Anizokori, sağ ve sol göz bebeği çaplarının farklı olması durumunun genel adıdır. Bazen göz bebeği çapları arasındaki farkın 0.4 mm veya daha fazla olması olarak tanımlanır5).
Normal popülasyonun yaklaşık %20’sinde fizyolojik anizokori bulunur ve genel popülasyonda prevalansı yaklaşık %19 olarak rapor edilmiştir 4). Fizyolojik anizokoride fark genellikle 1 mm veya daha azdır, aydınlık ve karanlıkta hemen hemen sabittir ve ışık refleksi ile yakın refleksi normaldir.
Nedenler iki ana kategoriye ayrılır:
Sempatik innervasyon bozukluğu: Pupil dilatör kası yeterince çalışmaz, bu nedenle etkilenen gözde midriyazis yetersiz olur ve miyozis belirgindir (Horner sendromu gibi).
Parasempatik innervasyon bozukluğu: Pupil sfinkter kası çalışmaz, bu nedenle etkilenen göz dilate kalır (Adie pupili, okülomotor sinir felci, ilaca bağlı midriyazis gibi).
Anizokorinin nedenleri benign fizyolojik durumlardan hayatı tehdit eden serebral anevrizma, karotis diseksiyonu ve inmeye kadar geniş bir yelpazede olduğundan uygun ayırıcı tanı şarttır.
QGöz bebeklerinin boyutlarının farklı olması bir hastalık mıdır?
A
Normal popülasyonun yaklaşık %20’sinde fizyolojik anizokori vardır ve fark 1 mm veya daha az ise ve ışık refleksi normalse genellikle sorun yoktur. Ancak akut başlangıçlı vakalarda veya baş ağrısı, pitozis, diplopi, uyuşma veya güçsüzlük eşlik ediyorsa acil değerlendirme gerekir.
Xiao-Ming Li et al. Neuro-ophthalmic observation and 16-month follow-up of horner syndrome after thyroidectomy: A case report. Medicine. 2026 Jan 16; 105(3):e47236. Figure 1. PMCID: PMC12826322. License: CC BY.
İzole anizokori genellikle asemptomatiktir. Hastanın fark ettiği başlıca belirtiler şunlardır:
Fotofobi ve kamaşma: Dilate tarafta irisin yetersiz ışık koruması nedeniyle kamaşma ve ışık hassasiyeti oluşur. Adie pupili olan hastalarda fotofobi ana şikayet olabilir 5).
Akkomodasyon bozukluğu: Parasempatik hasarda siliyer kasın kasılması bozulur ve yakın görme zorlaşır.
Acil hastalıkları düşündüren belirtiler: Baş ağrısı, periorbital ağrı, diplopi, pitozis, görme azalması, uyuşma, güçsüzlük veya ataksi eşlik ediyorsa anevrizma, diseksiyon veya inme gibi hayatı tehdit eden hastalıklar olasıdır ve acil değerlendirme gerekir.
Pupil çapının aydınlık ve karanlıkta değişimi, lezyonun yerini belirlemede esastır.
Karanlıkta belirgin asimetri
Sempatik sinir hasarını (Horner sendromu) düşündürür. Etkilenen gözde pupil yeterince genişlemez ve karanlıkta sağlam gözle fark artar.
Gecikmiş dilatasyon (dilation lag): Karanlık odaya girildiğinde bile etkilenen gözün pupili gecikmeli olarak genişler.
Üçlü bulgu: Orta derecede miyozis, hafif pitozis ve görünür enoftalmi (palpebral fissür daralması). Işık refleksi normaldir ancak konstriksiyon sonrası dilatasyon gecikir.
Yüzde terleme azalması: Postganglionik lezyonlarda etkilenen tarafta yüz ve alında terleme azalır.
Aydınlıkta belirgin asimetri
Parasempatik sinir hasarını düşündürür. Etkilenen gözde pupil dilate kalır ve aydınlıkta sağlam gözle fark artar.
Adie pupili: Orta derecede dilatasyon, düzensiz şekil. Segmental iris felci ve vermiform hareketler karakteristiktir. Işık refleksi yoktur veya zayıftır, ancak yakın refleksi yavaşça korunur (ışık-yakın refleks dissosiasyonu).
