Зрачок Эди (тонический зрачок)

Ключевые моменты с первого взгляда

Зрачок Эди — это заболевание, при котором из-за парасимпатического поражения цилиарного ганглия зрачковый рефлекс на свет отсутствует или ослаблен, но реакция на близкое расстояние сохраняется.
Примерно 80% случаев односторонние, чаще встречается у молодых женщин (20–40 лет).
«Червеобразные движения» из-за сегментарного паралича сфинктера радужки и диссоциация реакции на свет и на близкое расстояние являются ключом к диагностике.
Тест с инстилляцией низкой концентрации пилокарпина (0,125%) вызывает миоз и положителен примерно в 80% случаев.
Это доброкачественное заболевание; при отсутствии выраженной светобоязни в основном рекомендуется наблюдение.
Если сопровождается исчезновением глубоких сухожильных рефлексов, это синдром Холмса-Эди; если также есть нарушение потоотделения — синдром Росса.
Паралич аккомодации может улучшиться в течение нескольких месяцев или лет, но восстановление реакции на свет обычно не ожидается.

1. Что такое зрачок Эди?

Тонический зрачок Эди (Adie tonic pupil) — это заболевание, при котором из-за парасимпатической денервации зрачковый рефлекс на свет пораженного зрачка отсутствует или ослаблен, в то время как реакция на близкое расстояние (аккомодация) проявляет хороший и тонический миоз.

Название заболевания происходит от Уильяма Джона Эди, и оно было независимо описано Эди, Морганом, Саймонсом и Холмсом примерно в одно и то же время в 1931 году. Распространенность составляет 2 на 1000 человек, соотношение женщин и мужчин 2,6:1 (около 70% женщин), средний возраст начала — 32 года. Примерно 80% случаев односторонние, двустороннее поражение развивается со скоростью 4% в год.

Связанные синдромы: следующие два важны.

Синдром Холмса-Эди: зрачок Эди с исчезновением или ослаблением глубоких сухожильных рефлексов. Считается полной формой.
Синдром Росса: редкое периферическое вегетативное расстройство, включающее зрачок Эди, арефлексию, ортостатическую гипотензию и нарушение потоотделения. В литературе описано всего около 60 случаев³⁾.

Q Возникает ли зрачок Эди только на одном глазу?

Примерно 80% случаев являются односторонними. Однако двустороннее развитие происходит с частотой 4% в год, поэтому при наблюдении необходимо обращать внимание на изменения зрачка на противоположном глазу.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Клиническое фото зрачка Эди. Расширенный зрачок, снижение реакции на свет, сужение при взгляде вблизи, сужение после разведенного пилокарпина.

Penney DC, et al. Abnormal pupils at the bedside: rapid recognition of neurologic and systemic emergencies in acute care settings. Int J Emerg Med. 2026. Figure 2. PMCID: PMC13015004. License: CC BY.

Четыре клинических снимка показывают сравнение расширенного зрачка в покое, сниженной реакции на световой стимул, сужения при взгляде вблизи и сужения после разведенного пилокарпина. Это изображение помогает визуально понять характерную для зрачка Эди диссоциацию свет-близь и денервационную гиперчувствительность.

Субъективные симптомы

Светобоязнь (ослепление) : из-за нарушения реакции на свет возникает дискомфорт в яркой среде.
Затуманивание зрения, утомляемость глаз, трудности при работе вблизи : часто сопровождается параличом аккомодации, что приводит к снижению остроты зрения при взгляде вблизи или смене фокуса.
Анизокория : пациент может заметить это сам, глядя в зеркало, или ему указывают другие, что приводит к визиту к врачу.
Трудности адаптации к темноте : из-за расширения зрачка пораженного глаза замедляется адаптация к изменениям освещения.

