Anisocoria é um termo geral para a condição em que os diâmetros pupilares direito e esquerdo são diferentes. Às vezes é definida como uma diferença de 0,4 mm ou mais no diâmetro pupilar 5).
Cerca de 20% das pessoas normais apresentam anisocoria fisiológica, com prevalência na população geral de aproximadamente 19% 4). Na anisocoria fisiológica, a diferença entre os olhos é geralmente ≤1 mm, é quase constante tanto em ambientes claros quanto escuros, e os reflexos pupilares à luz e à acomodação são normais.
As causas podem ser divididas em dois grandes grupos:
Distúrbio da inervação simpática: O músculo dilatador da pupila não funciona adequadamente, resultando em midríase insuficiente no olho afetado e miose evidente (ex.: síndrome de Horner).
Distúrbio da inervação parassimpática: O músculo esfíncter da pupila não funciona, mantendo a pupila do olho afetado dilatada (ex.: pupila tônica de Adie, paralisia do nervo oculomotor, midríase medicamentosa).
As causas da anisocoria variam desde fisiológicas benignas até condições ameaçadoras à vida, como aneurisma cerebral, dissecção carotídea e acidente vascular cerebral, sendo essencial um diagnóstico diferencial adequado.
QA diferença no tamanho das pupilas entre os olhos é uma doença?
A
Cerca de 20% das pessoas normais apresentam anisocoria fisiológica; se a diferença for ≤1 mm e o reflexo pupilar à luz for normal, geralmente não há problema. No entanto, em caso de início agudo ou acompanhado de cefaleia, ptose, diplopia, dormência ou fraqueza, é necessária investigação urgente.
Xiao-Ming Li et al. Neuro-ophthalmic observation and 16-month follow-up of horner syndrome after thyroidectomy: A case report. Medicine. 2026 Jan 16; 105(3):e47236. Figure 1. PMCID: PMC12826322. License: CC BY.
A anisocoria isolada é frequentemente assintomática. Os principais sintomas percebidos pelo paciente são:
Fotofobia (ofuscamento): No olho com pupila dilatada, a íris não bloqueia a luz adequadamente, causando sensibilidade à luz. Na pupila tônica de Adie, a fotofobia pode ser a queixa principal 5).
Distúrbio de acomodação: No distúrbio parassimpático, a contração do músculo ciliar é prejudicada, dificultando a visão para perto.
Sintomas sugestivos de emergência: Se acompanhada de cefaleia, dor periorbitária, diplopia, ptose, diminuição da acuidade visual, dormência, fraqueza ou ataxia, pode indicar aneurisma, dissecção ou AVC, condições potencialmente fatais que exigem investigação imediata.
A alteração no diâmetro pupilar em ambientes claros e escuros é essencial para identificar o local da lesão.
Anisocoria proeminente no escuro
Sugere distúrbio simpático (síndrome de Horner). A pupila do olho afetado não dilata o suficiente, e a diferença com o olho saudável aumenta no escuro.
Retardo da dilatação (dilation lag): Mesmo ao entrar em ambiente escuro, a pupila do olho afetado dilata tardiamente.
Tríade: Miose moderada, ptose leve, e enoftalmia aparente (fenda palpebral estreita). Reflexo fotomotor normal, mas a dilatação após miose é retardada.
Hipoidrose facial: Em lesões pós-ganglionares, a sudorese na face e testa do lado afetado diminui.
Anisocoria proeminente no claro
Sugere distúrbio parassimpático. A pupila do olho afetado permanece dilatada, e a diferença com o olho saudável aumenta no claro.
Pupila de Adie: Midríase moderada, forma irregular. Caracteriza-se por paralisia segmentar da íris e movimento vermiforme. Reflexo fotomotor ausente ou fraco, mas reflexo de acomodação preservado lentamente (dissociação luz-acomodação).
Paralisia do nervo oculomotor: Frequentemente acompanhada de ptose, desvio para baixo e para fora, e distúrbio de acomodação. Paralisia do oculomotor com dilatação pupilar tem alta associação com aneurisma.
Midríase farmacológica: Pupila dilatada e fixa, sem resposta à pilocarpina em alta concentração (1-2%).
Anisocoria fisiológica: Causa mais comum. Afeta até 20% da população, diferença ≤1 mm. Acredita-se ser devida à inibição supranuclear assimétrica temporária no núcleo de Edinger-Westphal.
Aniridia congênita: 1 em 50.000-100.000 pessoas. Causada por mutação no gene PAX6, 30% dos casos esporádicos associam-se a tumor de Wilms antes dos 5 anos, exigindo atenção.
Outras anomalias congênitas: Coloboma de íris, microcoria congênita (diâmetro pupilar ≤2 mm), remanescente de membrana pupilar.
Medicamentos causam midríase ou miose por ação direta ou indireta no olho. Pode ocorrer independentemente da via de administração (tópica, oral, transdérmica).
Abaixo estão os principais medicamentos e suas características:
Medicamento
Via
Observações
Comprimidos de Glicopirrolato
Oral (via lentes de contato)
Partículas aderem às lentes de contato e transferem-se para um olho1). Midríase persiste por até 1 semana.
Qbrexza (glicopirrônio) lenços
Tópico
Higiene inadequada das mãos leva ao contato ocular, resultando em diâmetro pupilar de 8 mm2).
