Диссоциация света и близи (light-near dissociation; LND) — это зрачковый признак, при котором нарушен зрачковый световой рефлекс, но сохранен рефлекс на близь (конвергенция, аккомодация, миоз).
Клиническое значение LND очень велико. Световой рефлекс и рефлекс на близь имеют общий эфферентный путь (глазодвигательный нерв → цилиарный ганглий → короткие цилиарные нервы → сфинктер зрачка), а механизмы диссоциации ограничены, что дает важные подсказки для топической диагностики поражения.
Типичные причины: синдром Парино, зрачок Аргайла Робертсона, тонический зрачок (синдром Эди). LND может быть как односторонним, так и двусторонним.
Заболеваемость синдромом Холмса-Эди (тонический зрачок + арефлексия сухожильных рефлексов) составляет 4,7/100 000, распространенность 2/1 000 в год, чаще у женщин (2,6:1), 80% случаев односторонние. 2)
Может возникать как односторонне, так и двусторонне. При одностороннем поражении чаще всего причиной является афферентное нарушение или поражение цилиарного ганглия/постганглионарных волокон (тонический зрачок Эди). При двустороннем поражении причиной являются двусторонние афферентные поражения или поражение дорсального отдела среднего мозга (синдром Парино, зрачок Аргайла Робертсона).
Сама по себе ЛНД часто протекает бессимптомно, на первый план выступают симптомы основного заболевания.
В качестве примера: 62-летний мужчина (гипертония, диабет) развил синдром Парино вследствие гипертонической микроангиопатии в области таламуса и скорлупы, с параличом взора вверх, нистагмом конвергенции-ретракции и ЛНД. 1) У 34-летней женщины правый зрачок был 5 мм (левый 4 мм), отмечалась вялая фотореакция и червеобразные движения правого зрачка, реакция на близкое расстояние была нормальной с обеих сторон, и был диагностирован синдром Холмса-Эди. 2)
Это относится к характеристике, при которой сужение зрачка на стимул близи происходит медленно, и после взгляда вдаль зрачок остается суженным в течение некоторого времени и медленно возвращается к исходному размеру. «Тонический» означает «медленно реагирующий». Эта тоничность наиболее заметна при расширении после конвергенции.
Причины LND классифицируются на три категории в зависимости от локализации поражения.
Афферентное поражение
Определение: Поражение ганглиозных клеток сетчатки, зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта или латерального коленчатого тела.
Механизм: Вход зрачкового рефлекса на свет блокируется, но реакция на близь сохраняется, так как она поступает в ядро Эдингера-Вестфаля с вентральной стороны.
Особенности: Возникает одно- или двусторонне. При асимметрии сопровождается RAPD.
Дорсальное поражение среднего мозга
Определение: Поражение претектальной области или вблизи задней спайки.
Типичные заболевания: Синдром Парино (опухоли шишковидной железы известны, но на самом деле редки; чаще встречаются микрососудистые нарушения, демиелинизация и воспаление) 1), зрачок Аргайла Робертсона (в последнее время часто связан с диабетом, цереброваскулярными заболеваниями и демиелинизацией).
Особенности: Вызывает двустороннюю LND.
Эфферентное поражение + аберрантная регенерация
Определение: Повреждение цилиарного ганглия или постганглионарных волокон с последующей аберрантной регенерацией.
Типичное заболевание: Тонический зрачок Ади (чаще идиопатический; также может быть вызван опоясывающим герпесом, энцефалитом, нейросифилисом, диабетом, коллагенозами и др.).
Связанные синдромы: синдром Ади (тонический зрачок + аномалии сухожильных рефлексов), синдром Росса (+ ортостатическая гипотензия и нарушения потоотделения).
В исследовании Shields et al. 40 случаев синдрома Парино (1991–2016 гг.) у 7,5% пациентов основной жалобой была атаксия. 3)
Традиционно его связывали с нейросифилисом (спинная сухотка), но в последние годы он чаще встречается при диабете, цереброваскулярных заболеваниях и демиелинизации. При отсутствии миоза говорят о «псевдозрачке Аргайла Робертсона», что аналогично понятию зрачка среднего мозга.
При диагностике LND сначала необходимо определить латерализацию (одностороннее или двустороннее поражение), так как центральные причины чаще бывают двусторонними.
В случае Vimisha et al. инстилляция 0,125% пилокарпина подтвердила значительный миоз правого зрачка, что привело к диагнозу синдрома Холмса-Эйди. 2)
Ниже приведены дифференциально-диагностические признаки каждого патологического состояния.
| Признак | Тонический зрачок Эйди | Зрачок Аргайла Робертсона | Тектальный зрачок (Парино) |
|---|---|---|---|
| Латеральность | Односторонний (80%) | Двусторонний | Двусторонний |
| Диаметр зрачка в покое | Умеренный мидриаз | Крайний миоз | Умеренный мидриаз |
| Тоничность | Присутствует | Отсутствует | Отсутствует |
| Гиперчувствительность к пилокарпину | Присутствует | Отсутствует | Отсутствует |
Это не является основанием для окончательного диагноза. Денервационная гиперчувствительность чаще возникает на периферии (после цилиарного ганглия), но может проявляться и центрально, поэтому данный тест рассматривается только как вспомогательный диагностический метод. Его следует интерпретировать в сочетании с типичными клиническими признаками (червеобразные движения, сегментарный паралич, тоничность реакции на близкое расстояние) для комплексной оценки.