Okülomotor sinir felci: Sıklıkla pitozis, dışa-aşağı kayma ve akomodasyon bozukluğu eşlik eder. Pupil dilatasyonu ile birlikte okülomotor sinir felci anevrizma olasılığını artırır.
İlaca bağlı midriyazis: Dilate ve fikse pupil, yüksek konsantrasyonlu pilokarpine (%1-2) yanıtsızdır.
Fizyolojik anizokori: En sık neden. Nüfusun %20’sine kadar görülür ve iki göz arasındaki fark 1 mm’den azdır. Edinger-Westphal çekirdeğinin geçici asimetrik supranükleer inhibisyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir.
Konjenital aniridi: 50.000-100.000’de 1. PAX6 gen mutasyonundan kaynaklanır. Sporadik vakaların %30’unda 5 yaşına kadar Wilms tümörü gelişir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
İlaçlar doğrudan veya dolaylı olarak göze etki ederek midriyazis veya miyoza neden olabilir. Özelliği, topikal, oral veya transdermal gibi herhangi bir uygulama yoluyla ortaya çıkabilmesidir.
Aşağıda başlıca ilaçlar ve özellikleri verilmiştir.
İlaç
Yol
Özel Notlar
Glikopirolat tablet
Oral (KL yoluyla)
Mikropartiküller KL’ye yapışır ve tek göze geçer1). Midriyazis en fazla 1 hafta sürer
Qbrexza (glikopironyum) mendil
Topikal
Uygun olmayan el hijyeni ile göze temas eder ve pupil çapı 8 mm olur2)
Skopolamin transdermal yama
Transdermal
Parmaklar yoluyla göze temas. Midriyatik etki en fazla 2 hafta sürer4)
Azelastin %0.5 göz damlası
Lokal
H1 antihistaminik olmasına rağmen midriyazis yapar. Kesildikten 72 saat sonra düzelir3)
İpratropyum bromür nebulizatör
İnhalasyon
Maske uygun takılmazsa göze maruziyet. Kesildikten 12 saat sonra düzelir7)
Skopolamin tozu (laboratuvar)
İnhalasyon/temas
Midriyazis + taşikardi, baş dönmesi. Pilokarpin etkisiz, 5 günde düzelir4)
Diğer göz damlaları (atropin, tropikamid, siklopentolat, fenilefrin, adrenalin) da midriyazise neden olur. Melek borusu bitkisi (Angel’s trumpet; atropin, skopolamin, hiyosiyamin içerir) çim biçme sırasında inhalasyonla bile midriyazis yapabilir7). Miyozise neden olan ilaçlar arasında pilokarpin, brimonidin, prostaglandin preparatları, opioidler ve organofosfatlı insektisitler bulunur.
Horner sendromu: Sempatik yolun (1.-3. nöron) hasarı. Santral (inme, Wallenberg sendromu), pregangliyonik (Pancoast tümörü, mediastinal kitle) ve postgangliyonik (karotis diseksiyonu, kavernöz sinüs lezyonu) olarak ayrılır. Raeder sendromunda (trigeminal nevralji + postgangliyonik Horner) internal karotis arter anevrizması ve orta kraniyal fossa tümörü araştırılmalıdır.
Adie tonik pupili: Siliyer ganglion veya kısa siliyer sinirlerin hasarı. %90’ı 20-40 yaş arası kadınlarda, %80’i tek taraflı, %70’inde derin tendon reflekslerinde azalma eşlik eder (Adie sendromu). Fisher sendromu, herpes zoster, nörosifiliz, spinoserebellar dejenerasyon ve diyabette de görülebilir. Ross sendromunda Adie pupili ile birlikte tendon refleks anormalliği, terleme bozukluğu ve ortostatik hipotansiyon bulunur.
Okülomotor sinir felci: Bası lezyonları (arka komünikan arter anevrizması, transtentoryal herniasyon, tümör) genellikle pupil anormalliği ile birliktedir. İskemik ve diyabetik tipte pupil korunabilir (pupil sparing). Diyabetik okülomotor sinir felci, kavernöz sinüs içindeki besleyici damarların aterosklerotik tıkanmasına bağlıdır ve ağrılı olabilir.
