側部（中腦導水管周圍灰質附近）：近距離反應（縮瞳、調節、輻湊）的整合中樞

在輻湊麻痺中，中腦背側症候群（Parinaud症候群）可能伴有上視麻痺、輻湊-回縮性眼震和光-近分離。松果體腫瘤、脫髓鞘、出血和外傷是主要原因；急性發作的輻湊麻痺需要進行頭部MRI詳細評估¹⁾。

功能性輻湊不足中未發現器質性病變，但長時間近距離工作導致的調節肌疲勞和輻湊中樞的功能性過載被認為是病理核心。在數位設備急劇增加的現代，科技壓力性眼疲勞（VDT症候群）背景下CI的增加已成為問題。

7. 最新研究與未來展望（研究階段的報告）

CITT-ART研究（2019年）

輻輳不全治療試驗——注意力及閱讀試驗（CITT-ART）是一項隨機多中心臨床試驗，旨在探討有症狀的CI的治療是否能提升9至14歲兒童的閱讀能力。

參與者被隨機分配至院內輻輳/調節治療組或院內安慰劑治療組。16週後，兩組的CISS評分無顯著差異，院內輻輳/調節治療在改善有症狀CI兒童的閱讀能力方面並不比安慰劑治療更有效³⁾。

此結果顯示，即使CI治療改善了輻輳能力和症狀，也可能不會直接提升閱讀能力。

CITT研究的方法學限制

多位眼科專家指出了2005年CITT研究的方法學限制⁴⁾。院內治療組被處方的治療時間顯著長於其他組（治療劑量不平等）。此外，有批評認為「鉛筆推近」並不能準確代表傳統的視覺訓練，後者包括使用調節標靶的多種訓練⁴⁾。

症狀的自然緩解

CI患者中已有症狀自然緩解的報告。因此，在評估治療效果時，包含安慰劑組被認為很重要⁵⁾。在外斜視兒童中，11%至19%存在CI，CI的年發生率為每10萬人8.4例⁵⁾。

CITT-ART研究的詳細解讀

儘管CITT-ART（2019年）顯示輻輳/調節治療未能改善閱讀能力³⁾，但這並不意味著CI治療沒有用。CISS評分和輻輳近點的改善已被觀察到；只是對閱讀能力這一複合結果的影響有限。院內輻輳訓練顯著改善了CISS評分（治療組：16.0→9.0，安慰劑組：16.0→12.5），這種改善直接有助於患者的生活品質³⁾。

將兒童閱讀能力的改善作為主要終點是CITT-ART的獨特優勢，但也有批評認為閱讀能力受學習環境、認知功能和注意力等多因素影響，因此僅透過輻輳訓練來捕捉改善本身就相當困難¹⁾。

腦震盪後CI的特性

運動相關腦震盪（SRC）後的CI越來越被認為是症狀性CI的一種特殊亞型。腦震盪後CI的特性如下¹⁾：

常在腦震盪後1至3週內發生
頭痛、頭暈、視力模糊、閱讀困難等症狀持續存在（腦震盪後症候群）
輻輳近點明顯後退（>10 cm），但急性期後隨時間有改善趨勢
院內輻輳訓練（視覺治療）被推薦為標準治療介入措施

將CI評估與管理納入運動恢復方案非常重要，眼科與運動醫學科的協作是有益的¹⁾。

8. 參考文獻

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