توسع الحدقة الدوائي هو حالة يحدث فيها اتساع حدقة أحادي أو ثنائي الجانب بسبب دواء خارجي. يكون منعكس الضوء ومنعكس التقارب ضعيفين أو غائبين.
الآلية الأكثر شيوعًا هي توسع الحدقة المضاد للكولين، حيث يتم حجب مستقبلات المسكارين الباراسمبثاوية في العضلة العاصرة للقزحية. يمكن أن يحدث التوسع أيضًا بسبب التحفيز الودي (توسع حدقة أدرينالي)، ولكن في هذه الحالة يظل منعكس الضوء ومنعكس التقارب محفوظين نسبيًا، وهو فرق مهم عن التوسع المضاد للكولين.
يبلغ متوسط قطر الحدقة الطبيعي في الداخل حوالي 4 مم، لكنه يتراوح بين 2-6 مم مع اختلافات فردية كبيرة. حوالي 20% من الأصحاء لديهم تفاوت حدقي فسيولوجي (فرق 0.5-1.0 مم أو أقل)، لذا لا ينبغي استنتاج أهمية مرضية من فرق طفيف فقط.
يوجد تفاوت في حجم البؤبؤ الفسيولوجي (فارق 1.0 مم أو أقل بين العينين) لدى حوالي 20% من الأشخاص الطبيعيين، وإذا لم تكن هناك نتائج غير طبيعية أخرى، فإن الأهمية المرضية تكون منخفضة. ومع ذلك، إذا كان مصحوبًا بتدلي الجفن، أو اضطراب حركة العين، أو صداع، فيجب الاشتباه في شلل العصب المحرك للعين واتخاذ إجراءات طارئة. راجع قسم “التشخيص وطرق الفحص” للحصول على التفاصيل.
النتائج في توسع الحدقة المضاد للكولين:
النتائج في توسع الحدقة الأدرينالي:
علامات التسمم الجهازي بمضادات الكولين:
تصنيف المواد المسببة لتوسع الحدقة حسب الآلية.
توسع الحدقة المضاد للكولين
أدوية توسيع الحدقة وشلل العضلة الهدبية للعين: أتروبين، سيكلوبنتولات، تروبيكاميد (± فينيليفرين)
لصقة سكوبولامين: تلامس العين بالأصابع بعد التعامل مع لصقة دوار الحركة
مضادات الكولين الجهازية: مضادات الهيستامين، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مضادات الذهان (فينوثيازينات)، مضادات التشنج
مصادر نباتية: الداتورة (Jimson weed)، قلويدات البلادونا
توسع الحدقة الأدرينالي
أدوية العيون: فينيليفرين هيدروكلوريد (5%، نيو سينفرين)
تعاطي المخدرات: الكوكايين (مثبط إعادة امتصاص النورإبينفرين)، الأمفيتامين (معزز إفراز النورإبينفرين)
إساءة استخدام بخاخات الأنف المزيلة للاحتقان: توسع حدقة مستمر بسبب المكونات الأدرينالية
توكسين البوتولينوم
التسمم البوتوليني الجهازي: يسبب توسع حدقة ثنائي في حوالي 50% من الحالات
الآلية: تثبيط قبل مشبكي لإطلاق الأسيتيل كولين من النهايات العصبية للعصب الهدبي القصير
ملاحظة تفريقية: تقبض الحدقة مع قطرة بيلوكاربين 1% (لأن المستقبلات طبيعية)
معرفة وقت الوصول الأقصى لتوسع الحدقة ومدة التأثير لكل دواء موسع للحدقة يساعد في شرح متى سيعود الحدقة إلى طبيعته للمريض.
