暗處明顯的瞳孔不等
提示交感神經障礙（Horner症候群）。患側瞳孔散大不充分，在暗處與健側的差異增大。
散瞳延遲：進入暗室後患側瞳孔散大緩慢。
三聯徵：中度縮瞳、輕度眼瞼下垂、假性眼球內陷（眼瞼裂狹窄）。對光反射正常，但縮瞳後散瞳延遲。
面部出汗減少：節後病變時患側面部和前額出汗減少。
瞳孔不等（Anisocoria）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是瞳孔不等（Anisocoria）
Section titled “1. 什麼是瞳孔不等（Anisocoria）”瞳孔不等（Anisocoria）是指左右瞳孔大小不同的狀態的總稱。有時定義為瞳孔直徑左右差在0.4mm以上5)。
約20%的正常人存在生理性瞳孔不等，一般人群中的盛行率約為19% 4)。生理性瞳孔不等的左右差異通常為1mm以下，在明處和暗處兩種條件下差異幾乎恆定，對光反射和輻輳反射保持正常。
原因的大分類中，以下兩個系統很重要。
- 交感神經支配障礙：瞳孔開大肌功能不全，患眼側散瞳不充分，縮瞳明顯（如Horner症候群）。
- 副交感神經支配障礙：瞳孔括約肌功能不全，患眼側保持散瞳狀態（如Adie瞳孔、動眼神經麻痺、藥物性散瞳等）。
瞳孔不等的病因從良性的生理性到危及生命的腦動脈瘤、頸動脈剝離、腦中風多種多樣，因此適當的鑑別診斷不可或缺。
Q
瞳孔大小左右不同是疾病嗎？
A
約20%的正常人有生理性瞳孔不等，左右差異在1mm以下且對光反射正常時大多沒有問題。但急性發病時，或伴有頭痛、眼瞼下垂、複視、麻木、無力時，需要緊急檢查。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”
Xiao-Ming Li et al. Neuro-ophthalmic observation and 16-month follow-up of horner syndrome after thyroidectomy: A case report. Medicine. 2026 Jan 16; 105(3):e47236. Figure 1. PMCID: PMC12826322. License: CC BY.
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單獨的瞳孔不等常無症狀。患者注意到的主要症狀如下。
- 畏光/眩光：散瞳側因虹膜遮光不充分，產生眩光或光敏感。Adie瞳孔時畏光可能成為主訴 5)。
- 調節障礙：副交感神經障礙時睫狀肌收縮受損，看近處困難。
- 提示緊急疾病的症狀：伴有頭痛、眼眶周圍痛、複視、眼瞼下垂、視力下降、麻木、無力、共濟失調時，可能存在動脈瘤、剝離、腦中風危及生命的疾病，需要緊急檢查。
在明亮和黑暗環境下瞳孔直徑的變化對於確定病變部位至關重要。
明處明顯的瞳孔不等
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”生理性與先天性
Section titled “生理性與先天性”- 生理性瞳孔不等：最常見原因。多達20%的人口有此現象，左右差異≤1mm。推測是因Edinger-Westphal核的暫時性不對稱核上性抑制。
- 先天性無虹膜症：發生率約5~10萬分之一。由PAX6基因突變引起，30%的散發病例在5歲前合併Wilms腫瘤，需注意。
- 其他先天異常：虹膜缺損（coloboma）、先天性小瞳孔（瞳孔直徑≤2mm）、瞳孔膜殘留。
藥物性瞳孔不等
Section titled “藥物性瞳孔不等”藥物直接或間接作用於眼部，引起散瞳或縮瞳。特點是不論給藥途徑（外用、口服、經皮等）皆可能發生。
以下列出主要藥物及其特點。
| 藥物 | 途徑 | 備註 |
|---|---|---|
| 格隆溴銨片 | 口服（經CL） | 微粒附著於CL並轉移至單眼1)。散瞳可持續長達1週。 |
| Qbrexza（格隆溴銨）濕巾 | 外用 | 不當的手部衛生導致接觸眼睛，瞳孔直徑達8mm2)。 |
| 東莨菪鹼經皮貼片 | 經皮 | 經由手指接觸眼睛。散瞳效果可持續長達2週4) |
| 阿斯特米唑0.5%眼藥水 | 局部 | 儘管是H1抗組織胺藥，仍引起散瞳。停藥後72小時恢復3) |
| 異丙托溴銨霧化吸入劑 | 吸入 | 面罩佩戴不當導致眼睛暴露。停藥後12小時恢復7) |
| 東莨菪鹼粉末（實驗室） | 吸入/接觸 | 散瞳+心搏過速、頭暈。毛果芸香鹼無效，5天恢復4) |