Travmatik midriyazis (iris kökü yırtılması), akut açı kapanması glokomu atağı sonrası paralitik midriyazis, üveite bağlı arka sineşi.
QReçetesiz satılan göz damlaları veya bantlar pupil boyutunu değiştirebilir mi?
A
Antihistaminik göz damlaları (azelastin gibi) 3), hareket hastalığı için skopolamin transdermal bandı 4) ve hiperhidroz tedavisi için glikopironyum mendiller 2) ile ilaca bağlı midriyazis bildirilmiştir. Tümü, nedensel ilacın kesilmesiyle düzelir, ancak doktora bildirilmesi önemlidir.
Hem aydınlık hem de karanlık ortamda pupilla çapının ölçülmesi en önemli testtir. Normal pupilla çapı iç mekanda ortalama 4 mm civarındadır (2-6 mm arası, bireysel farklılıklar gösterir). Bebeklerde ve küçük çocuklarda 2-2.5 mm gibi daha küçüktür, yaşlılarda ise hafif miyotiktir.
Aydınlık ve karanlıkta pupilla çapı ölçümü: Karanlıkta belirgin ise → sempatik bozukluk, aydınlıkta belirgin ise → parasempatik bozukluk ayırımına doğrudan bağlantılıdır.
Işık refleksi: Direkt ve indirekt (konsensüel) yanıtın hızı ve derecesi kontrol edilir. Işık kaynağının açısı her iki gözde aynı olmalıdır.
Yakın refleksi: Işık-yakın refleks dissosiyasyonu Adie pupillası veya Argyll Robertson pupillasını düşündürür.
Sallanan el feneri testi (Swinging flashlight test): RAPD tespitinde faydalıdır. Optik sinir hasarının objektif değerlendirmesinde kullanılır, ancak anizokorinin nedeni tamamen afferent yolak bozukluğu ise anizokori oluşmayacağına dikkat edilmelidir.
İlaç testi belirsiz olduğunda veya anevrizma, diseksiyon, tümör klinik şüphesi varsa yapılır. Akut Horner sendromunda ilaç testi atlanarak doğrudan görüntülemeye geçilmesi uygundur. MRI/MRA, karotid-kavernöz fistül saptamada CT/CTA’dan daha yararlıdır ve 3D time-of-flight MRA, venöz sinüslerdeki akım sinyalini tespitte üstündür6).
QAnizokori bulunursa hangi testler yapılmalıdır?
A
Öncelikle hem aydınlık hem de karanlık ortamda pupilla çapı ölçümü en önemlisidir. Ardından ışık refleksi ve yakın refleksi kontrol edilir ve amaca uygun ilaçlı damla testleri (apraklonidin, pilokarpin vb.) ile neden daraltılır. Anevrizma, diseksiyon gibi acil hastalıklardan şüpheleniliyorsa ilaç testi beklenmeden kafa MRI/MRA yapılır.
Tedavinin en öncelikli konusu, posterior komünikan arter anevrizması, karotid diseksiyonu, akut açı kapanması glokomu gibi yüksek aciliyetli altta yatan hastalıkların dışlanması ve uygun tedavisidir.
İyi Huylu ve Fizyolojik
Fizyolojik anizokori: Tedavi gerektirmez. Sadece takip.
Adie pupillası: İyi huyludur ve kendiliğinden düzelme eğilimi gösterir (zamanla miyotik hale gelir). Şiddetli fotofobi varsa düşük konsantrasyonda pilokarpin (%0.125-0.25) damla, koyu renkli gözlük veya irisli kontakt lens kullanılır. Akomodasyon bozukluğunda yakın gözlüğü kullanımı yararlıdır.
İlaca bağlı anizokori: Nedensel ilacın kesilmesiyle kendiliğinden kaybolur. Kontakt lens kullanıcılarına antikolinerjik ilaç reçete edilirken el hijyenine dikkat edilmesi öğütlenir1, 2).
Nörolojik Hastalıklar
Horner sendromu: Altta yatan hastalığın (karotid diseksiyonu, Pancoast tümörü vb.) tedavisi önceliklidir. İyi huylu nedenlerde takip yeterlidir.
Okülomotor sinir felci: Posterior komünikan arter anevrizmasına bağlı bası lezyonu acil cerrahi endikasyonudur. Diyabetik tipte diyabet tedavisi önceliklidir. İyi huylu nedenler takip edilir.
