Медикаментозное расширение зрачка

Ключевые моменты

Медикаментозный мидриаз — это одностороннее или двустороннее расширение зрачка, вызванное антихолинергическими препаратами или симпатомиметиками.
При антихолинергическом мидриазе зрачковый рефлекс на свет и реакция на близкое расстояние отсутствуют, а отсутствие реакции на 1% пилокарпин является ключевым диагностическим признаком.
Наиболее важным является дифференциальный диагноз с жизнеугрожающим параличом глазодвигательного нерва (внутричерепная аневризма); необходимо обязательно проверить наличие птоза и нарушений подвижности глаз.
Тест с пилокарпином проводится поэтапно (низкая концентрация → 1%); характер реакции позволяет различить тонический зрачок, паралич глазодвигательного нерва и медикаментозный мидриаз.
После прекращения действия вызывающего вещества зрачок восстанавливается спонтанно; после подтверждения диагноза основными принципами являются предотвращение повторного воздействия и наблюдение.
Случаи непреднамеренного воздействия, такие как контакт пальцев с глазами после использования пластыря со скополамином или мидриатиков, встречаются нередко.
При закрытоугольной глаукоме все мидриатики противопоказаны; перед применением обязательна оценка угла передней камеры.

1. Что такое медикаментозное расширение зрачка?

Медикаментозный мидриаз (pharmacologic dilation of the pupil) — это состояние одностороннего или двустороннего расширения зрачка (мидриаз), вызванное экзогенными веществами. Реакция на свет и на близкое расстояние ослаблена или отсутствует.

Наиболее распространенным механизмом является антихолинергический мидриаз, возникающий вследствие блокады парасимпатических мускариновых рецепторов сфинктера радужки. Симпатическая стимуляция (адренергический мидриаз) также может вызывать расширение зрачка, но в этом случае рефлексы на свет и на близкое расстояние относительно сохранены, что является важным отличием от антихолинергического мидриаза.

Нормальный диаметр зрачка в помещении составляет в среднем около 4 мм, но варьируется от 2 до 6 мм в зависимости от индивидуальных особенностей. Примерно у 20% здоровых людей наблюдается физиологический анизокория (разница 0,5–1,0 мм или менее), поэтому небольшая разница в размерах зрачков не должна расцениваться как патологическая.

Q Всегда ли одностороннее расширение зрачка является аномалией?

Примерно у 20% здоровых людей наблюдается физиологический анизокория (разница в диаметре ≤1,0 мм), и при отсутствии других отклонений она имеет низкое патологическое значение. Однако, если она сопровождается птозом, нарушением движений глаз или головной болью, следует заподозрить паралич глазодвигательного нерва и требуется неотложная помощь. Подробнее см. раздел «Диагностика и методы обследования».

2. Основные симптомы и клинические признаки

фармакологический мидриаз фиксированный расширенный зрачок щелевая лампа

Urrets-Zavalia syndrome following implantable collamer lens (ICL) implantation: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2025 May 12; 19:219. Figure 1. PMCID: PMC12070703. License: CC BY.

Через один день после операции на левом глазу зрачок был расширен и фиксирован, с большим количеством пигмента в передней камере

Субъективные симптомы

Светобоязнь : Ощущение ослепления из-за расширения зрачка.
Затуманивание зрения : При параличе аккомодации могут возникать трудности при зрении вблизи и утомление глаз.
Часто бессимптомно : Некоторые пациенты узнают о расширении зрачка только после того, как на это укажут другие.
При системной антихолинергической интоксикации : Сердцебиение, одышка, запор, задержка мочи, нарушения памяти, зрительные галлюцинации и другие системные симптомы.

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

Признаки антихолинергического мидриаза :

Отсутствие или ослабление зрачкового рефлекса на свет и рефлекса конвергенции : Реакция сужения зрачка не наблюдается.
Отсутствие птоза и ограничения движений глаз : Важный дифференциальный признак от паралича глазодвигательного нерва.
Слабая реакция на инстилляцию 1% пилокарпина : Используется для подтверждения фармакологического мидриаза.

Признаки адренергического мидриаза :

Сохранение зрачковой реакции на свет : в отличие от антихолинергических средств, реакция сужения зрачка относительно сохранена.
Бледность конъюнктивы : характерный признак, обусловленный вазоконстрикцией.
Отсутствие птоза и нарушений движений глаз.