| اسم الدواء (الاسم التجاري) | الوصول الأقصى لتوسع الحدقة | حتى زوال التأثير |
|---|---|---|
| أتروبين (0.5-2%) | حوالي ساعة واحدة | حوالي 10 أيام |
| سيكلوبنتولات 1% (سايبلجين) | حوالي ساعة واحدة | 48-72 ساعة |
| تروبيكاميد (ميدرين M/P 0.5%) | بعد 20-30 دقيقة | 5-8 ساعات |
| فينيليفرين 5% (نيوسينفرين) | بعد 40-60 دقيقة | حوالي 5 ساعات |
مع الأتروبين، قد يحدث ارتفاع ضغط الدم، خفقان القلب، جفاف الفم، احمرار الوجه، هلوسة، وهياج. خاصة عند الرضع والأطفال الصغار، قد تظهر أعراض تسمم الأتروبين مثل احمرار الوجه، جفاف الفم، تسرع القلب بسبب الامتصاص الجهازي، لذا يجب توخي الحذر. مع السيكلوبنتولات، تم الإبلاغ عن أعراض عصبية نفسية عابرة مثل الدوار، الرنح، الارتباك، النعاس، والهلوسة.
يجب التحقق بالتفصيل من تاريخ استخدام قطرات العين الموسعة للحدقة، والبخاخات الأنفية، ولصقات السكوبولامين، والأدوية المضادة للكولين. في حالة الاشتباه بالتسمم الدوائي، يجب مراعاة وجود حاجز الدم-المائي وخصوصية الانتقال داخل العين بسبب الارتباط بالصبغة الميلانينية.
البيلوكاربين هو دواء يحفز مستقبلات الكولين في العضلة العاصرة للحدقة مباشرةً مسببًا تقبض الحدقة. يتم إجراء الاختبار تدريجيًا بالترتيب التالي.
المرحلة الأولى: تقطير بيلوكاربين بتركيز 0.1% (أو 0.0625%) → الملاحظة بعد 45 دقيقة
إذا لوحظ تقبض الحدقة، يُشتبه في وجود حدقة توترية (حدقة آدي). بسبب فرط الحساسية الناتج عن إزالة التعصيب، يحدث تقبض حتى بتركيزات منخفضة لا تستجيب لها الحدقة الطبيعية.
المرحلة الثانية: إذا لم يحدث تقبض بالتركيز المنخفض، يُقطر بيلوكاربين بتركيز 1%
استثناء: توسع الحدقة الناتج عن التسمم بسم البوتولينوم يحدث فيه تقبض بالبيلوكاربين 1% في المرحلة الثانية. نظرًا لأن التثبيط قبل المشبكي يترك المستقبلات طبيعية، يجب الحذر من الخلط مع الحدقة الدوائية.
فيما يلي نقاط التمييز بين الأمراض الرئيسية التي تسبب توسع حدقة العين.
| المرض | علامات الحدقة | مفتاح التمييز |
|---|---|---|
| توسع حدقة دوائي | توسع حدقة، فقدان منعكس الضوء | لا ينقبض مع بيلوكاربين 1% |
| شلل العصب المحرك للعين | توسع حدقة، فقدان منعكس الضوء | وجود تدلي الجفن وتقييد حركة العين |
| حدقة منشطة (آدي) | توسع حدقة، احتفاظ برد فعل القرب | ينقبض مع بيلوكاربين منخفض التركيز |
| حدقة أرغيل روبرتسون | تقلص حدقة شديد ثنائي | احتفاظ برد فعل القرب، الزهري العصبي وغيره |
| متلازمة هورنر | تقبض الحدقة | تدلي الجفن، اضطراب التعرق الوجهي |
| تفاوت الحدقتين الفسيولوجي | فارق 1 مم أو أقل | المنعكس طبيعي، لا توجد علامات أخرى |
بالإضافة إلى ذلك، يجب مراعاة حالات مثل توسع الحدقة الرضحي، توسع الحدقة الخلقي، توسع الحدقة الشللي بعد زرق انسداد الزاوية، ومتلازمة أوريتس-زافاليا (توسع حدقة علاجي المنشأ بعد زرع القرنية كامل السمك).