其他藥物如阿托品、托吡卡胺、環噴托酯、去氧腎上腺素和腎上腺素眼藥水也可引起散瞳。天使喇叭花（含有阿托品、東莨菪鹼和莨菪鹼）即使在割草時吸入暴露也可引起散瞳7)。引起縮瞳的藥物包括毛果芸香鹼、溴莫尼定、前列腺素類似物、阿片類藥物和有機磷殺蟲劑。
神經系統疾病
Section titled “神經系統疾病”- 霍納氏症候群：交感神經路徑（第一至第三級神經元）受損。分為中樞性（腦中風、Wallenberg症候群）、節前性（Pancoast腫瘤、縱膈腫塊）和節後性（頸動脈剝離、海綿竇病變）。Raeder症候群（三叉神經痛+節後性霍納氏症候群）需要檢查內頸動脈瘤或中顱窩腫瘤。
- Adie強直性瞳孔：睫狀神經節或短睫狀神經損傷。90%為20-40歲女性，80%為單側，70%合併深腱反射減弱（Adie症候群）。也可合併於Fisher症候群、帶狀皰疹、神經梅毒、脊髓小腦變性症、糖尿病。Ross症候群中Adie瞳孔合併腱反射異常、出汗異常及起立性低血壓。
- 動眼神經麻痺：壓迫性病變（後交通動脈瘤、天幕切跡疝、腫瘤）通常伴有瞳孔異常。缺血性、糖尿病性有時可保持瞳孔正常（pupil sparing）。糖尿病性動眼神經麻痺由海綿竇內營養血管的動脈硬化性閉塞引起，可能伴有疼痛。
- 硬腦膜動靜脈瘻管（CCF）：後方引流型硬腦膜頸動脈海綿竇瘻管可表現為孤立性疼痛性動眼神經麻痺，即「白眼型頸動脈海綿竇瘻管」，缺乏典型的眼前部徵象如結膜充血和搏動性眼球突出6)。
- 橋腦性縮瞳：橋腦出血導致的雙側嚴重縮瞳（針尖樣瞳孔，約1mm）是預後不良的徵象。
- 三叉神經自主神經性頭痛、自體免疫性自主神經節疾病也可引起瞳孔異常。
機械性和眼部局部疾病
Section titled “機械性和眼部局部疾病”外傷性散瞳（虹膜根部斷裂）、急性閉角型青光眼發作後的麻痺性散瞳、葡萄膜炎引起的虹膜後粘連等。
Q
市售眼藥水或貼片會改變瞳孔大小嗎？
A
抗組織胺眼藥水（如氮卓斯汀）3)、暈車用的東莨菪鹼經皮貼片4)、治療多汗症的格隆溴銨濕巾2)等可引起藥物性散瞳。停用致病藥物後均可自然恢復，但向醫師報告很重要。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”- 發病方式：急性發作還是慢性病程。舊照片對評估慢性瞳孔不等大很有用。
- 伴隨症狀：有無頭痛、複視、眼瞼下垂、麻木、無力。
- 用藥史：確認多汗症治療藥物（格隆溴銨錠、Qbrexza濕巾）1, 2)、抗組織胺眼藥水3)、東莨菪鹼貼片4)、霧化吸入抗膽鹼能藥物7)、接觸植物（如木本曼陀羅等）的病史。
- 外傷史與隱形眼鏡使用史。
在明室和暗室兩種條件下測量瞳孔直徑是最重要的檢查。正常瞳孔直徑在室內平均約4毫米（範圍2-6毫米，有個體差異）。嬰幼兒較小，約2-2.5毫米，老年人瞳孔傾向於縮小。
- 明室和暗室的瞳孔直徑測量：暗處明顯→交感神經障礙；明處明顯→直接關聯副交感神經障礙的鑑別。
- 光反射：檢查直接和間接（共感）反應的速度和程度。光源角度應在左右相同條件下進行。
- 近反射：光-近反射分離提示Adie瞳孔或Argyll Robertson瞳孔。
- 擺動閃光試驗：有助於檢測RAPD。用於視神經損傷的客觀評估。注意：如果單純瞳孔不等的原因為傳入系統障礙，則不會出現瞳孔不等。
藥物點眼試驗
Section titled “藥物點眼試驗”以下為主要藥物試驗的目的和判定。
| 藥物 | 目的 | 判定要點 |
|---|---|---|
| 阿普可樂定（0.5-1%） | 確認Horner症候群 | 健眼縮瞳，患眼散瞳→瞳孔不等逆轉。敏感性88-100%。幼兒禁用。 |
| 古柯鹼（4-10%） | 確認Horner症候群 | 正常眼散大，Horner眼不動→不等擴大。 |
| 羥苯丙胺（1%） | 節後性 vs. 中樞/節前性鑑別 | 可卡因/阿普樂定滴眼後48小時進行 |
| 低濃度毛果芸香鹼（0.1%～0.125%） | 確認Adie瞳孔 | 因去神經超敏反應而縮瞳；正常瞳孔無反應 |
| 高濃度毛果芸香鹼（1%～2%） | 藥物性散瞳 vs. 動眼神經麻痺的鑑別 | 縮瞳→動眼神經麻痺；無反應→藥物性散瞳1, 4) |
| 去氧腎上腺素（1%） | 確認Horner症候群（節後性） | 因去神經超敏反應，僅患眼散瞳 |
裂隙燈顯微鏡檢查
Section titled “裂隙燈顯微鏡檢查”觀察有無虹膜括約肌撕裂、虹膜萎縮、葡萄膜炎徵象，以及Adie瞳孔的節段性虹膜麻痺和蠕蟲樣運動。
