La dissociation lumière-proximité (light-near dissociation ; LND) est un signe pupillaire dans lequel le réflexe photomoteur est altéré tandis que le réflexe de proximité (near reaction : convergence, accommodation, myosis) est préservé.
La signification clinique de la LND est très importante. Le réflexe photomoteur et le réflexe de proximité partagent tous deux la voie efférente (nerf oculomoteur → ganglion ciliaire → nerfs ciliaires courts → sphincter de l’iris), et les mécanismes de dissociation sont limités, ce qui fournit un indice crucial pour le diagnostic topographique de la lésion.
Les maladies causales représentatives sont le syndrome de Parinaud, la pupille d’Argyll Robertson et la pupille tonique (syndrome d’Adie). La LND peut survenir de manière unilatérale ou bilatérale.
L’incidence du syndrome de Holmes-Adie (pupille tonique + aréflexie tendineuse) est de 4,7/100 000, la prévalence de 2/1 000/an, plus fréquent chez les femmes (2,6:1), et 80 % sont unilatéraux. 2)
Elle peut survenir de manière unilatérale ou bilatérale. Dans les cas unilatéraux, il s’agit souvent d’un trouble afférent ou d’une lésion du ganglion ciliaire ou des fibres postganglionnaires (pupille tonique d’Adie). Dans les cas bilatéraux, la cause est une lésion afférente bilatérale ou une lésion dorsale du mésencéphale (syndrome de Parinaud, pupille d’Argyll Robertson).
La LND elle-même est souvent asymptomatique, les symptômes de la maladie sous-jacente prédominent.
À titre d’exemple, un homme de 62 ans (hypertension, diabète) a développé un syndrome de Parinaud dû à une microangiopathie hypertensive dans la région thalamique et putaminale, présentant une paralysie du regard vers le haut, un nystagmus de convergence-rétraction et une LND. 1) Une femme de 34 ans présentait une pupille droite de 5 mm (gauche 4 mm), un réflexe photomoteur droit lent et des mouvements vermiculaires, avec un réflexe de près normal des deux côtés, et a été diagnostiquée avec un syndrome de Holmes-Adie. 2)
Elle désigne la caractéristique selon laquelle la constriction pupillaire se produit lentement en réponse à une stimulation de près, et après avoir regardé au loin, la pupille reste rétrécie pendant un certain temps et ne revient que lentement à sa taille d’origine. « Tonique » signifie « qui réagit lentement ». Cette tonicité est la plus facile à observer lors de la dilatation après convergence.
Les causes de la LND sont classées en trois catégories selon le site de la lésion.
Lésion afférente
Définition : Lésion des cellules ganglionnaires rétiniennes, du nerf optique, du chiasma optique, du tractus optique ou du corps géniculé latéral.
Mécanisme : L’entrée du réflexe photomoteur est interrompue, mais la réponse de près est préservée car elle pénètre dans le noyau d’Edinger-Westphal par voie ventrale.
Caractéristiques : Survient de manière unilatérale ou bilatérale. En cas d’asymétrie, elle s’accompagne d’un RAPD.
Lésion dorsale du mésencéphale
Définition : Lésion de la région prétectale ou près de la commissure postérieure.
Maladies représentatives : Syndrome de Parinaud (les tumeurs de la glande pinéale sont célèbres mais en réalité rares ; les causes fréquentes sont les microangiopathies, la démyélinisation et l’inflammation) 1), pupille d’Argyll Robertson (récemment souvent associée au diabète, aux accidents vasculaires cérébraux et à la démyélinisation).
Caractéristiques : Provoque une LND bilatérale.
Lésion efférente + régénération aberrante
Définition : Lésion du ganglion ciliaire ou des fibres postganglionnaires suivie d’une régénération aberrante.
Maladie représentative : Pupille tonique d’Adie (souvent idiopathique ; peut aussi être due au zona, à l’encéphalite, à la neurosyphilis, au diabète, aux collagénoses, etc.).
Syndromes associés : Syndrome d’Adie (pupille tonique + anomalies des réflexes tendineux), syndrome de Ross (+ hypotension orthostatique et troubles de la sudation).
Dans une étude de 40 cas de syndrome de Parinaud par Shields et al. (1991-2016), 7,5 % des patients consultaient pour une ataxie comme symptôme principal. 3)
Traditionnellement associée à la neurosyphilis (tabès dorsal), elle est aujourd’hui plus souvent liée au diabète, aux accidents vasculaires cérébraux et à la démyélinisation. En l’absence de myosis, on parle de « pseudo-pupille d’Argyll Robertson », concept similaire à la pupille du mésencéphale.
Dans le diagnostic de la LND, il faut d’abord déterminer la latéralité (unilatérale ou bilatérale), car les causes centrales sont plus souvent bilatérales.
Dans le cas de Vimisha et al., l’instillation de pilocarpine 0,125 % a confirmé un myosis significatif de la pupille droite, conduisant au diagnostic de syndrome de Holmes-Adie. 2)
Les points de diagnostic différentiel de chaque pathologie sont présentés ci-dessous.
| Signe | Pupille tonique d’Adie | Pupille d’Argyll Robertson | Pupille du toit (Parinaud) |
|---|---|---|---|
| Latéralité | Unilatérale (80 %) | Bilatérale | Bilatérale |
| Diamètre pupillaire au repos | Mydriase modérée | Myosis extrême | Mydriase modérée |
| Tonicité | Présente | Absente | Absente |
| Hypersensibilité à la pilocarpine | Présente | Absente | Absente |
Cela ne constitue pas une preuve diagnostique définitive. L’hypersensibilité de dénervation survient plus facilement en périphérie (après le ganglion ciliaire), mais peut également apparaître au niveau central. Ce test est donc considéré comme un outil diagnostique auxiliaire. Il doit être interprété en combinaison avec les signes cliniques typiques (mouvements vermiculaires, paralysie segmentaire, tonicité du réflexe de proximité) pour un diagnostic global.