Признаки системной антихолинергической интоксикации :

Изменение психического состояния, сухость кожи, лихорадка, гиперемия лица, миоклонус, судороги, задержка мочи.

3. Причины и факторы риска

Классификация веществ, вызывающих мидриаз, по механизму действия.

Антихолинергический мидриаз

Офтальмологические мидриатики и циклоплегики : атропин, циклопентолат, тропикамид (± фенилэфрин)

Пластырь со скополамином : контакт с глазом пальцем после прикосновения к пластырю от укачивания.

Системные антихолинергические препараты : антигистаминные, трициклические антидепрессанты, антипсихотики (фенотиазины), спазмолитики.

Растительные источники : дурман (Jimson weed), алкалоиды белладонны.

Адренергический мидриаз

Офтальмологические препараты : фенилэфрина гидрохлорид (5%, неосинефрин)

Наркотики : кокаин (ингибирование обратного захвата норадреналина), амфетамин (стимуляция высвобождения норадреналина).

Неправильное использование назальных спреев от ринита : стойкий мидриаз из-за адренергических компонентов

Ботулинический токсин

Системное отравление ботулизмом : двусторонний мидриаз примерно в 50% случаев

Механизм : пресинаптическое ингибирование высвобождения ацетилхолина из окончаний коротких цилиарных нервов

Внимание к дифференциальной диагностике : 1% пилокарпин вызывает миоз (так как рецепторная сторона нормальна)

Характеристики основных офтальмологических мидриатиков

Знание времени достижения максимального мидриаза и продолжительности действия каждого мидриатика напрямую связано с объяснением пациенту, когда зрачок вернется в норму.

Название препарата (торговое название)	Максимальный мидриаз достигается через	Исчезновение эффекта через
Атропин (0,5–2%)	Около 1 часа	Около 10 дней
Циклопентолат 1% (Циплегин)	Около 1 часа	48–72 часа
Тропикамид (Мидрин M/P 0,5%)	Через 20–30 минут	5–8 часов
Фенилэфрин 5% (Неосинефрин)	Через 40–60 минут	Около 5 часов

Риск случайного воздействия

Прикосновение к глазам пальцами после работы с антихолинергическими препаратами (медицинские работники, пользователи пластырей со скополамином)
Попадание в глаз из неподходящей маски для небулайзера
Легкий мидриаз, вызванный d-хлорфенирамина малеатом (безрецептурные средства от простуды/аллергии)

Q Могут ли возникнуть системные побочные эффекты после закапывания мидриатика?

Атропин может вызывать повышение артериального давления, сердцебиение, сухость во рту, покраснение лица, галлюцинации и возбуждение. Особенно у младенцев и детей раннего возраста системное всасывание может легко привести к симптомам отравления атропином, таким как покраснение лица, сухость во рту и тахикардия, поэтому требуется осторожность. Циклопентолат связывают с преходящими нейропсихиатрическими симптомами, такими как головокружение, атаксия, дезориентация, сонливость и галлюцинации.

4. Диагностика и методы обследования

Сбор анамнеза

Подробно выясните историю применения мидриатических глазных капель, назальных спреев, пластырей со скополамином и антихолинергических препаратов. При подозрении на лекарственную интоксикацию учитывайте наличие гематоофтальмического барьера и особенности внутриглазного проникновения за счет связывания с меланином.

Физикальное обследование

Проверка разницы диаметра зрачков: наблюдать как при ярком свете, так и в темноте. На пораженной стороне, где возникает мидриаз, анизокория становится очевидной при ярком свете.
Проверка зрачкового рефлекса на свет: в полутемной комнате посветить фонариком и наблюдать прямой рефлекс (сужение освещенного глаза) и содружественный рефлекс (сужение неосвещенного глаза). Оценить скорость и полноту реакции.
Проверка реакции на близкое расстояние: предъявить объект на расстоянии около 30 см от глаза и проверить, возникает ли сужение зрачка вместе с конвергенцией.
Наличие птоза или ограничения движений глаз: обязательный пункт для дифференциальной диагностики с параличом глазодвигательного нерва.

