Adie Pupili
Lezyon: Siliyer ganglion (periferik)
Gözbebeği çapı: Orta derecede midriyazis, düzensiz
Yanlılık: Genellikle tek taraflı (yaklaşık %80)
Tonik: Var (uzun süreli miyozis)
Pilokarpin yanıtı: Düşük konsantrasyonda miyozis
Adie pupili (Tonik pupilla)
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Adie Pupili Nedir?
Section titled “1. Adie Pupili Nedir?”Adie tonik pupili, parasempatik denervasyon nedeniyle etkilenen pupilde ışık refleksinin kaybolması veya azalması, buna karşın yakın (akomodasyon) refleksinde iyi ve tonik bir miyozis görülmesi ile karakterize bir hastalıktır.
Hastalık adını William John Adie’den alır ve 1931’de Adie, Morgan, Symons ve Holmes tarafından neredeyse aynı anda bağımsız olarak bildirilmiştir. Prevalansı 1000 kişide 2’dir, kadın/erkek oranı 2.6:1 (yaklaşık %70 kadın) ve ortalama başlangıç yaşı 32’dir. Yaklaşık %80’i tek taraflıdır ve yılda %4 oranında iki taraflılığa ilerler.
İlişkili sendromlar olarak aşağıdaki ikisi önemlidir:
- Holmes-Adie sendromu: Adie pupili ile birlikte derin tendon reflekslerinin kaybı veya azalması. Tam tip olarak kabul edilir.
- Ross sendromu: Adie pupili, tendon refleks kaybına ek olarak ortostatik hipotansiyon ve terleme anormalliği gibi otonomik semptomların eşlik ettiği nadir bir periferik otonom sinir sistemi bozukluğudur. Şimdiye kadar literatürde yaklaşık 60 vaka bildirilmiştir3).
Q
Adie pupili sadece bir gözde mi görülür?
A
Yaklaşık %80’i tek taraflı başlar. Ancak yılda %4 oranında iki taraflı hale gelme riski vardır, bu nedenle takip sırasında karşı gözdeki pupilla değişikliklerine de dikkat edilmelidir.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”
Penney DC, et al. Abnormal pupils at the bedside: rapid recognition of neurologic and systemic emergencies in acute care settings. Int J Emerg Med. 2026. Figure 2. PMCID: PMC13015004. License: CC BY.
Dört klinik fotoğraf, istirahatte midriyazis, ışık uyarısına azalmış yanıt, yakına bakarken miyozis ve seyreltik pilokarpin sonrası miyozisi karşılaştırmaktadır. Adie pupili için karakteristik olan ışık-yakın ayrışması ve denervasyon aşırı duyarlılığını görsel olarak anlamayı kolaylaştıran görüntülerdir.
Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”- Fotofobi (ışık hassasiyeti): Işık refleksinin bozulması nedeniyle parlak ortamlarda rahatsızlık oluşur.
- Bulanık görme, göz yorgunluğu ve yakın işlerde zorluk: Sıklıkla akomodasyon felci eşlik eder ve yakın görme veya odak değiştirmede görme azalması olur.
- Anizokori (gözbebeği eşitsizliği): Hasta aynada fark edebilir veya başkaları tarafından uyarılarak başvurabilir.
- Karanlığa uyum güçlüğü: Etkilenen gözde midriyazis nedeniyle aydınlık-karanlık değişimlerine uyum gecikir.
Klinik bulgular (doktorun muayenede doğruladığı bulgular)
Section titled “Klinik bulgular (doktorun muayenede doğruladığı bulgular)”- Orta derecede midriyazis ve düzensiz pupilla: Aydınlıkta anizokori belirginleşir. İris sfinkterinin segmental felci nedeniyle pupilla düzensiz bir şekil alır.
- Solucan benzeri hareket: Yarık lamba mikroskobunda gözlenen karakteristik bulgu. Sağlam kalan segmental sfinkter kaslarının kasılması nedeniyle iriste dalgalı bir hareket görülür.
- Işık-yakın ayrışması (light-near dissociation): Işık refleksi azalmış veya kaybolmuştur, ancak yakın refleksi (konverjans miyozisi) korunmuştur. Yakın yanıtından sonra pupillanın genişlemesi sırasında tonik pupilla yanıtı en iyi gözlenir.