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

Умеренное расширение зрачка и неправильная форма : при ярком свете анизокория становится заметной. Сегментарный паралич сфинктера радужки приводит к неправильной форме зрачка.
Червеобразные движения : характерный признак, наблюдаемый при щелевой лампе. Из-за сокращения оставшихся здоровых сегментов сфинктера радужка совершает волнообразные движения, напоминающие ползущего червя.
Диссоциация свет-близь (light-near dissociation) : реакция на свет ослаблена или отсутствует, но реакция на близь (конвергенционный миоз) сохранена. Тоническая реакция зрачка лучше всего наблюдается при расширении после реакции на близь.
Тоническая реакция : однажды сузившись, зрачок медленно расширяется, и состояние сужения сохраняется долго. Это является причиной названия «тонический».
Хронические изменения: Вначале заметен мидриаз, но в хронической стадии по мере прогрессирования аномальной регенерации зрачок пораженного глаза имеет тенденцию становиться меньше.

Q Что происходит со зрачком при хронизации?

Вначале пораженный глаз расширен, и анизокория по сравнению с противоположной стороной выражена, но при хроническом течении пораженный зрачок имеет тенденцию к сужению. Считается, что это связано с аномальной регенерацией парасимпатических нервных волокон из цилиарного тела, которые начинают иннервировать сфинктер зрачка.

3. Причины и факторы риска

Большинство случаев являются идиопатическими (причина неизвестна), а ответственное поражение находится в периферическом цилиарном ганглии и коротких задних цилиарных нервах.

К идентифицируемым причинам относятся следующие:

Инфекции: вирусные (опоясывающий лишай, ветряная оспа, грипп и др.), бактериальные (нейросифилис)
Травмы и операции: офтальмологические операции, травма орбиты
Сочетание с системными заболеваниями: синдром Фишера, энцефалит, спиноцеребеллярная дегенерация, диабет, коллагенозы, рассеянный склероз
Прочее: мигренозный вазоспазм, опухоли (орбитальные, паранеопластические)

Что касается этиологии синдрома Росса, выдвигается теория, что генетическая предрасположенность сочетается с факторами окружающей среды (например, вирусной инфекцией). Имеются сообщения о синдроме Росса у однояйцевых близнецов и случаях после инфекции цитомегаловирусом, что предполагает участие как генетических, так и инфекционных факторов³⁾.

Что касается тонического зрачка после инфекции COVID-19, после пандемии COVID-19 было зарегистрировано несколько случаев с иммуноопосредованным механизмом, и это все чаще признается нейроофтальмологическим осложнением после инфекции^{1, 2)}.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз легко поставить при наличии типичных симптомов (сегментарный паралич, червеобразные движения, диссоциация реакции на свет и конвергенцию).

Фармакологическая диагностика

Наиболее широко используется тест с инстилляцией пилокарпина низкой концентрации.

Концентрация: 0,125% (готовится разведением 1% раствора стерильным физиологическим раствором) или 0,1%
Оценка: проверка наличия миоза через 30–60 минут после инстилляции
Принцип: из-за денервационной гиперчувствительности даже низкая концентрация, не вызывающая реакции в нормальном глазу, вызывает миоз в пораженном глазу
Чувствительность: положительна примерно в 80% случаев

Дифференциальная диагностика

Необходима дифференциальная диагностика, в первую очередь с заболеваниями, проявляющимися диссоциацией реакции на свет и конвергенцию.

Зрачок Эди

Очаг поражения: цилиарный ганглий (периферический)

Диаметр зрачка: умеренный мидриаз, неправильная форма

Сторонность: чаще односторонний (около 80%)

Тонический : да (длительный миоз)

Реакция на пилокарпин : миоз при низкой концентрации

Зрачок Аргайла Робертсона

Очаг : претектальная область среднего мозга (сифилис)

Диаметр зрачка : двусторонний выраженный миоз

Латеральность : двусторонний

Тонический : нет

Реакция на пилокарпин : отсутствие реакции при низкой концентрации

Тектальный зрачок

Очаг : дорсальная часть среднего мозга (опухоль шишковидной железы и др.)

