광-근거리 해리

한눈에 보는 포인트

광-근거리 해리(LND)는 동공의 대광반사는 손상되지만 근거리 반사(폭주, 조절, 축동)는 유지되는 동공 징후입니다.
발병 기전은 크게 세 가지로 분류됩니다: 구심로 장애, 중뇌 등쪽(시개전구역) 병변, 원심로 장애 및 비정상 재생.
대표적인 질환은 Adie 긴장성 동공, Argyll Robertson 동공, Parinaud 증후군(시개 동공)입니다.
Adie 증후군의 발생률은 10만 명당 4.7명이며, 여성에 많고(2.6:1), 80%가 단안성입니다. ²⁾
진단의 첫 단계는 측별(단측성인지 양측성인지) 판단이며, 중추성 원인에서는 양측성이 많습니다.
LND 자체에 대한 직접적인 치료는 없으며, 원인 질환의 치료가 기본입니다.
0.125% 필로카르핀 검사는 Adie 긴장성 동공의 보조 진단에 유용하지만, 어디까지나 보조 진단에 그칩니다.

1. 광-근거리 해리란?

광-근거리 해리(light-near dissociation; LND, 대광-근거리 반응 해리)는 동공의 대광반사는 손상되지만 근거리 반사(폭주, 조절, 축동)는 유지되는 동공 징후입니다.

LND의 임상적 의의는 매우 큽니다. 대광반사와 근거리 반사는 모두 원심로(동안신경→섬모체신경절→짧은섬모체신경→동공괄약근)를 공유하므로, 둘이 해리되는 기전은 제한적이어서 병변의 위치 진단에 중요한 단서를 제공합니다.

대표적인 원인 질환은 Parinaud 증후군, Argyll Robertson 동공, 긴장성 동공(Adie 증후군)입니다. LND는 단측성 또는 양측성으로 발생할 수 있습니다.

Holmes-Adie 증후군(긴장성 동공+건반사 소실)의 발생률은 10만 명당 4.7명, 유병률은 1,000명당 연간 2명이며, 여성에 많고(2.6:1), 80%가 단안성입니다. ²⁾

Q 광-근거리 해리는 한쪽 눈에만 발생할 수도 있나요?

일측성 또는 양측성으로 발생할 수 있습니다. 일측성인 경우 구심로 장애 또는 섬모체신경절/신경절후 신경 병변(Adie 긴장성 동공 등)이 많습니다. 양측성인 경우 양측 구심로 병변 또는 중뇌 등쪽 병변(Parinaud 증후군, Argyll Robertson 동공)이 원인입니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

LND 자체는 무증상인 경우가 많으며, 기저 질환에 의한 증상이 전면에 나타납니다.

Adie 긴장성 동공: 한쪽 눈의 산동(거울이나 타인의 지적으로 발견), 조절 마비로 인한 시야 흐림, 눈 피로, 근거리 작업 곤란, 눈부심.
Parinaud 증후군: 위쪽 주시 곤란, 근거리 시력 저하, 복시(65% 증례), 진동시(oscillopsia), 신경학적 증상(어지러움, 언어 장애 등). ¹⁾
구심로 장애에 의한 경우: 기저 질환(시신경염, 망막 질환 등)에 의한 시력 저하, 시야 이상. LND 자체의 자각 증상은 보통 드뭅니다.

임상 소견(의사가 진찰로 확인하는 소견)

일측성 LND

구심로 장애형: 대광 반사(직접, 간접)는 불량하지만 근접 반사는 유지됨. 상대적 구심성 동공 장애(RAPD; Marcus Gunn 동공)를 동반하는 경우가 많습니다.
원심로 장애형(Adie 긴장성 동공): 중등도 산동, 불규칙 동공, 분절 마비(sector paresis), 충양 운동(vermiform movement: 홍채 가장자리가 벌레가 기어가듯 물결치는 움직임), 근접 반사는 완만하고 재산동에 지연이 있음(tonicity).

양측성 LND

중뇌 등쪽 병변(시개 동공, Parinaud 증후군): 양측 중등도 산동, 대광 반사 소실, 근접 반사 유지. 위쪽 주시 마비, 폭주-후퇴 안진, 양측 안검 후퇴(Collier 징후), 폭주 마비를 동반할 수 있습니다.
Argyll Robertson 동공: 암소에서도 극도의 양측 축동, 대광 반사 소실, 근접 반응 유지, 동공 불규칙/타원형, 보통 양안성이며 시로 장애를 동반하지 않습니다.

