La mydriase médicamenteuse (pharmacologic dilation of the pupil) est un état de dilatation pupillaire unilatérale ou bilatérale (mydriase) provoquée par des substances exogènes. Le réflexe photomoteur et le réflexe de convergence sont absents ou diminués.
Le mécanisme le plus fréquent est la mydriase anticholinergique, due au blocage des récepteurs muscariniques parasympathiques du sphincter de l’iris. La stimulation sympathique (mydriase adrénergique) peut également provoquer une mydriase, mais dans ce cas, les réflexes photomoteur et de convergence sont relativement préservés, ce qui constitue une différence importante avec la mydriase anticholinergique.
Le diamètre pupillaire normal en intérieur est d’environ 4 mm en moyenne, mais varie de 2 à 6 mm selon les individus. Environ 20% des sujets normaux présentent une anisocorie physiologique (différence de 0,5 à 1,0 mm ou moins), il ne faut donc pas attribuer une signification pathologique à une simple différence pupillaire légère.
Environ 20% des personnes normales présentent une anisocorie physiologique (différence de diamètre ≤1,0 mm) et, en l’absence d’autres anomalies, elle a peu de signification pathologique. Cependant, si elle s’accompagne de ptosis, de troubles des mouvements oculaires ou de céphalées, une paralysie du nerf oculomoteur doit être suspectée et une prise en charge urgente est nécessaire. Pour plus de détails, voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen ».
Signes de la mydriase anticholinergique :
Signes de la mydriase adrénergique :
Signes d’intoxication anticholinergique systémique :
Classification des substances provoquant une mydriase selon leur mécanisme.
Mydriase anticholinergique
Mydriatiques et cycloplégiques ophtalmiques : Atropine, cyclopentolate, tropicamide (± phényléphrine)
Patch de scopolamine : Contact oculaire après manipulation d’un patch anti-mal des transports.
Anticholinergiques systémiques : Antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques, antipsychotiques (phénothiazines), antispasmodiques.
Origine végétale : Datura stramoine (Jimson weed), alcaloïdes de la belladone.
Mydriase adrénergique
Médicaments ophtalmiques : Chlorhydrate de phényléphrine (5 %, Néosynéphrine)
Drogues : Cocaïne (inhibition de la recapture de noradrénaline), amphétamines (libération de noradrénaline).
Mauvaise utilisation des sprays nasaux contre la rhinite : mydriase persistante due aux composants adrénergiques
Toxine botulique
Intoxication botulique systémique : mydriase bilatérale dans environ 50 % des cas
Mécanisme : inhibition présynaptique de la libération d’acétylcholine par les terminaisons nerveuses du nerf ciliaire court
Attention au diagnostic différentiel : la pilocarpine à 1 % provoque un myosis (car le côté récepteur est normal)
Connaître le délai d’action maximal et la durée d’effet de chaque mydriatique est directement lié à l’explication au patient du moment où la pupille reviendra à la normale.
| Nom du médicament (nom commercial) | Mydriase maximale atteinte en | Disparition de l’effet en |
|---|---|---|
| Atropine (0,5 à 2 %) | Environ 1 heure | Environ 10 jours |
| Cyclopentolate 1 % (Cyplégine) | Environ 1 heure | 48 à 72 heures |
| Tropicamide (Midrin M/P 0,5%) | Après 20 à 30 minutes | 5 à 8 heures |
| Phényléphrine 5% (Néosynéphrine) | Après 40 à 60 minutes | Environ 5 heures |
L’atropine peut provoquer une augmentation de la pression artérielle, des palpitations, une sécheresse buccale, des rougeurs du visage, des hallucinations et de l’agitation. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, l’absorption systémique peut facilement entraîner des symptômes d’intoxication à l’atropine tels que rougeur du visage, sécheresse buccale et tachycardie, nécessitant une attention particulière. Le cyclopentolate a été associé à des symptômes neuropsychiatriques transitoires tels que vertiges, ataxie, désorientation, somnolence et hallucinations.
Interroger en détail sur l’utilisation de collyres mydriatiques, de sprays nasaux, de patchs de scopolamine et d’anticholinergiques. En cas de suspicion d’intoxication médicamenteuse, tenir compte de la barrière hémato-aqueuse et de la particularité du passage intraoculaire par liaison à la mélanine.