Il n’existe pas de traitement direct pour la LND elle-même. Le traitement de la maladie sous-jacente est fondamental.
La voie du réflexe photomoteur est la suivante : photorécepteurs rétiniens (cônes et bâtonnets) → cellules ganglionnaires rétiniennes (cellules W) → nerf optique → chiasma optique → bifurcation du tractus optique avant le corps géniculé latéral → aire prétectale du mésencéphale → synapse → noyau d’Edinger-Westphal (EW) ipsilatéral (et controlatéral via la commissure postérieure) → nerf oculomoteur → sinus caverneux et fissure orbitaire supérieure → ganglion ciliaire → nerfs ciliaires courts → muscle sphincter de la pupille.
Chez l’humain, le rapport entre fibres croisées et non croisées est d’environ 1:1, et l’intensité du réflexe photomoteur direct et indirect est à peu près égale.
La voie efférente du réflexe de près est commune à celle du réflexe photomoteur, mais les fibres supranucléaires du réflexe de près vers le noyau d’Edinger-Westphal cheminent ventralement par rapport au tectum mésencéphalique et à la commissure postérieure empruntés par les fibres afférentes du réflexe photomoteur. Ainsi, une lésion du tectum mésencéphalique entraîne une dissociation entre le réflexe photomoteur et le réflexe de près.
95% des fibres parasympathiques issues du noyau d’Edinger-Westphal se rendent au muscle ciliaire responsable de l’accommodation, et 5% au sphincter de la pupille. De plus, dans le ganglion ciliaire, le rapport entre les neurones impliqués dans le réflexe photomoteur et ceux impliqués dans la réponse accommodative est de 3:97, de sorte que même si le réflexe photomoteur est altéré, la myosis lors du réflexe de près est facilement préservée.
Ce rapport est très important dans le mécanisme de survenue de la LND.
Résumé dans le tableau ci-dessous.
| Mécanisme | Site lésionnel | Maladies représentatives |
|---|---|---|
| Lésion afférente | Rétine ~ corps géniculé latéral | Névrite optique, maladies rétiniennes |
| Lésion dorsale du mésencéphale | Tectum mésencéphalique, commissure postérieure | Syndrome de Parinaud, pupille d’Argyll Robertson |
| Lésion efférente + régénération aberrante | Ganglion ciliaire / nerf postganglionnaire | Pupille tonique d’Adie |
Détails de la lésion efférente et de la régénération aberrante : Après une lésion du ganglion ciliaire ou des nerfs postganglionnaires, si les fibres qui innervaient auparavant l’iris (sphincter pupillaire) régénèrent de manière aberrante vers le corps ciliaire, le réflexe photomoteur reste déficient mais le réflexe de près récupère. Cela est dû au rapport entre les fibres du noyau d’Edinger-Westphal innervant le muscle ciliaire (95 %) et celles innervant le sphincter pupillaire (5 %).
Mécanisme de la pupille d’Argyll Robertson : La lésion responsable se situe dans la région prétectale dorsale du mésencéphale. La voie du réflexe photomoteur est endommagée, mais le réflexe de près ventral est préservé. De plus, l’inhibition supranucléaire du noyau d’Edinger-Westphal est également altérée, entraînant une tendance au myosis due à l’excitation de ce noyau.
Ces dernières années, l’existence de cellules ganglionnaires rétiniennes intrinsèquement photosensibles contenant la mélanopsine a été mise en évidence. Elles déclenchent le réflexe photomoteur sans passer par les photorécepteurs et provoquent un myosis lent et soutenu en réponse à une forte stimulation lumineuse bleue de courte longueur d’onde (proche de 470 nm). Bien qu’elles soient principalement impliquées dans la régulation du rythme circadien, elles participent également au contrôle du réflexe photomoteur, dont les mécanismes détaillés restent à élucider.
Magdum & Aher (2024) ont rapporté le cas d’un homme de 62 ans souffrant d’hypertension et de diabète, chez qui une microhémorragie hypertensive dans la région thalamique et putaminale a provoqué un syndrome de Parinaud. 1) Classiquement, le syndrome de Parinaud est souvent associé à une tumeur de la glande pinéale, mais ce cas montre qu’il peut en réalité être causé par des microangiopathies telles que l’hypertension et le diabète. L’IRM peut détecter des microhémorragies même en présence d’un fond d’œil normal. En présence de la triade paralysie du regard vers le haut, nystagmus de convergence-rétraction et LND, un examen neurologique approfondi ne doit pas être négligé.
Vimisha et al. (2024) ont rapporté le cas d’une femme de 34 ans présentant un syndrome de Holmes-Adie associé à une anémie ferriprive, une carence en vitamine D3, une arthrite du genou droit et une chondromalacie rotulienne. 2) Ils ont discuté des liens entre la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome des ovaires polykystiques et la dysautonomie, ainsi qu’entre l’endométriose et la pupille tonique, montrant que le syndrome d’Adie peut s’accompagner de diverses complications systémiques. Dans l’évolution habituelle, le syndrome d’Adie n’est pas progressif et son pronostic est bon, mais si des anomalies supplémentaires sont observées, un bilan systémique est nécessaire.