- Tonik yanıt: Bir kez miyozis oluştuğunda, pupillanın genişlemesi zaman alır ve miyozis uzun süre devam eder. Bu, “tonik” adının kaynağıdır.
- Kronik dönemdeki değişiklikler: Erken dönemde midriyazis belirgindir, ancak kronik dönemde anormal rejenerasyonun ilerlemesiyle etkilenen gözün pupili tersine küçülme eğilimi gösterir.
Q
Kronikleştiğinde pupilla ne olur?
A
Erken dönemde etkilenen gözde midriyazis ve karşı gözle anizokori belirgindir, ancak kronik seyirde etkilenen pupilla tersine küçülme eğilimi gösterir. Bunun nedeni, siliyer cisim kaynaklı parasempatik liflerin anormal rejenerasyonla pupilla sfinkter kasını innerve etmesidir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Çoğu idiyopatik (nedeni bilinmeyen) olup, sorumlu lezyon periferik siliyer ganglion ve kısa arka siliyer sinirlerdir.
Tanımlanabilen nedenler şunlardır:
- Enfeksiyonlar: Viral enfeksiyonlar (herpes zoster, suçiçeği, grip vb.), bakteriyel enfeksiyonlar (nörosifiliz)
- Travma ve Cerrahi: Göz cerrahisi, orbital travma
- Sistemik Hastalıklarla Birliktelik: Fisher sendromu, ensefalit, spinoserebellar dejenerasyon, diyabet, kollajen doku hastalıkları, multipl skleroz
- Diğer: Migrene bağlı vazospazm, tümör (orbital tümör, paraneoplastik)
Ross sendromunun etyolojisi ile ilgili olarak, genetik yatkınlığa çevresel faktörlerin (virüs enfeksiyonu gibi) eklenmesi teorisi öne sürülmüştür. Tek yumurta ikizlerinde Ross sendromu raporları ve sitomegalovirüs enfeksiyonu sonrası gelişen vakalar, hem genetik hem de enfeksiyöz faktörlerin rol oynayabileceğini düşündürmektedir3).
COVID-19 enfeksiyonu sonrası tonik pupilla ile ilgili olarak, COVID-19 pandemisinden sonra immün aracılı mekanizma ile gelişen çok sayıda vaka bildirilmiş ve enfeksiyon sonrası nöro-oftalmolojik bir komplikasyon olarak tanınmaktadır1, 2).
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Tipik semptomlar (segmental felç, solucan benzeri hareket, ışık-yakın refleks dissosiasyonu) mevcutsa tanı kolaydır.
Farmakolojik Tanı
Section titled “Farmakolojik Tanı”Düşük konsantrasyonlu pilokarpin damla testi en yaygın kullanılan yöntemdir.
- Konsantrasyon: %0.125 (%1’lik solüsyonun steril salinle seyreltilmesiyle hazırlanır) veya %0.1
- Değerlendirme: Damlatmadan 30-60 dakika sonra miyozis (gözbebeği daralması) olup olmadığı değerlendirilir.
- Prensip: Denervasyon aşırı duyarlılığı nedeniyle, normal gözde yanıt oluşturmayan düşük konsantrasyon bile etkilenen gözde miyozise neden olur.
- Duyarlılık: Vakaların yaklaşık %80’inde pozitiftir.
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”Özellikle ışık-yakın refleks dissosiasyonu gösteren hastalıklarla ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Argyll Robertson Pupili
Lezyon: Orta beyin pretektal alan (sifiliz)
Pupil çapı: Bilateral ileri derecede miyozis
Yanlılık: Bilateral
Tonik: Yok
Pilokarpin yanıtı: Düşük konsantrasyonda yanıt yok
Tektal Pupil
Lezyon: Orta beyin dorsal (pineal tümör vb.)
Pupil çapı: Orta derecede midriyazis
Yanlılık: Bilateral
Parinaud sendromu: Sık birliktelik
Tonik: Yok
Diğer ayırıcı tanılar arasında okülomotor sinir felci sonrası anormal rejenerasyon, orbital travma/tümör, varicella zoster enfeksiyonu, Fisher sendromu, Charcot-Marie-Tooth hastalığı ve nörosarkoidoz yer alır.