Прямого лечения самой LND не существует. Основой является лечение основного заболевания.
Путь зрачкового рефлекса на свет следующий: фоторецепторы сетчатки (колбочки и палочки) → ганглиозные клетки сетчатки (W-клетки) → зрительный нерв → хиазма → ответвление от зрительного тракта перед латеральным коленчатым телом → претектальная область среднего мозга → синапс → ипсилатеральное (и частично через заднюю спайку контралатеральное) ядро Эдингера-Вестфаля (EW) → глазодвигательный нерв → пещеристый синус и верхняя глазничная щель → ресничный ганглий → короткие ресничные нервы → сфинктер зрачка.
У человека соотношение перекрещивающихся и неперекрещивающихся волокон составляет примерно 1:1, и интенсивность прямого и непрямого зрачкового рефлекса примерно одинакова.
Эфферентный путь реакции на близкое расстояние является общим с зрачковым рефлексом, но супрануклеарные волокна реакции на близкое расстояние к ядру Эдингера-Вестфаля проходят вентральнее, чем покрышка среднего мозга и задняя спайка, через которые проходят афферентные волокна зрачкового рефлекса. Поэтому при поражении покрышки среднего мозга возникает диссоциация между зрачковым рефлексом и реакцией на близкое расстояние.
95% парасимпатических волокон из ядра Эдингера-Вестфаля направляются к цилиарной мышце, отвечающей за аккомодацию, и 5% — к сфинктеру зрачка. Кроме того, в цилиарном ганглии соотношение нейронов, участвующих в зрачковом рефлексе и аккомодационной реакции, составляет 3:97, поэтому даже при нарушении зрачкового рефлекса сужение зрачка при реакции на близкое расстояние легко сохраняется.
Это соотношение очень важно для механизма развития LND.
Обобщено в таблице ниже.
| Механизм | Локализация поражения | Типичные заболевания |
|---|---|---|
| Афферентное поражение | Сетчатка ~ латеральное коленчатое тело | Неврит зрительного нерва, заболевания сетчатки |
| Дорсальное поражение среднего мозга | Покрышка, задняя спайка | Синдром Парино, зрачок Аргайлла Робертсона |
| Эфферентное поражение + аномальная регенерация | Цилиарный ганглий / постганглионарный нерв | Тонический зрачок Эди |
Детали эфферентного поражения и аномальной регенерации: После повреждения цилиарного ганглия или постганглионарных нервов, если волокна, ранее иннервировавшие радужку (сфинктер зрачка), аномально регенерируют в цилиарное тело, световой рефлекс остается плохим, но рефлекс на близкое расстояние восстанавливается. Это связано с соотношением волокон из ядра Эдингера-Вестфаля, иннервирующих цилиарную мышцу (95%) и сфинктер зрачка (5%).
Механизм зрачка Аргайла Робертсона: Ответственное поражение находится в дорсальной претектальной области среднего мозга. Путь светового рефлекса нарушен, но вентральный рефлекс на близкое расстояние сохранен. Кроме того, нарушено супрануклеарное торможение ядра Эдингера-Вестфаля, что приводит к тенденции к миозу из-за возбуждения ядра ЭВ.
В последние годы было обнаружено существование внутренне светочувствительных ганглиозных клеток сетчатки, содержащих меланопсин в качестве зрительного пигмента. Они вызывают световой рефлекс без участия фоторецепторов и приводят к медленному, устойчивому миозу при сильной коротковолновой синей световой стимуляции (около 470 нм). Считается, что они в основном участвуют в регуляции циркадного ритма, но также вовлечены в контроль светового рефлекса, детальные механизмы которого еще предстоит выяснить.
Magdum & Aher (2024) сообщили о случае 62-летнего мужчины с гипертонией и диабетом, у которого гипертоническое микрокровоизлияние в области таламуса и скорлупы вызвало синдром Парино. 1) Традиционно синдром Парино известен при опухолях шишковидной железы, но этот случай показывает, что на самом деле он редок, и причиной могут быть микроангиопатии, такие как гипертония или диабет. МРТ может обнаружить микрокровоизлияния даже при нормальном глазном дне. При наличии триады: паралич взора вверх, нистагм конвергенции-ретракции и LND с нарушением походки, нельзя пренебрегать неврологическим обследованием.
Vimisha et al. (2024) сообщили о случае 34-летней женщины с синдромом Холмса-Эди, у которой также наблюдались железодефицитная анемия, дефицит витамина D3, артрит правого колена и хондромаляция надколенника. 2) Они обсудили связи между ревматоидным артритом, синдромом поликистозных яичников и вегетативной дисфункцией, а также между эндометриозом и тоническим зрачком, показав, что синдром Эди может сопровождаться различными системными осложнениями. При обычном течении синдром Эди не прогрессирует и имеет хороший прогноз, но при обнаружении дополнительных отклонений требуется системное обследование.