當藥物試驗結果不明確，或臨床懷疑動脈瘤、剝離、腫瘤時進行。急性Horner症候群可直接進行影像學檢查而省略藥物試驗。MRI/MRA比CT/CTA更適用於檢測頸動脈海綿竇瘻管，3D時間飛躍法MRA在檢測靜脈竇內流速訊號方面更優6)。
Q
發現瞳孔不等大時，應進行哪些檢查？
A
首先，在亮光和暗光兩種條件下測量瞳孔直徑最為重要。接著檢查光反射和近反射，並根據需要進行藥物點眼試驗（如阿普可樂定、匹魯卡品）以縮小病因範圍。如果懷疑動脈瘤、剝離等緊急疾病，應直接進行頭部MRI/MRA，無需等待藥物試驗。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”治療的首要任務是排除並適當處理高緊急性的基礎疾病，如後交通動脈瘤、頸動脈剝離和急性閉角型青光眼。
良性/生理性
神經疾病
眼部局部與結構
先天性無虹膜症：使用有色隱形眼鏡或遮光眼鏡減輕畏光。少數情況下可進行人工虹膜移植術。
機械性瞳孔不等：包括虹膜根部斷裂、葡萄膜炎後沾黏等。可能需要手術矯正結構缺陷。
Q
Adie瞳孔需要治療嗎？
A
Adie瞳孔是良性疾病，有自然恢復傾向，無症狀時僅需觀察。若畏光嚴重，可使用低濃度毛果芸香鹼眼藥水或太陽眼鏡/遮光眼鏡緩解症狀。但需排除Fisher症候群、神經梅毒等全身性疾病。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”交感神經路徑（控制瞳孔放大）
Section titled “交感神經路徑（控制瞳孔放大）”交感神經由三級神經元組成。
- 第一級神經元：從下視丘後外側經腦幹下行至Budge睫狀脊髓中樞（C8–T2）。
- 第二級神經元：離開脊髓，越過肺尖，在頸動脈分叉處的頸上神經節換元。
- 第三級神經元：沿頸內動脈壁外膜上行，經海綿竇，支配瞳孔開大肌、上眼瞼Müller肌和下眼瞼下瞼板肌。
副交感神經路徑（控制瞳孔收縮與調節）
Section titled “副交感神經路徑（控制瞳孔收縮與調節）”副交感神經路徑包括光反射的傳入和傳出支。
- 傳入支：視網膜神經節細胞→視神經→視交叉→視束→中腦背側頂蓋前核。
- 頂蓋前核→雙側Edinger-Westphal（EW）核（共感性光反射的解剖基礎）。
- EW核→動眼神經內副交感神經纖維→海綿竇→眶上裂→在睫狀神經節換元。
- 短睫狀神經→支配瞳孔括約肌（5%）和睫狀肌（95%）。
調節纖維比瞳孔括約肌纖維多95倍的結構不對稱性，是睫狀神經節損傷後異常再支配以及光-近反射分離的病理基礎。
近反射至EW核的核上纖維走行於中腦頂蓋前區的腹側，而光反射的傳入纖維通過頂蓋前區，因此頂蓋前區損傷會導致光反射和近反射分離（Argyll Robertson瞳孔）。
瞳孔的雙重神經支配
Section titled “瞳孔的雙重神經支配”- 瞳孔括約肌：受副交感神經（興奮性）和交感神經（抑制性）雙重支配。
- 瞳孔開大肌：受交感神經（興奮性）和副交感神經（抑制性）雙重支配。
藥物性散瞳的機轉
Section titled “藥物性散瞳的機轉”- 抗膽鹼藥：抑制毒蕈鹼受體（M3）→瞳孔括約肌鬆弛→散瞳和調節麻痺。格隆溴銨容易穿透角膜，即使在低濃度下也比阿托品具有更強的散瞳效果1)。
- 擬交感神經藥：刺激α1受體→瞳孔開大肌收縮→散瞳。
Adie瞳孔的機轉
Section titled “Adie瞳孔的機轉”睫狀神經節或短睫狀神經損傷→異常再生→膽鹼能受體上調（去神經超敏）。由於調節纖維（95%）異常再支配瞳孔括約肌，對近刺激的反應保留，但光反射微弱（光-近反射分離）。此外，由於去神經超敏，正常瞳孔對低濃度毛果芸香鹼（0.1-0.125%）無反應，但Adie瞳孔會收縮。
後引流型頸動脈海綿竇瘻致動眼神經麻痺的機轉
Section titled “後引流型頸動脈海綿竇瘻致動眼神經麻痺的機轉”靜脈叢壓力升高導致動眼神經受海綿竇外側壁壓迫、靜脈淤滯和血管盜血共同參與6)。動眼神經沿海綿竇外側壁走行，因此容易受到靜脈擴張的壓迫，三叉神經第一支沿動眼神經的神經外膜走行，導致疼痛6)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”新型抗膽鹼藥物製劑與藥物性瞳孔不等風險
Section titled “新型抗膽鹼藥物製劑與藥物性瞳孔不等風險”治療多汗症的藥物格隆溴銨，除傳統錠劑外，還開發了口腔崩散錠（Dartisla ODT）。
Adamkiewicz等人（2024）指出，口腔崩散錠比傳統錠劑崩散更快，因此藥物微粒直接接觸眼睛的風險可能更高1)。他們建議，在給隱形眼鏡佩戴者開立口服抗膽鹼藥物時，應加強手部衛生指導，以預防藥物性瞳孔不等。