구체적인 예로, 62세 남성(고혈압, 당뇨병)이 시상과 피각 부위의 고혈압성 미세혈관 장애로 Parinaud 증후군이 발생하여 위쪽 주시 마비, 폭주-후퇴 안진, LND를 나타낸 증례가 보고되었습니다. ¹⁾ 또한 34세 여성에서는 오른쪽 동공 5mm(왼쪽 4mm), 오른쪽 동공의 대광 반사 지연 및 충양 운동을 인정하고, 근접 반사는 양안 정상이었으며 Holmes-Adie 증후군으로 진단되었습니다. ²⁾

Q Adie 긴장성 동공에서 '긴장성(tonicity)'이란 무엇을 의미합니까?

근거리 자극에 대해 축동이 느리게 일어나고, 먼 곳을 본 후에도 동공이 잠시 동안 축소된 상태로 있다가 원래 크기로 천천히 돌아오는 특성을 말합니다. ‘긴장성(tonic)‘은 ‘느리게 반응하는’ 것으로 이해됩니다. 이 긴장성은 조절 후 산동 시에 가장 잘 관찰됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

LND의 원인은 병변 부위에 따라 세 가지 범주로 분류됩니다.

구심로 장애

정의: 망막 신경절 세포, 시신경, 시교차, 시삭, 외측 슬상체의 병변.

기전: 동공 광반사의 입력이 차단되지만, 근거리 반응은 복측에서 Edinger-Westphal 핵으로 들어가므로 보존됩니다.

특징: 단측성 또는 양측성으로 발생합니다. 비대칭인 경우 RAPD를 동반합니다.

중뇌 등쪽 병변

정의: 시개전구 또는 후교차 부근의 병변.

대표 질환: Parinaud 증후군 (송과체 종양이 유명하지만 실제로는 드물고, 미세혈관 장애, 탈수초, 염증이 더 흔함) ¹⁾, Argyll Robertson 동공 (최근에는 당뇨병, 뇌혈관 장애, 탈수초와 관련된 경우가 많음).

특징: 양측성 LND를 유발합니다.

원심로 장애 + 이상 재생

정의: 섬모체 신경절 또는 신경절 후 신경의 손상과 그에 따른 이상 재생.

대표 질환: Adie 긴장성 동공 (대부분 특발성. 대상포진, 뇌염, 신경매독, 당뇨병, 교원병 등도 있음).

관련 증후군: Adie 증후군(긴장성 동공 + 건반사 이상), Ross 증후군(+ 기립성 저혈압, 발한 이상).

Shields 등이 Parinaud 증후군 40예를 검토한 연구(1991~2016년)에서 7.5%가 운동실조를 주소로 내원했습니다. ³⁾

Q Argyll Robertson 동공의 원인은 신경매독뿐인가요?

전통적으로 신경매독(척수로)과 관련된 것으로 알려졌으나, 최근에는 당뇨병, 뇌혈관 질환, 탈수초 질환과 관련된 경우가 많습니다. 축동을 동반하지 않는 경우 ‘가성 Argyll Robertson 동공’이라고 하며, 시개동공과 유사한 개념으로 취급됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

LND 진단 시 먼저 측별(편측성인지 양측성인지)을 판단합니다. 중추성 원인은 양측성일 가능성이 높기 때문입니다.

동공 검사의 기본

명소와 암소 모두에서 평가: 명소에서 축동되어 소견이 부족한 경우에도 암소에서 산대를 확인합니다.
대광반사 관찰: 직접 반응과 간접 반응의 신속성(신속/지연)과 정도(완전/불완전)를 평가합니다.
근접반사 관찰: 축동의 속도와 정도, 재산대 속도(긴장성)를 확인합니다.