Диаметр зрачка : умеренный мидриаз

Латеральность : двусторонний

Синдром Парино : часто сочетается

Тонический : нет

Другие дифференциальные диагнозы включают аберрантную регенерацию нерва после паралича глазодвигательного нерва, орбитальную травму или опухоль, инфекцию вирусом ветряной оспы, синдром Фишера, болезнь Шарко-Мари-Тута и нейросаркоидоз.

Серологический тест на сифилис (RPR), проверка анамнеза диабета, травм и неврологических заболеваний помогают в диагностике. При подозрении на синдром Росса проводится проба Минора (йод-крахмальный тест) для выявления участков ангидроза ³⁾.

Q Можно ли исключить зрачок Эди, если тест с пилокарпином отрицательный?

Исключить нельзя. В острой фазе денервационная гиперчувствительность еще не установлена, поэтому тест может быть отрицательным. Если клинические признаки (червеобразные движения, сегментарный паралич) типичны, клинический диагноз зрачка Эди возможен даже при отрицательном тесте. Также полезно регулярно повторять тест.

5. Стандартное лечение

Зрачок Эди — доброкачественное заболевание. Для большинства пациентов основная стратегия — объяснить, что это доброкачественное заболевание, и проводить наблюдение.

Лечение светобоязни: При выраженной светобоязни местное применение 0,125–0,25% пилокарпиновых капель может уменьшить симптомы. Также возможен местный прием физостигмина. Ношение солнцезащитных очков или контактных линз с радужкой также помогает облегчить светобоязнь.
Лечение паралича аккомодации: Пациентам с постоянным параличом аккомодации может помочь использование очков для близи или матовых бифокальных линз.
При синдроме Эди (с отсутствием сухожильных рефлексов): При синдроме Холмса-Эди с отсутствием сухожильных рефлексов рассмотрите направление к неврологу.
При наличии системного заболевания: Если выявлена причина (диабет, сифилис и т.д.), лечение этого заболевания является приоритетным.

Течение: Паралич аккомодации может улучшиться в течение нескольких месяцев или лет. Однако зрачковая реакция на свет (световой рефлекс) обычно не восстанавливается. Прогноз при сопутствующем системном заболевании не всегда благоприятен; важно лечение основного заболевания.

Лечение компенсаторного гипергидроза при синдроме Росса: Используются местный гликопирролат, крем с хлоридом алюминия и инъекции ботулинического токсина. Для тяжелых пациентов, желающих хирургического вмешательства, также возможна торакальная симпатэктомия ³⁾.

Q Восстанавливается ли зрение без лечения?

Затуманивание зрения и нарушения ближнего зрения из-за паралича аккомодации могут улучшиться в течение нескольких месяцев или лет. Однако световой рефлекс обычно не восстанавливается, поэтому нормализации зрачковой реакции на свет ожидать не следует. Часто это доброкачественное заболевание, не приводящее к тяжелым нарушениям зрения, и его можно спокойно наблюдать.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Два основных механизма играют центральную роль в патогенезе зрачка Эди: «денервационная гиперчувствительность» и «аберрантная регенерация».

Парасимпатический анатомический фон: 95% парасимпатических волокон, выходящих из ядра Эдингера-Вестфаля (EW) глазодвигательного нерва, достигают цилиарной мышцы (участвует в аккомодации), 5% — сфинктера зрачка (участвует в световом рефлексе). Соотношение нейронов, участвующих в световом рефлексе и аккомодационной реакции в цилиарном ганглии, составляет 3:97, что означает, что волокна, участвующие в световом рефлексе, изначально немногочисленны.

Течение заболевания прогрессирует в следующем порядке:

Повреждение цилиарного ганглия: Цилиарный ганглий или короткие задние цилиарные нервы повреждаются вследствие вирусной инфекции, травмы, идиопатических причин и т.д.
Возникновение денервационной гиперчувствительности: После повреждения происходит повышающая регуляция постсинаптических рецепторов, что приводит к гиперчувствительности к низким концентрациям холинергических препаратов. Это является основой фармакологической диагностики.
Аберрантная регенерация: При регенерации поврежденных парасимпатических волокон волокна, которые должны были иннервировать цилиарную мышцу (большинство), иннервируют сфинктер зрачка. Поскольку количество волокон, идущих к цилиарной мышце, примерно в 30 раз превышает количество волокон, идущих к радужке, после аберрантной регенерации волокна цилиарного происхождения контролируют зрачок → при стимуляции ближнего зрения возникает сильный миоз, в то время как световой рефлекс не восстанавливается. Это механизм диссоциации света и близи.