Пилокарпиновый тест (поэтапная фармакологическая диагностика)

Пилокарпин — это препарат, который напрямую стимулирует холинергические рецепторы сфинктера зрачка, вызывая миоз. Тест проводится поэтапно в следующем порядке.

Этап 1: инстилляция 0,1% (или 0,0625%) пилокарпина → наблюдение через 45 минут

Если наблюдается миоз, заподозрите тонический зрачок (зрачок Эди). Из-за денервационной гиперчувствительности миоз возникает даже при низкой концентрации, на которую нормальный зрачок не реагирует.

Этап 2: если при низкой концентрации миоза нет, инстилляция 1% пилокарпина

Миоз есть → возможна компрессионная патология третьего черепного нерва (глазодвигательного нерва). Срочно проведите КТ-ангиографию высокого разрешения или МРТ/МРА для исключения аневризмы задней соединительной артерии.
Миоза нет (и зрачковый рефлекс на свет, и реакция на близкое расстояние также отсутствуют) → диагноз: медикаментозный зрачок.

Исключение: мидриаз, вызванный отравлением ботулотоксином, приводит к миозу при инстилляции 1% пилокарпина на втором этапе. Из-за пресинаптического торможения рецепторная сторона нормальна; будьте внимательны, чтобы не спутать с медикаментозным зрачком.

Дифференциальный диагноз

Представлены ключевые моменты дифференциации основных заболеваний, проявляющихся мидриазом.

Заболевание	Зрачковые симптомы	Ключ к дифференциации
Медикаментозный мидриаз	Мидриаз, отсутствие фотореакции	Нет сужения на 1% пилокарпин
Паралич глазодвигательного нерва	Мидриаз, отсутствие фотореакции	Птоз и ограничение подвижности глаза
Тонический зрачок (Эди)	Мидриаз, сохранена реакция на конвергенцию	Сужение на низкую концентрацию пилокарпина
Зрачок Аргайлла Робертсона	Двусторонний выраженный миоз	Сохранена реакция на конвергенцию, нейросифилис и др.
Синдром Горнера	Миоз	Птоз, нарушение потоотделения на лице
Физиологический анизокория	Разница ≤ 1 мм	Рефлексы в норме, других симптомов нет

Кроме того, следует учитывать травматический мидриаз, врожденный мидриаз, паралитический мидриаз после закрытоугольной глаукомы, синдром Урретса-Завалия (ятрогенный мидриаз после сквозной кератопластики) и другие.

Q Когда зрачок остается расширенным и не возвращается в норму, какова наиболее важная причина, на которую следует обратить внимание?

Это паралич глазодвигательного нерва с мидриазом, и особенно аневризма в месте бифуркации внутренней сонной артерии и задней соединительной артерии является неотложной причиной. При наличии птоза или ограничения движений глаз это может быть опасно для жизни и требует срочного обследования с помощью высокоразрешающей КТ-ангиографии и МРТ/МР-ангиографии.

5. Стандартное лечение

Основные принципы

Если диагностирован антихолинергический или адренергический мидриаз, по мере исчезновения эффекта вызвавшего вещества зрачок и зрение (аккомодация) восстанавливаются спонтанно. Объяснение этого пациенту для его успокоения является отправной точкой лечения. Конкретные сроки исчезновения эффекта см. в таблице в разделе «Характеристики основных офтальмологических мидриатиков».

Предотвращение повторного воздействия

Идентификация и прекращение использования вызвавшего вещества.
При случайном воздействии: усилить гигиену рук и устранить путь воздействия.
Если причиной является системный антихолинергический препарат, сообщите об этом лечащему врачу и рассмотрите возможность замены лекарства.

Наблюдение

После отмены причинного вещества проводите регулярное наблюдение для подтверждения возвращения к исходному состоянию.
Если мидриаз сохраняется после достаточного периода вымывания, повторно оцените другие причины (паралич глазодвигательного нерва, тонический зрачок и т.д.).

Q Через сколько времени после применения мидриатика можно садиться за руль?

Время исчезновения мидриатического эффекта сильно варьирует в зависимости от препарата. Для тропикамида оно составляет примерно 5–8 часов, для фенилэфрина – около 5 часов, но для атропина мидриаз может сохраняться до 10 дней, поэтому необходимо избегать вождения до полного исчезновения эффекта.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Иннервация радужки

Мышцы радужки состоят из двух типов гладких мышц.