هو شلل العصب المحرك للعين المصحوب بتوسع الحدقة، ويُعد تمدد الأوعية الدموية في موقع تفرع الشريان السباتي الداخلي والشريان المتصل الخلفي من الأسباب العاجلة. إذا كان مصحوبًا بتدلي الجفن أو تقييد حركة العين، فقد يكون مهددًا للحياة، ويتطلب فحصًا عاجلًا باستخدام التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة أو التصوير بالرنين المغناطيسي/تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي.
إذا تم تشخيص توسع الحدقة الناتج عن مضادات الكولين أو ناهضات الأدرينالين، فإن الحدقة والرؤية (قوة التكيف) تتعافى تلقائيًا مع زوال تأثير المادة المسببة. شرح ذلك للمريض لطمأنته هو نقطة البداية للعلاج. بالنسبة للمدة التقريبية لزوال التأثير، راجع الجدول في قسم [خصائص أدوية توسيع الحدقة].
تختلف مدة زوال تأثير التوسع بشكل كبير حسب الدواء. بالنسبة للتروبيكاميد، حوالي 5-8 ساعات، والفينيليفرين حوالي 5 ساعات، أما الأتروبين فيستمر التوسع لمدة تصل إلى 10 أيام، لذا يجب تجنب القيادة حتى زوال التأثير تمامًا.
تتكون عضلات القزحية من نوعين من العضلات الملساء.
تسبب الأدوية المخدرة للجهاز السمبتاوي (مضادات الكولين) ارتخاء العضلة العاصرة للحدقة مما يؤدي إلى توسع الحدقة. بينما تعمل المنبهات الودية على انقباض العضلة الموسعة للحدقة، لكن تأثيرها أضعف مقارنة بمضادات الكولين.
الخلايا المستقبلة للضوء في الشبكية → الخلايا العقدية للشبكية → العصب البصري → التصالب البصري → الانفصال عن المسار البصري قبل النواة الركبية الوحشية → المنطقة السقيفية الأمامية → نواة إيدنغر-ويستفال (EW) → العصب المحرك للعين → الجيب الكهفي → المحجر → العقدة الهدبية → الأعصاب الهدبية القصيرة → داخل العين (العضلة العاصرة للقزحية).
95% من الألياف العصبية اللاودية الصادرة من نواة EW تذهب إلى العضلة الهدبية (التكيف)، و5% فقط تذهب إلى العضلة العاصرة للقزحية (منعكس الضوء). هذه النسبة تساهم في آلية حدوث تفارق منعكس الضوء والقريب في حدقة آدي.
Hong D, Tripathy K. Tropicamide. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. PMID: 31082113 / Bookshelf ID: NBK541069
Payne WN, Blair K, Barrett MJ. Anisocoria. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Bookshelf ID: NBK470384
Yoo YJ, Hwang JM, Yang HK. Dilute pilocarpine test for diagnosis of Adie’s tonic pupil. Sci Rep. 2021;11(1):10089. doi:10.1038/s41598-021-89148-w. PMID: 33980910 / PMCID: PMC8115311
Joo JH. Anisocoria after scopolamine transdermal patch contamination: A case report. Medicine (Baltimore). 2021;100(46):e27887. doi:10.1097/MD.0000000000027887. PMID: 34797334 / PMCID: PMC8601308
Yang MC, Lin KY. Drug-induced Acute Angle-closure Glaucoma: A Review. J Curr Glaucoma Pract. 2019;13(3):104-109. doi:10.5005/jp-journals-10078-1261. PMID: 32435123 / PMCID: PMC7221246
Friedman DS, Chang DS, Jiang Y, et al. Acute Angle-Closure Attacks Are Uncommon in Primary Angle-Closure Suspects after Pharmacologic Mydriasis: The Zhongshan Angle-Closure Prevention Trial. Ophthalmol Glaucoma. 2022;5(6):581-586. doi:10.1016/j.ogla.2022.05.002. PMID: 35568336
Deeks ED. Tropicamide/Phenylephrine/Lidocaine Intracameral Injection: A Review in Cataract Surgery. Clin Drug Investig. 2019;39(11):1133-1139. doi:10.1007/s40261-019-00845-x. PMID: 31471864