多汗症藥物的宣導與避免不必要的檢查
Section titled “多汗症藥物的宣導與避免不必要的檢查”Qbrexza（格隆溴銨甲苯磺酸鹽濕巾）是2018年FDA批准的相對較新的藥物，醫師對其認識不足可能導致不必要的神經影像學檢查。
Sasher等人（2024）透過兩個病例強調，在未詳細詢問用藥史的情況下對瞳孔不等患者進行神經影像學檢查，會給患者帶來負擔、增加成本並浪費醫療資源2)。他們建議，對於使用多汗症藥物且出現突發性瞳孔不等的患者，應首先懷疑藥物性原因。
毛果芸香鹼試驗的局限性與藥物性瞳孔散大的診斷
Section titled “毛果芸香鹼試驗的局限性與藥物性瞳孔散大的診斷”標準藥物性瞳孔散大的診斷流程中，對高濃度毛果芸香鹼（1-2%）無反應提示藥物性瞳孔散大。然而，東莨菪鹼引起的瞳孔散大已有非典型反應的報導。
Li等人（2025）報導了一例東莨菪鹼透皮貼片引起的藥物性瞳孔散大，在滴用毛果芸香鹼（1-2%）後出現暫時性縮瞳，隨後再次散大4)。這一發現表明，毛果芸香鹼試驗在診斷藥物性瞳孔散大時並非總是可靠，詳細詢問用藥史至關重要。
術前瞳孔檢查方案的標準化
Section titled “術前瞳孔檢查方案的標準化”全身麻醉下，麻醉藥和肌肉鬆弛劑等藥物效應會使瞳孔表現的解讀變得困難。
Harada等人（2023）報導了一例病例，患者在全身麻醉誘導後偶然發現未確診的Adie瞳孔，因懷疑腦血管疾病而取消了手術5)。他們提出，將標準瞳孔檢查納入術前全身評估，可能有助於防止麻醉下不必要的手術取消。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Adamkiewicz D, Magazin M, Thomas D. A case of pharmacologic anisocoria in systemic glycopyrrolate use from presumed local ocular inoculation. Neuro-Ophthalmology. 2024;48(1):41–45.
- Sasher T, Bomar P, Feuer D, McDonald L. Anisocoria in patients with hyperhidrosis: a case series for the primary care physician. J Family Med Prim Care. 2024;13(2):797–799.
- Ribeiro M, Teixeira-Martins R, Meira J. Pharmacologic anisocoria with azelastine: the importance of a good anamnesis. Cureus. 2024;16(3):e56649.
- Li L, Lian L, Zhou R. Transdermal and powdered scopolamine-induced anisocoria: a report of two cases. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:341–345.
- Harada E, Sato-Boku A, Kanazawa M, Tachi N, Okuda M. A case of surgery cancellation following the discovery of anisocoria after induction of general anesthesia. Cureus. 2023;15(1):e33803.
- Mosleh R, Aung A, Saindane AM, Newman NJ, Biousse V. Carotid-cavernous fistula presenting as isolated painful anisocoria. Neuro-Ophthalmology. 2023;47(2):100–105.
- Ekici A, Caglar B, Kara O, Oto A, Kilic N. Rare causes of anisocoria: ipratropium bromide and Angel’s trumpet. North Clin Istanb. 2021;8(6):623–625.