Konjenital aniridi: İrisli renkli kontakt lensler veya ışık geçirmez gözlüklerle fotofobi azaltılır. Nadiren yapay iris implantasyonu endikedir.
Mekanik anizokori: İris kökü yırtılması, üveit sonrası yapışıklıklar vb. Yapısal kusurun düzeltilmesi için cerrahi gerekebilir.
QAdie pupillası tedavi gerektirir mi?
A
Adie pupillası benign bir hastalıktır ve kendiliğinden iyileşme eğilimi gösterir; bu nedenle asemptomatikse sadece takip yeterlidir. Fotofobi şiddetliyse düşük konsantrasyonlu pilokarpin damla veya güneş gözlüğü/ışık geçirmez gözlük ile semptomlar azaltılabilir. Ancak Adie pupillasının arka planında Fisher sendromu, nörosifiliz gibi sistemik hastalıkların gizli olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Birinci nöron: Posterolateral hipotalamus → beyin sapında iner → Budge siliospinal merkezi (C8–T2).
İkinci nöron: Omurilikten çıkar, akciğer apeksini geçer → karotid arter bifurkasyonundaki superior servikal ganglionda sinaps yapar.
Üçüncü nöron: Internal karotid arter duvarının adventisyasında yükselir → kavernöz sinüs → pupil dilatatör kası, üst göz kapağı Müller kası ve alt göz kapağı inferior tarsal kasını innerve eder.
Parasempatik Yol (Pupil Konstriksiyonu ve Akomodasyonu Kontrol Eder)
EW çekirdeği → okülomotor sinir içindeki parasempatik lifler → kavernöz sinüs → superior orbital fissür → siliyer ganglionda sinaps.
Kısa siliyer sinirler → sfinkter pupillae (%5) ve siliyer kası (%95) innerve eder.
Akomodasyon liflerinin sfinkter pupillae liflerinden 95 kat daha fazla olması şeklindeki yapısal asimetri, siliyer ganglion hasarı sonrası anormal reinnervasyon ve ışık-yakın yanıt ayrışmasının patofizyolojik temelini oluşturur.
Yakın yanıtı için EW çekirdeğine giden supranükleer lifler, ışık refleksinin afferent liflerinin geçtiği mezensefalik pretektal alanın ventralinden seyreder; bu nedenle pretektal alan hasarında ışık refleksi ve yakın yanıt ayrışması (Argyll Robertson pupili) oluşur.
Antikolinerjik ilaçlar: Muskarinik reseptörü (M3) inhibe eder → sfinkter pupillae gevşemesi → midriyazis ve akomodasyon felci. Glikopirolat korneayı kolayca geçer ve düşük konsantrasyonlarda bile atropinden daha güçlü midriyatik etki gösterir1).
Siliyer ganglion veya kısa siliyer sinir hasarı → anormal rejenerasyon → kolinerjik reseptörlerin yukarı regülasyonu (denervasyon aşırı duyarlılığı). Akomodasyon lifleri (%95) sfinkter pupillae’yi anormal şekilde reinnerve ettiğinden, yakın uyarana yanıt korunur ancak ışık refleksi zayıftır (ışık-yakın yanıt ayrışması). Ayrıca denervasyon aşırı duyarlılığı nedeniyle, düşük konsantrasyonda pilokarpin (%0.1-0.125) normal pupilde yanıt oluşturmazken Adie pupili kasılır.
Posterior drenajlı karotid-kavernöz fistüle bağlı okülomotor sinir felci mekanizması
Venöz pleksus basıncı artışına bağlı kavernöz sinüs lateral duvarında okülomotor sinir basısı, venöz staz ve vasküler çalma kompleks olarak rol oynar6). Okülomotor sinir kavernöz sinüs lateral duvarı boyunca seyrettiğinden venöz dilatasyon nedeniyle basıya yatkındır ve trigeminal sinirin birinci dalının okülomotor sinirin epinöryumu boyunca seyretmesi ağrıya neden olur6).
7. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış (Araştırma aşamasındaki raporlar)
Hiperhidroz tedavisi için glikopirolat, geleneksel tabletlere ek olarak ağızda dağılan tablet (Dartisla ODT) formunda geliştirilmiştir.