주요 검사법

교대 대광반사 검사(swinging flashlight test): 펜라이트로 좌우안을 교대로 약 2초씩 비추어 축동의 좌우 차이(RAPD)를 검출합니다. 구심로 장애의 객관적 평가법으로 가장 기본적인 검사입니다.
안검하수 및 안구운동 장애 확인: 동공 장애를 동반한 동안신경마비와의 감별을 위해 시행합니다.
홍채의 충운동/분절마비 확인: 세극등현미경으로 관찰. Adie 긴장동공을 시사하는 중요한 소견.
0.125% 필로카르핀 검사: 탈신경 과민반응이 있는 경우에만 축동됨. Adie 긴장동공의 보조 진단에 유용함(0.1% 필로카르핀 또는 2.5% 메코릴도 사용 가능). 그러나 과민성은 말초에서 발생하기 쉽지만 중추에서도 나타날 수 있으므로 보조 진단에 그침.
매독 혈청 검사: 양측 동시성 긴장동공 또는 Argyll Robertson 동공에 대해 권장됨.
영상 진단(MRI 등): 동안신경마비가 의심되는 경우나 양측성 LND에서 중추 병변 확인을 위해 시행함.
적외선 동공계: 대광반사 및 조절반사의 객관적 평가에 유용함.

Vimisha 등의 증례에서는 0.125% 필로카르핀 점안으로 우측 동공의 유의한 축동이 확인되어 Holmes-Adie 증후군으로 확진되었다. ²⁾

각 병태의 감별 포인트를 아래에 제시한다.

소견	Adie 긴장동공	Argyll Robertson 동공	시개동공(Parinaud)
측방성	편측성(80%)	양측성	양측성
안정 시 동공 직경	중등도 산대	극심한 축소	중등도 산대
긴장성(tonicity)	있음	없음	없음
필로카르핀 과민성	있음	없음	없음

Q 0.125% 필로카르핀 검사에서 양성이면 반드시 Adie 긴장성 동공으로 확진할 수 있는가?

확진의 근거가 되지 않는다. 탈신경 과민성은 말초(섬모체 신경절 이후)에서 발생하기 쉽지만 중추에서도 나타날 수 있으므로, 이 검사는 보조 진단으로만 위치 지어진다. 전형적인 임상 소견(벌레 같은 운동, 분절 마비, 근접 반사의 긴장성)과 결합하여 종합적으로 판단한다.

5. 표준 치료법

LND 자체에 대한 직접적인 치료는 존재하지 않습니다. 원인 질환에 대한 치료가 기본입니다.

Adie 긴장동공의 증상 완화

0.125% 필로카르핀 점안액: 눈부심 완화에 사용할 수 있습니다. 단, 2주 이내에 효과가 없으면 중단을 고려합니다.
차광 안경(포토크로믹 렌즈): 눈부심에 대한 보조적 조치. ²⁾
독서용 안경: 조절 장애에 대한 대응. ²⁾
고농도 필로카르핀(1~4%)은 피하십시오: 안내 염증, 안와 주위 통증, 주변부 망막 열공 등의 부작용이 있으므로 저농도 제제가 권장됩니다. ²⁾

질환별 원인 치료

Argyll Robertson 동공: 중추신경 매독, 당뇨병, 다발성 경화증 등의 원인 질환을 치료합니다.
Parinaud 증후군(시개동공): 원발 질환(송과체 종양, 미세혈관 장애, 탈수초 등)의 치료를 시행합니다.
폭주 마비를 동반하는 경우: 원발 질환의 치료가 우선입니다. 근거리용으로 기저내방 프리즘 안경을 처방합니다. 프리즘 안경의 장기 착용이 필요할 수도 있습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

대광반사의 경로

대광반사의 경로는 다음과 같습니다: 망막 시세포(원추세포·간상세포) → 망막 신경절 세포(W 세포) → 시신경 → 시교차 → 외측 슬상체 직전에서 시삭에서 분기 → 중뇌 시개전역 → 시냅스 → 동측(일부는 후교차를 경유하여 대측)의 Edinger-Westphal(EW) 핵 → 동안신경 → 해면정맥동·상안와틈새 → 섬모체 신경절 → 단섬모체 신경 → 동공 괄약근.

인간에서 교차 섬유와 비교차 섬유의 비율은 약 1:1이며, 직접 대광반사와 간접 대광반사의 강도는 거의 동일합니다.

근거리 반응의 경로와 해리 기전

근거리 반응의 원심로는 대광반사와 공통되지만, 근거리 반응의 Edinger-Westphal 핵으로 가는 핵상 섬유는 대광반사의 구심 섬유가 통과하는 중뇌 시개전구역과 후교련보다 복측을 주행합니다. 따라서 시개전구역의 병변에서는 대광반사와 근거리 반응의 해리가 발생합니다.