Сфинктер зрачка: иннервируется глазодвигательным нервом (парасимпатический). Сокращение вызывает миоз.
Дилататор зрачка: иннервируется симпатической нервной системой. Сокращение вызывает мидриаз.

Парасимпатолитики (антихолинергические средства) расслабляют сфинктер зрачка, вызывая мидриаз. Симпатомиметики сокращают дилататор зрачка, но их действие слабее, чем у парасимпатолитиков.

Нервные пути светового рефлекса

Фоторецепторы сетчатки → ганглиозные клетки сетчатки → зрительный нерв → зрительный перекрест → ответвление от зрительного пути перед латеральным коленчатым телом → претектальная область → ядро Эдингера-Вестфаля (EW) → глазодвигательный нерв → пещеристый синус → глазница → цилиарный ганглий → короткие цилиарные нервы → глазное яблоко (сфинктер зрачка).

95% парасимпатических волокон из ядра EW направляются к цилиарной мышце (аккомодация), и только 5% — к сфинктеру зрачка (световой рефлекс). Это соотношение также участвует в механизме диссоциации света и близи при зрачке Эди.

Три механизма мидриаза

Антихолинергический мидриаз : блокада мускариновых ацетилхолиновых рецепторов на сфинктере зрачка. Атропин имеет высокое сродство к меланину, поэтому действие наступает с задержкой, но после наступления длится долго.
Адренергический мидриаз : устойчивое сокращение из-за чрезмерной стимуляции α1-рецепторов дилататора зрачка. Кокаин ингибирует обратный захват норадреналина, а амфетамин способствует высвобождению норадреналина, вызывая мидриаз.
Мидриаз, вызванный ботулиническим токсином : пресинаптическое ингибирование высвобождения ацетилхолина из окончаний коротких цилиарных нервов. Рецепторы нормальны, поэтому инстилляция 1% пилокарпина вызывает миоз.

Особенности внутриглазного проникновения лекарств

Гематоофтальмический и гематоретинальный барьеры : некоторые лекарства имеют ограниченное внутриглазное проникновение.
Связывание с меланином : такие лекарства, как атропин, сильно связываются с меланином, задерживая начало действия, но увеличивая его продолжительность.
Роговичный барьер : эпителий и эндотелий роговицы гидрофильны, а строма гидрофобна, что создает наибольший барьер для проникновения глазных капель. После преодоления лекарство долго остается внутри глаза.

Список литературы

Hong D, Tripathy K. Tropicamide. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. PMID: 31082113 / Bookshelf ID: NBK541069
Payne WN, Blair K, Barrett MJ. Anisocoria. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Bookshelf ID: NBK470384
Yoo YJ, Hwang JM, Yang HK. Dilute pilocarpine test for diagnosis of Adie’s tonic pupil. Sci Rep. 2021;11(1):10089. doi:10.1038/s41598-021-89148-w. PMID: 33980910 / PMCID: PMC8115311
Joo JH. Anisocoria after scopolamine transdermal patch contamination: A case report. Medicine (Baltimore). 2021;100(46):e27887. doi:10.1097/MD.0000000000027887. PMID: 34797334 / PMCID: PMC8601308
Yang MC, Lin KY. Drug-induced Acute Angle-closure Glaucoma: A Review. J Curr Glaucoma Pract. 2019;13(3):104-109. doi:10.5005/jp-journals-10078-1261. PMID: 32435123 / PMCID: PMC7221246
Friedman DS, Chang DS, Jiang Y, et al. Acute Angle-Closure Attacks Are Uncommon in Primary Angle-Closure Suspects after Pharmacologic Mydriasis: The Zhongshan Angle-Closure Prevention Trial. Ophthalmol Glaucoma. 2022;5(6):581-586. doi:10.1016/j.ogla.2022.05.002. PMID: 35568336
Deeks ED. Tropicamide/Phenylephrine/Lidocaine Intracameral Injection: A Review in Cataract Surgery. Clin Drug Investig. 2019;39(11):1133-1139. doi:10.1007/s40261-019-00845-x. PMID: 31471864