光-近反射分離

一目瞭然的要點

本疾病的要點

• 光-近反射分離（LND）是一種瞳孔徵象，表現為瞳孔對光反射受損，而近反射（輻輳、調節、縮瞳）保留。
• 發病機制大致分為三類：傳入路徑障礙、中腦背側（頂蓋前區）病變、傳出路徑障礙伴異常再生。
• 代表性疾病包括Adie緊張性瞳孔、Argyll Robertson瞳孔和Parinaud症候群（頂蓋瞳孔）。
• Adie症候群的發生率為4.7/100,000，女性較多（2.6:1），80%為單眼性。²⁾
• 診斷的第一步是判斷側別（單側或雙側），中樞性原因多為雙側。
• LND本身沒有直接治療方法，治療原發疾病是基本原則。
• 0.125%毛果芸香鹼試驗對Adie緊張性瞳孔有輔助診斷價值，但僅限於輔助診斷。

1. 什麼是光-近反射分離？

光-近反射分離（light-near dissociation; LND）是一種瞳孔徵象，表現為瞳孔對光反射受損，而近反射（輻輳、調節、縮瞳）保留。

LND的臨床意義非常重要。由於對光反射和近反射共享傳出路徑（動眼神經→睫狀神經節→短睫狀神經→瞳孔括約肌），兩者分離的機制有限，因此為病變定位診斷提供了重要線索。

代表性病因包括Parinaud症候群、Argyll Robertson瞳孔和緊張性瞳孔（Adie症候群）。LND可發生於單側或雙側。

Holmes-Adie症候群（緊張性瞳孔+腱反射消失）的發生率為4.7/100,000，盛行率為2/1,000/年，女性較多（2.6:1），80%為單眼性。²⁾

Q 光-近反射分離是否可能只發生在單眼？

A

可單側或雙側發生。單側病例多為傳入路徑障礙或睫狀神經節/節後神經病變（如Adie緊張性瞳孔）。雙側病例由雙側傳入病變或中腦背側病變（Parinaud症候群、Argyll Robertson瞳孔）引起。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

LND本身通常無症狀，基礎疾病的症狀較為顯著。

• Adie緊張性瞳孔：單眼瞳孔散大（透過鏡子或他人提醒發現），調節麻痺導致視物模糊、眼睛疲勞、近距離工作困難、畏光感。
• Parinaud症候群：向上注視困難、近視力下降、複視（65%病例）、振動幻視、神經症狀（頭暈、言語障礙等）。¹⁾
• 傳入路徑障礙：基礎疾病（視神經炎、視網膜疾病等）導致的視力下降和視野異常。LND本身通常缺乏自覺症狀。

臨床所見（醫師檢查確認的所見）

單側LND

• 傳入障礙型：直接和間接光反射不良，但近反射保留。常伴有相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD；Marcus Gunn瞳孔）。
• 傳出障礙型（Adie緊張性瞳孔）：中度散大、瞳孔不規則、節段麻痺、蟲樣運動（瞳孔緣呈蟲爬樣波動），近反射緩慢且再散大延遲（緊張性）。

雙側LND

• 中腦背側病變（頂蓋瞳孔、Parinaud症候群）：雙側中度散大、光反射消失、近反射保留。可伴有向上注視麻痺、輻輳-後退眼震、雙側眼瞼後退（Collier徵）、輻輳麻痺。
• Argyll Robertson瞳孔：即使在暗處也極度雙側縮瞳、光反射消失、近反應保留、瞳孔不規則/橢圓形，通常為雙側性且不伴有視路障礙。

具體病例：一名62歲男性（高血壓、糖尿病）因丘腦和殼核的高血壓性微血管病變出現Parinaud症候群，表現為向上注視麻痺、輻輳-後退眼震和LND。¹⁾ 另一名34歲女性，右瞳孔5mm（左4mm），右瞳孔光反射遲鈍、蟲樣運動，雙眼近反射正常，診斷為Holmes-Adie症候群。²⁾

Q Adie緊張性瞳孔中的「緊張性」是什麼意思？

A

指對近距離刺激的縮瞳反應緩慢發生，看遠後瞳孔仍保持縮小一段時間，然後緩慢恢復到原來大小的特性。「緊張性」可理解為「反應緩慢」。這種緊張性在輻輳後散瞳時最易觀察。

3. 原因與風險因素

LND的原因根據病變部位分為三類。

傳入路徑障礙

定義：視網膜神經節細胞、視神經、視交叉、視束或外側膝狀體的病變。

機轉：光反射的輸入被阻斷，但近反射因從腹側進入Edinger-Westphal核而保留。

特徵：單側或雙側發生。若不對稱，則伴有RAPD。

中腦背側病變

定義：頂蓋前區或後連合附近的病變。

代表性疾病：Parinaud症候群（松果體腫瘤雖有名但實際少見，微血管障礙、脫髓鞘、發炎更常見）¹⁾，Argyll Robertson瞳孔（近年來多伴糖尿病、腦血管障礙或脫髓鞘）。