Edinger-Westphal 핵에서 나오는 부교감 신경 섬유의 95%는 조절을 담당하는 섬모체근으로, 5%는 동공괄약근으로 갑니다. 또한 섬모체 신경절에서 대광반사와 조절 반응에 관여하는 신경 세포의 비율은 3:97이며, 대광반사가 손상되어도 근거리 반응에 의한 축동은 유지되기 쉽습니다.

이 비율은 LND의 발병 기전에 매우 중요합니다.

LND가 발생하는 세 가지 기전

아래 표에 요약합니다.

기전	담당 부위	대표 질환
구심로 장애	망막~외측슬상체	시신경염, 망막 질환
중뇌 등쪽 병변	시개전구역, 후교련	Parinaud 증후군, AR 동공
원심로 장애 + 비정상 재생	섬모체 신경절 / 신경절후 신경	Adie 긴장성 동공

원심로 장애와 비정상 재생의 세부사항: 섬모체 신경절 또는 신경절후 신경 손상 후, 이전에 홍채(동공괄약근)를 지배하던 섬유가 섬모체로 비정상 재생하면 대광반사는 불량하지만 근거리 반응은 회복됩니다. 이는 Edinger-Westphal 핵에서 섬모체근 지배 섬유(95%)와 동공괄약근 지배 섬유(5%)의 비율에 기인합니다.

Argyll Robertson 동공의 기전: 병변은 중뇌 등쪽의 시개전구역에 있습니다. 대광반사 경로는 손상되지만 배쪽의 근거리 반응은 보존됩니다. 또한 Edinger-Westphal 핵에 대한 핵상 억제도 손상되어 Edinger-Westphal 핵의 흥분으로 인해 축동 경향을 보입니다.

최근 멜라놉신을 시물질로 하는 내인성 광감수성 망막 신경절 세포의 존재가 밝혀졌습니다. 이 세포는 시세포를 거치지 않고 대광반사를 유발하며, 단파장의 강한 청색광 자극(약 470 nm)으로 느리고 지속적인 축동을 일으킵니다. 주로 일주기 리듬 조절에 관여하는 것으로 알려져 있지만 대광반사 조절 기전에도 관여하며, 그 자세한 규명이 기다려집니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

미세혈관 장애로 인한 Parinaud 증후군

Magdum & Aher(2024)는 고혈압과 당뇨병이 있는 62세 남성에서 시상과 피각의 고혈압성 미세출혈이 Parinaud 증후군의 원인이 된 증례를 보고했습니다. ¹⁾ 전통적으로 Parinaud 증후군은 송과체 종양이 유명하지만, 본 증례는 실제로 고혈압이나 당뇨병과 같은 미세혈관 장애가 원인이 될 수 있음을 보여줍니다. MRI로 안저가 정상이어도 미세출혈을 검출할 수 있으며, 이상 보행을 동반한 상방 주시 마비, 수렴-후퇴 안진, LND의 삼징후가 있는 경우 신경학적 정밀 검사를 소홀히 해서는 안 됩니다.

Holmes-Adie 증후군과 전신 합병증

Vimisha 등(2024)은 Holmes-Adie 증후군에 철결핍성 빈혈, 비타민 D3 결핍, 우측 무릎 관절염, 슬개골 연골연화증이 합병된 34세 여성 증례를 보고했습니다. ²⁾ 류마티스 관절염/다낭성 난소 증후군과 자율신경 장애의 연관성, 자궁내막증과 긴장성 동공의 연관성을 고찰하며, Adie 증후군에 다양한 전신 합병증이 동반될 수 있음을 보여주었습니다. 일반적인 경과에서 Adie 증후군은 진행성이 아니며 예후가 좋지만, 추가적인 이상 소견이 발견되면 전신 정밀 검사가 필요합니다.

8. 참고문헌

Magdum R, Aher PS. Parinaud syndrome in a patient with microangiopathic lesions in the bilateral gangliocapsular region and left thalamus. Cureus. 2024;16(4):e58120.
Vimisha MN, Virna MS, Karthik K, Sharanya R. Adie’s pupil and systemic manifestations: a rare unilateral presentation. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc14.
Shields M, Sinkar S, Chan W, Crompton J. Parinaud syndrome: a 25-year (1991-2016) review of 40 consecutive adult cases. Acta Ophthalmol. 2017;95:e792-3.