La pilocarpine est un médicament qui stimule directement les récepteurs cholinergiques du sphincter pupillaire, provoquant un myosis. Le test se déroule par étapes dans l’ordre suivant.
Étape 1 : instillation de pilocarpine à 0,1 % (ou 0,0625 %) → observation après 45 minutes
Si un myosis est observé, suspecter une pupille tonique (pupille d’Adie). L’hypersensibilité de dénervation provoque un myosis même à faible concentration, alors qu’une pupille normale ne réagit pas.
Étape 2 : si pas de myosis à faible concentration, instillation de pilocarpine à 1 %
Exception : la mydriase due à une intoxication par la toxine botulique provoque un myosis avec la pilocarpine à 1 % de la deuxième étape. En raison de l’inhibition présynaptique, le côté récepteur est normal ; attention à ne pas confondre avec une pupille pharmacologique.
Les points clés pour différencier les principales maladies présentant une mydriase sont présentés ci-dessous.
| Maladie | Signes pupillaires | Clé du diagnostic différentiel |
|---|---|---|
| Mydriase médicamenteuse | Mydriase, réflexe photomoteur aboli | Pas de myosis avec la pilocarpine à 1% |
| Paralysie du nerf oculomoteur | Mydriase, réflexe photomoteur aboli | Ptosis et limitation des mouvements oculaires présents |
| Pupille tonique (Adie) | Mydriase, réflexe de convergence conservé | Myosis avec pilocarpine à faible concentration |
| Pupille d’Argyll Robertson | Myosis bilatéral sévère | Réflexe de convergence conservé, neurosyphilis, etc. |
| Syndrome de Horner | Myosis | Ptosis, trouble de la sudation faciale |
| Anisocorie physiologique | Différence ≤ 1 mm | Réflexes normaux, aucun autre signe |
En outre, il faut également envisager une mydriase traumatique, une mydriase congénitale, une mydriase paralytique après un glaucome par fermeture de l’angle, un syndrome d’Urrets-Zavalia (mydriase iatrogène après kératoplastie transfixiante), etc.
Il s’agit d’une paralysie du nerf oculomoteur avec mydriase, et en particulier un anévrisme au niveau de la bifurcation de l’artère carotide interne et de l’artère communicante postérieure est une cause urgente. En cas de ptosis ou de limitation des mouvements oculaires, cela peut mettre en jeu le pronostic vital et nécessite une exploration urgente par CTA haute résolution et IRM/ARM.
Si un diagnostic de mydriase anticholinergique ou adrénergique est posé, la pupille et l’accommodation visuelle récupèrent spontanément à mesure que l’effet de la substance responsable disparaît. Expliquer cela au patient pour le rassurer est le point de départ du traitement. Pour les durées approximatives de disparition de l’effet, se référer au tableau de la section « Caractéristiques des principaux mydriatiques ophtalmiques ».
La durée de disparition de l’effet mydriatique varie considérablement selon le médicament. Pour la tropicamide, elle est d’environ 5 à 8 heures, pour la phényléphrine d’environ 5 heures, mais pour l’atropine, la mydriase peut persister jusqu’à 10 jours, il faut donc éviter de conduire jusqu’à disparition complète de l’effet.
Les muscles de l’iris sont constitués de deux types de muscles lisses.
Les agents paralytiques parasympathiques (anticholinergiques) relâchent le muscle sphincter de la pupille, provoquant une mydriase. Les sympathicomimétiques contractent le muscle dilatateur, mais leur effet est plus faible que celui des parasympatholytiques.
Photorécepteurs rétiniens → cellules ganglionnaires rétiniennes → nerf optique → chiasma optique → se sépare de la voie visuelle avant le corps genouillé latéral → aire prétectale → noyau d’Edinger-Westphal (EW) → nerf oculomoteur → sinus caverneux → orbite → ganglion ciliaire → nerfs ciliaires courts → globe oculaire (muscle sphincter de l’iris).
95 % des fibres parasympathiques provenant du noyau d’EW se rendent au muscle ciliaire (accommodation), et seulement 5 % au muscle sphincter de l’iris (réflexe pupillaire à la lumière). Ce ratio est également impliqué dans le mécanisme de la dissociation lumière-accommodation dans la pupille d’Adie.
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