Нейроанатомическое объяснение диссоциации света и близи: Супрануклеарные волокна для реакции на ближнее зрение к ядру EW проходят вентральнее от тектума среднего мозга и задней спайки, через которые проходят афферентные волокна светового рефлекса. Поэтому поражение тектума (центральное) также может вызвать аналогичную диссоциацию, но при зрачке Эди поражение находится в цилиарном ганглии (периферическое), что является ключевым моментом для дифференциальной диагностики.

Механизм, связанный с COVID-19: При тоническом зрачке после инфекции SARS-CoV-2 были предложены три механизма: прямое вирусное проникновение в нерв, эндотелиальная дисфункция и нейротоксичность из-за чрезмерного воспаления/высвобождения цитокинов¹⁾.

Патология синдрома Росса: Считается, что нейроны спинномозговых ганглиев и парасимпатическая нервная система имеют общее происхождение из клеток нервного гребня, и это предлагается в качестве гипотезы, объясняющей потерю сухожильных рефлексов при синдроме Росса³⁾.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Тонический зрачок после инфекции COVID-19

После пандемии COVID-19 участились сообщения о случаях тонического зрачка как нейроофтальмологического осложнения после инфекции.

Quijano-Nieto и соавт. (2021) сообщили о случае 36-летней женщины, у которой через 17 дней после заражения COVID-19 (ПЦР-положительный) развился двусторонний тонический зрачок¹⁾. МРТ головного мозга, анализы крови и исследование спинномозговой жидкости были в норме. Инстилляция 0,125% пилокарпина вызвала выраженный миоз в обоих глазах. Предполагается иммуноопосредованный механизм.

Gopal и соавт. (2021) сообщили о случае 37-летней женщины, у которой через три недели после заражения COVID-19 развился тонический зрачок правого глаза²⁾. Диаметр правого зрачка составил 5,5 мм, наблюдались червеобразные движения и сегментарное сокращение. Инстилляция 0,1% пилокарпина вызвала миоз. МРТ головного мозга и орбит не выявила значимых изменений, причиной предположительно является постинфекционный иммунный ответ.

Синдром Росса и синуклеинопатия

Ahmad и соавт. (2022) сообщили о двух случаях синдрома Росса, диагностированных в одном учреждении в течение месяца³⁾. Случай 1 (24-летняя женщина) демонстрировал триаду: левый тонический зрачок, отсутствие ахиллова рефлекса справа и сегментарный ангидроз до уровня T4. Случай 2 (42-летняя женщина) представлял собой «синдром Росса плюс» с двусторонним тоническим зрачком, отсутствием сухожильных рефлексов нижних конечностей и синдромом Горнера.

Было высказано предположение, что синдром Росса может быть синуклеинопатией, как и болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви и мультисистемная атрофия³⁾. Также предполагается, что синдром Росса, синдром Холмса-Эди и синдром Арлекина могут быть разными фенотипами одного патологического процесса, и ожидается будущее объединение этих концепций заболеваний.

8. Список литературы

Quijano-Nieto BA, Córdoba-Ortega CM. Tonic pupil after COVID-19 infection. Arch Soc Esp Oftalmol. 2021;96(7):353-355.
Gopal M, Ambika S, Padmalakshmi K. Tonic Pupil Following COVID-19. J Neuroophthalmol. 2021;41:e764-e766.
Ahmad R, Saurabh K. Two Cases of Tonic Pupil: Ross and Ross Syndrome Plus. Cureus. 2022;14(2):e22305.