Adamkiewicz ve ark. (2024), ağızda dağılan tabletlerin geleneksel tabletlerden daha hızlı dağıldığını ve bu nedenle ilaç partiküllerinin gözle doğrudan temas riskinin daha yüksek olabileceğini belirtmiştir 1). Kontakt lens kullanıcılarına oral antikolinerjik ilaç reçete edilirken el hijyeni eğitiminin vurgulanmasının, ilaca bağlı anizokorinin önlenmesinde önemli olduğu önerilmiştir.
Hiperhidroz ilaçları hakkında farkındalık ve gereksiz testlerden kaçınma
Qbrexza (glikopironyum tosilat mendil), 2018’de FDA onayı alan nispeten yeni bir ilaçtır ve doktorlar arasında yetersiz farkındalık, gereksiz nörogörüntüleme testlerinin yapılmasına yol açabilir.
Sasher ve ark. (2024), iki vaka aracılığıyla, ayrıntılı ilaç öyküsü alınmadan anizokorili hastalara nörogörüntüleme yapılmasının hasta yükü, maliyet ve sağlık kaynaklarının gereksiz tüketimine yol açtığını vurgulamıştır 2). Hiperhidroz ilacı kullanan hastalarda ani başlayan anizokoride öncelikle ilaca bağlı nedenin düşünülmesi gerektiğini önermektedirler.
Pilokarpin testinin sınırlamaları ve ilaca bağlı midriyazis tanısı
Standart ilaca bağlı midriyazis tanı algoritmasında, yüksek konsantrasyonlu pilokarpine (%1-2) yanıt vermemesi ilaca bağlı midriyazisi düşündürür. Ancak skopolamine bağlı midriyaziste atipik yanıtlar bildirilmiştir.
Li ve ark. (2025), skopolamin transdermal bandına bağlı midriyazis vakasında, %1-2 pilokarpin damlatılmasından sonra geçici miyozis ve ardından yeniden midriyazis geliştiğini bildirmiştir 4). Bu bulgu, ilaca bağlı midriyazis tanısında pilokarpin testinin her zaman güvenilir olmadığını ve ayrıntılı ilaç öyküsü almanın zorunlu olduğunu göstermektedir.
Genel anestezi altında, narkotikler ve kas gevşeticiler gibi ilaçların etkisiyle pupil bulgularının yorumlanması zorlaşır.
Harada ve ark. (2023), preoperatif dönemde tanı konmamış Adie pupilinin genel anestezi indüksiyonundan sonra tesadüfen saptandığı ve serebrovasküler olay şüphesiyle ameliyatın iptal edildiği bir vaka bildirmiştir 5). Preoperatif değerlendirmeye standart pupil muayenesinin dahil edilmesinin, anestezi altında gereksiz ameliyat iptallerini önleyebileceğini öne sürmektedirler.
Adamkiewicz D, Magazin M, Thomas D. A case of pharmacologic anisocoria in systemic glycopyrrolate use from presumed local ocular inoculation. Neuro-Ophthalmology. 2024;48(1):41–45.
Sasher T, Bomar P, Feuer D, McDonald L. Anisocoria in patients with hyperhidrosis: a case series for the primary care physician. J Family Med Prim Care. 2024;13(2):797–799.
Ribeiro M, Teixeira-Martins R, Meira J. Pharmacologic anisocoria with azelastine: the importance of a good anamnesis. Cureus. 2024;16(3):e56649.
Li L, Lian L, Zhou R. Transdermal and powdered scopolamine-induced anisocoria: a report of two cases. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:341–345.
Harada E, Sato-Boku A, Kanazawa M, Tachi N, Okuda M. A case of surgery cancellation following the discovery of anisocoria after induction of general anesthesia. Cureus. 2023;15(1):e33803.
Mosleh R, Aung A, Saindane AM, Newman NJ, Biousse V. Carotid-cavernous fistula presenting as isolated painful anisocoria. Neuro-Ophthalmology. 2023;47(2):100–105.
Ekici A, Caglar B, Kara O, Oto A, Kilic N. Rare causes of anisocoria: ipratropium bromide and Angel’s trumpet. North Clin Istanb. 2021;8(6):623–625.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