特徵：引起雙側LND。

傳出路徑障礙+異常再生

定義：睫狀神經節或節後神經的損傷及隨後的異常再生。

代表性疾病：Adie緊張性瞳孔（多為特發性；也可由帶狀皰疹、腦炎、神經梅毒、糖尿病、膠原病等引起）。

相關症候群：Adie症候群（緊張性瞳孔＋肌腱反射異常）、Ross症候群（＋起立性低血壓、出汗異常）。

Shields等人針對Parinaud症候群40例的研究（1991～2016年）顯示，7.5%以運動失調為主訴就診。³⁾

專業補充

韋尼克腦病也可能因視蓋前區損傷導致LND。Fisher症候群（GQ1b抗體陽性）可能出現散瞳、對光反射消失、調節障礙等類似緊張性瞳孔的表現。

Q Argyll Robertson瞳孔的原因只有神經梅毒嗎？

A

傳統上認為與神經梅毒（脊髓癆）相關，但近年來多與糖尿病、腦血管疾病、脫髓鞘疾病相關。若不伴縮瞳，則稱為「假性Argyll Robertson瞳孔」，被視為與視蓋瞳孔類似之概念。

4. 診斷與檢查方法

診斷LND時，首先判斷側別（單側或雙側）。因為中樞性原因很可能是雙側的。

瞳孔檢查基礎

• 在明亮與黑暗環境下均評估：若在明亮處瞳孔縮小且發現不明顯，則在暗處檢查散大情況。
• 觀察對光反射：評估直接與間接反應的迅速性（迅速/遲緩）及程度（完全/不完全）。
• 觀察輻輳反射：檢查縮瞳的速度、程度以及再散大的速度（緊張性）。

主要檢查方法

• 交替對光反射檢查（swinging flashlight test）：以手電筒交替照射左右眼約2秒，檢測縮瞳的左右差異（RAPD）。這是評估傳入路徑缺損的最基本客觀檢查。
• 檢查眼瞼下垂與眼球運動障礙：以鑑別伴有瞳孔異常的動眼神經麻痺。
• 確認虹膜蠕蟲樣運動/節段性麻痺：使用裂隙燈顯微鏡觀察。提示Adie緊張瞳孔的重要發現。
• 0.125%毛果芸香鹼測試：僅在存在去神經超敏反應時出現縮瞳。對Adie緊張瞳孔的輔助診斷有用（也可使用0.1%毛果芸香鹼或2.5%乙醯甲膽鹼）。但超敏反應可發生於周邊，也可發生於中樞，因此僅作為輔助診斷。
• 梅毒血清學檢查：建議用於雙側同時性緊張瞳孔或Argyll Robertson瞳孔。
• 影像學檢查（MRI等）：當懷疑動眼神經麻痺或雙側LND時，用於確認中樞病變。
• 紅外線瞳孔計：用於客觀評估光反射和輻輳反應。

在Vimisha等人的病例中，使用0.125%毛果芸香鹼眼藥水後確認右瞳孔明顯縮瞳，從而確診為Holmes-Adie症候群。²⁾

各病態的鑑別要點如下所示。

所見	Adie緊張瞳孔	Argyll Robertson瞳孔	頂蓋瞳孔（Parinaud）
側方性	單側（80%）	雙側	雙側
安靜時瞳孔直徑	中度散大	極度縮小	中度散大
緊張性（tonicity）	有	無	無
毛果芸香鹼過敏	有	無	無

Q 0.125%毛果芸香鹼測試陽性是否一定能確診Adie緊張性瞳孔？

A

不能作為確診依據。去神經過敏在周邊（睫狀神經節以遠）較易發生，但中樞也可能出現，因此此檢查僅作為輔助診斷。需結合典型臨床表現（蠕蟲樣運動、節段性麻痺、近反射緊張性）綜合判斷。

5. 標準治療方法

LND本身沒有直接的治療方法。治療原發疾病是基本原則。

Adie緊張瞳孔的症狀緩解

• 0.125%毛果芸香鹼眼藥水：可用於緩解畏光。但如果2週內無效，考慮停藥。
• 遮光眼鏡（光致變色鏡片）：畏光的輔助措施。²⁾
• 閱讀眼鏡：用於調節障礙。²⁾
• 避免高濃度毛果芸香鹼（1-4%）：由於可能引起眼內炎症、眼周疼痛和周邊視網膜裂孔等副作用，建議使用低濃度製劑。²⁾

按疾病分類的病因治療

• Argyll Robertson瞳孔：治療原發疾病，如中樞神經梅毒、糖尿病或多發性硬化症。
• Parinaud症候群（頂蓋瞳孔）：治療原發疾病（如松果體腫瘤、微血管病變、脫髓鞘等）。
• 伴有輻輳麻痺時：優先治療原發疾病。為近距離視力配戴基底向內稜鏡眼鏡。可能需要長期佩戴稜鏡眼鏡。