Sifiliz serolojisi (RPR) testi, diyabet, travma ve nörolojik hastalık öyküsünün sorgulanması tanıya yardımcı olur. Ross sendromundan şüpheleniliyorsa Minor testi (iyot-nişasta testi) ile terleme olmayan alanlar tespit edilir 3).
Q
Pilokarpin damla testi negatifse Adie pupili ekarte edilebilir mi?
A
Ekarte edilemez. Akut dönemde denervasyon aşırı duyarlılığı henüz gelişmediği için test negatif olabilir. Klinik bulgular (solucan benzeri hareket, segmental felç) tipikse, test negatif olsa bile klinik olarak Adie pupili tanısı konulabilir. Periyodik olarak testin tekrarlanması da yararlıdır.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Adie pupili iyi huylu bir hastalıktır ve çoğu hasta için hastalığın iyi huylu olduğunun yeterince açıklanması ve takip temel yaklaşımdır.
- Fotofobi yönetimi: Şiddetli fotofobi durumunda, %0.125-0.25 pilokarpin damlanın topikal uygulaması semptomları hafifletebilir. Fizostigminin topikal uygulaması da bir seçenektir. Güneş gözlüğü veya irisli kontakt lens kullanımı da fotofobiyi azaltmada faydalıdır.
- Akomodasyon felci yönetimi: Kalıcı akomodasyon felci olan hastalarda yakın gözlüğü veya buzlu cam benzeri bifokal lens kullanımı yardımcı olur.
- Adie sendromu (tendon refleks kaybı ile birlikte) durumunda: Tendon refleks kaybının eşlik ettiği Holmes-Adie sendromunda nörolojiye sevk düşünülmelidir.
- Sistemik bir hastalık zemininde ise: Altta yatan hastalık (diyabet, sifiliz vb.) belirlenmişse, öncelikle o hastalığın tedavisi yapılır.
Seyir hakkında: Akomodasyon felci birkaç ay ila birkaç yıl içinde düzelebilir. Ancak pupilla ışık refleksi genellikle düzelmez. Sistemik hastalığa eşlik eden durumlarda prognoz her zaman iyi değildir ve altta yatan hastalığın yönetimi önemlidir.
Ross sendromunda kompansatuvar hiperhidroz tedavisi: Topikal glikopirolat, alüminyum klorür kremi ve botulinum toksini enjeksiyonu kullanılır. Şiddetli vakalarda cerrahi isteyen hastalarda torasik sempatektomi de bir seçenektir 3).
Q
Tedavi edilmezse görme düzelir mi?
A
Akomodasyon felcine bağlı bulanık görme ve yakın görme bozukluğu birkaç ay ila birkaç yıl içinde düzelebilir. Ancak pupilla ışık refleksi genellikle düzelmez, bu nedenle pupilla ışık yanıtının normale dönmesi beklenemez. Çoğu zaman ciddi görme kaybına yol açmaz ve güvenle takip edilebilen iyi huylu bir hastalıktır.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Adie pupili oluşum mekanizmasında “denervasyon aşırı duyarlılığı” ve “anormal rejenerasyon” olmak üzere iki ana faktör rol oynar.
Parasempatik Anatomik Arka Plan: Okülomotor sinirin Edinger-Westphal (EW) çekirdeğinden çıkan parasempatik liflerin %95’i siliyer kasa (akomodasyon), %5’i ise pupil sfinkterine (ışık refleksi) gider. Siliyer ganglionda ışık refleksi ve akomodasyon yanıtı ile ilgili nöronların oranı 3:97’dir ve ışık refleksi ile ilgili liflerin başlangıçta az sayıda olması karakteristiktir.
Oluşum süreci aşağıdaki sırayla ilerler:
- Siliyer ganglion hasarı: Viral enfeksiyon, travma veya idiyopatik nedenlerle siliyer ganglion veya kısa arka siliyer sinirler hasar görür.
- Denervasyon aşırı duyarlılığının gelişmesi: Hasar sonrası, postsinaptik reseptörlerde yukarı regülasyon meydana gelir ve düşük konsantrasyondaki kolinerjik ilaçlara karşı aşırı duyarlılık ortaya çıkar. Bu, farmakolojik tanının temelini oluşturur.