治療注意事項

LND的預後因原發疾病而異。Adie緊張瞳孔隨著時間推移，對光反射進一步減弱，LND增強，瞳孔趨於縮小（「little old Adie」）。²⁾ 另一方面，如果出現雙側LND，早期排除中腦背側病變（尤其是腫瘤）很重要。

6. 病理生理學·詳細發病機制

對光反射路徑

對光反射路徑如下：視網膜感光細胞（視錐細胞和視桿細胞）→視網膜神經節細胞（W細胞）→視神經→視交叉→在外側膝狀體前從視束分支→中腦頂蓋前區→突觸→同側（部分經後連合至對側）Edinger-Westphal（EW）核→動眼神經→海綿竇和眶上裂→睫狀神經節→短睫狀神經→瞳孔括約肌。

在人類，交叉纖維與非交叉纖維的比例約為1:1，直接對光反射和間接對光反射的強度幾乎相等。

近反射的路徑與解離機制

近反射的傳出通路與對光反射相同，但近反射至Edinger-Westphal核的核上纖維走行於對光反射傳入纖維所經過的中腦頂蓋前區和後連合的腹側。因此，頂蓋前區的病變會導致對光反射與近反射的解離。

來自Edinger-Westphal核的副交感神經纖維中，95%支配調節功能的睫狀肌，5%支配瞳孔括約肌。此外，睫狀神經節中參與對光反射和調節反應的神經元比例為3:97，因此即使對光反射受損，近反射引起的瞳孔縮小也容易保留。

此比例對光-近反射解離（LND）的發病機制非常重要。

LND發生的三種機制

總結如下表。

機制	責任部位	代表性疾病
傳入通路障礙	視網膜至外側膝狀體	視神經炎、視網膜疾病
中腦背側病變	頂蓋前區、後連合	帕里諾症候群、阿-羅瞳孔
離心路損傷 + 異常再生	睫狀神經節 / 節後神經	Adie緊張性瞳孔

離心路損傷與異常再生的細節：睫狀神經節或節後神經損傷後，原先支配虹膜（瞳孔括約肌）的纖維異常再生至睫狀肌，導致光反射仍然不良，但近反射恢復。這是由於Edinger-Westphal核支配睫狀肌的纖維佔95%，支配瞳孔括約肌的纖維佔5%。

Argyll Robertson瞳孔的機制：責任病灶位於中腦背側的頂蓋前區。光反射路徑受損，但腹側的近反射保留。此外，對Edinger-Westphal核的核上性抑制也受損，導致Edinger-Westphal核興奮，呈現縮瞳傾向。

近年來，以黑視素為視物質的內源性光敏感視網膜神經節細胞的存在已被闡明。這些細胞不經由視細胞即可引發光反射，短波長的強藍光刺激（約470 nm）可引起緩慢而持續的縮瞳。它們主要參與晝夜節律的調節，但也參與光反射的控制機制，其詳細機制有待進一步闡明。

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7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可提供的標準治療。這是針對專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

微血管病變引起的Parinaud症候群

Magdum & Aher（2024）報告了一例62歲男性高血壓糖尿病患者，視丘和殼核的高血壓性微出血導致了Parinaud症候群。¹⁾ 傳統上，Parinaud症候群以松果體腫瘤聞名，但本病例表明實際上微血管病變（如高血壓、糖尿病）也可成為病因。MRI可在眼底正常的情況下檢測到微出血。若出現上視麻痺、輻湊-退縮性眼震和LND三聯徵伴步態異常，不應忽視神經學檢查。

Holmes-Adie症候群與全身併發症

Vimisha等（2024）報告了一例34歲女性Holmes-Adie症候群合併缺鐵性貧血、維生素D3缺乏、右膝關節炎和髕骨軟骨軟化症的病例。²⁾ 他們討論了類風濕關節炎/多囊性卵巢症候群與自主神經功能障礙的關聯，以及子宮內膜異位症與緊張性瞳孔的關聯，表明Adie症候群可伴有多種全身併發症。通常Adie症候群為非進行性，預後良好，但若發現額外異常，需進行全身檢查。

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8. 參考文獻

1. Magdum R, Aher PS. Parinaud syndrome in a patient with microangiopathic lesions in the bilateral gangliocapsular region and left thalamus. Cureus. 2024;16(4):e58120.
2. Vimisha MN, Virna MS, Karthik K, Sharanya R. Adie’s pupil and systemic manifestations: a rare unilateral presentation. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc14.
3. Shields M, Sinkar S, Chan W, Crompton J. Parinaud syndrome: a 25-year (1991-2016) review of 40 consecutive adult cases. Acta Ophthalmol. 2017;95:e792-3.