- Anormal rejenerasyon: Hasar gören parasempatik lifler rejenere olurken, aslında siliyer kası hedeflemesi gereken lifler (çoğunluk) pupil sfinkterini innerve eder. Siliyer kasa giden lif sayısı, irise giden lif sayısının yaklaşık 30 katı olduğundan, anormal rejenerasyon sonrası siliyer kaynaklı lifler pupili kontrol eder → yakın uyarana güçlü miyozis oluşurken, ışık refleksi düzelmez. Bu, ışık-yakın ayrışmasının mekanizmasıdır.
Işık-yakın ayrışmasının nöroanatomik açıklaması: Yakın yanıtının EW çekirdeğine giden supranükleer lifleri, ışık refleksinin afferent liflerinin geçtiği orta beyin pretektal alanı ve arka komissürden daha ventral seyreder. Bu nedenle, pretektal alan hasarı (santral) da benzer bir ayrışmaya neden olabilir, ancak Adie pupili’nde lezyonun siliyer ganglionda (periferik) olması ayırıcı tanıda anahtardır.
COVID-19 ile ilişkili mekanizma: SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası tonik pupilde, doğrudan viral sinir invazyonu, endotel disfonksiyonu ve aşırı inflamasyon/sitokin salınımına bağlı nörotoksisite olmak üzere üç mekanizma öne sürülmüştür1).
Ross sendromunun patofizyolojisi: Dorsal kök ganglion nöronları ve parasempatik sistem, nöral krest hücrelerinden ortak bir kökene sahiptir ve bu, Ross sendromunda tendon reflekslerinin kaybını açıklayan bir hipotez olarak öne sürülmüştür3).
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”COVID-19 Enfeksiyonu Sonrası Tonik Pupil
Section titled “COVID-19 Enfeksiyonu Sonrası Tonik Pupil”COVID-19 salgınından bu yana, enfeksiyon sonrası nöro-oftalmolojik komplikasyon olarak tonik pupilla vakaları art arda bildirilmektedir.
Quijano-Nieto ve ark. (2021), COVID-19 enfeksiyonundan (PCR pozitif) 17 gün sonra bilateral tonik pupilla gelişen 36 yaşında bir kadın olgu bildirdi1). Beyin MRG, kan testleri ve BOS incelemesi normaldi. %0.125 pilokarpin damla ile her iki gözde belirgin miyozis doğrulandı. İmmün aracılı mekanizma varsayılmaktadır.
Gopal ve ark. (2021), COVID-19 enfeksiyonundan 3 hafta sonra sağ gözde tonik pupilla gelişen 37 yaşında bir kadın olgu bildirdi2). Sağ göz pupilla çapı 5.5 mm, solucan benzeri hareketler ve segmental kasılma gözlendi. %0.1 pilokarpin damla ile miyozis doğrulandı. Beyin ve orbita MRG’sinde anlamlı bulgu yoktu ve enfeksiyon sonrası immün yanıtın neden olduğu düşünülmektedir.
Ross sendromu ve sinükleinopatiler
Section titled “Ross sendromu ve sinükleinopatiler”Ahmad ve ark. (2022), aynı merkezde bir ay içinde tanı konulan iki Ross sendromu olgusu bildirdi3). Olgu 1 (24 yaşında kadın) sol tonik pupilla, sağ ayak bileği refleks kaybı ve T4 seviyesine kadar segmental anhidroz üçlüsünü gösterdi. Olgu 2 (42 yaşında kadın), bilateral tonik pupilla, alt ekstremite refleks kaybı ve Horner sendromu ile birlikte “Ross sendromu plus” idi.
Ross sendromunun Parkinson hastalığı, Lewy cisimcikli demans ve multipl sistem atrofisi ile aynı sinükleinopati olabileceği öne sürülmektedir3). Ayrıca Ross sendromu, Holmes-Adie sendromu ve Harlequin sendromunun aynı hastalık sürecinin farklı fenotipleri olabileceği de belirtilmekte olup, gelecekte hastalık kavramlarının entegrasyonu beklenmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”-
Quijano-Nieto BA, Córdoba-Ortega CM. Tonic pupil after COVID-19 infection. Arch Soc Esp Oftalmol. 2021;96(7):353-355.
-
Gopal M, Ambika S, Padmalakshmi K. Tonic Pupil Following COVID-19. J Neuroophthalmol. 2021;41:e764-e766.
-
Ahmad R, Saurabh K. Two Cases of Tonic Pupil: Ross and Ross Syndrome Plus. Cureus. 2022;14(2):e22305.