Adesivo transdérmico de escopolamina
Transdérmico
Contato ocular através dos dedos. Efeito midriático dura até 2 semanas 4)
Colírio de azelastina 0,5%
Tópico
Midríase apesar de ser anti-histamínico H1. Recuperação em 72 horas após a suspensão 3)
Nebulizador de brometo de ipratrópio
Inalação
Exposição ocular devido à máscara mal ajustada. Recuperação em 12 horas após a suspensão 7)
Pó de escopolamina (laboratório)
Inalação/contato
Midríase + taquicardia, tontura. Pilocarpina ineficaz, recuperação em 5 dias 4)
Além disso, colírios como atropina, tropicamida, ciclopentolato, fenilefrina e adrenalina também causam midríase. A trombeta-de-anjo (Angel’s trumpet; contém atropina, escopolamina e hiosciamina) pode causar midríase mesmo por exposição inalatória durante a roçada 7). Fármacos que causam miose incluem pilocarpina, brimonidina, preparações de prostaglandina, opioides e inseticidas organofosforados.
Síndrome de Horner: Distúrbio da via simpática (neurônios de 1ª a 3ª ordem). Classifica-se em central (AVC, síndrome de Wallenberg), pré-ganglionar (tumor de Pancoast, massa mediastinal) e pós-ganglionar (dissecção da artéria carótida, lesão do seio cavernoso). Na síndrome de Raeder (neuralgia do trigêmeo + síndrome de Horner pós-ganglionar), é necessária investigação de aneurisma da artéria carótida interna e tumor da fossa craniana média.
Pupila tônica de Adie: Lesão do gânglio ciliar ou nervos ciliares curtos. 90% em mulheres de 20 a 40 anos, 80% unilateral, 70% associada a hiporreflexia tendínea profunda (síndrome de Adie). Pode também ocorrer na síndrome de Fisher, herpes zoster, neurossífilis, degeneração espinocerebelar e diabetes. Na síndrome de Ross, a pupila de Adie é acompanhada por anormalidades dos reflexos tendíneos, anidrose e hipotensão ortostática.
Paralisia do nervo oculomotor: Lesões compressivas (aneurisma da artéria comunicante posterior, hérnia transtentorial, tumor) geralmente acompanhadas de anormalidade pupilar. A paralisia isquêmica ou diabética pode poupar a pupila (pupil sparing). A paralisia oculomotora diabética é causada por oclusão aterosclerótica dos vasos nutridores dentro do seio cavernoso e pode ser dolorosa.
Fístula arteriovenosa dural (CCF): A fístula carótido-cavernosa dural do tipo de drenagem posterior pode se apresentar como paralisia dolorosa isolada do nervo oculomotor sem os sinais anteriores típicos, como hiperemia conjuntival e proptose pulsátil (fístula carótido-cavernosa de olho branco)6).
Miose pontina: Miose bilateral intensa (pupila puntiforme, cerca de 1 mm) devido a hemorragia pontina é sinal de mau prognóstico.
Cefaleia trigeminal autonômica, ganglionopatia autonômica autoimune também podem causar anormalidades pupilares.
Midríase traumática (iridodiálise), midríase paralítica após crise aguda de glaucoma de ângulo fechado, sinéquia posterior por uveíte, etc.
QO tamanho da pupila pode mudar devido a colírios ou adesivos vendidos sem prescrição?
A
Midríase medicamentosa foi relatada com colírios anti-histamínicos (ex.: azelastina)3), adesivos transdérmicos de escopolamina para enjoo de movimento4), e lenços umedecidos de glicopirrônio para tratamento de hiperidrose2). Todos se recuperam espontaneamente com a suspensão do medicamento causador, mas a comunicação ao médico é importante.
Padrão de início: Início agudo ou curso crônico. Fotos antigas são úteis para avaliar anisocoria crônica.
Sintomas associados: Presença de cefaleia, diplopia, ptose, dormência, fraqueza.
História medicamentosa: Verificar medicamentos para hiperidrose (comprimidos de glicopirrolato, lenços Qbrexza)1, 2), colírios anti-histamínicos3), adesivos de escopolamina4), medicamentos anticolinérgicos para nebulização7), e contato com plantas (ex.: Datura).
A medição do diâmetro pupilar em condições de sala clara e escura é o exame mais importante. O diâmetro pupilar normal em ambiente interno é em média cerca de 4 mm (varia de 2 a 6 mm entre indivíduos). Em bebês e crianças pequenas, é menor (2-2,5 mm), e em idosos há tendência à miose.
Medição do diâmetro pupilar em claro e escuro: Se proeminente no escuro → relacionado a distúrbio simpático, se proeminente no claro → diretamente relacionado a distúrbio parassimpático.
Reflexo fotomotor: Verificar a velocidade e o grau das respostas direta e indireta (consensual). O ângulo da fonte de luz deve ser o mesmo em ambos os lados.
Teste da lanterna oscilante: Útil para detectar RAPD. Usado para avaliação objetiva de distúrbio do nervo óptico, mas deve-se notar que se a causa da anisocoria pura for um distúrbio da via aferente, a anisocoria não ocorrerá.
Observar a presença de rupturas do esfíncter da íris, atrofia da íris, sinais de uveíte, e paralisia segmentar da íris com movimentos vermiculares na pupila de Adie.
A imagem é realizada quando o teste medicamentoso é inconclusivo, ou quando há suspeita clínica de aneurisma, dissecção ou tumor. Na síndrome de Horner aguda, é apropriado pular o teste medicamentoso e prosseguir diretamente para a imagem. A RM/ARM é mais útil que a TC/ATC para detectar fístula carótido-cavernosa, e a ARM 3D time-of-flight é superior na detecção de sinais de fluxo dentro do seio venoso6).
QSe for encontrada anisocoria, quais exames devem ser realizados?
A
Primeiro, a medição do diâmetro pupilar em condições de luz e escuro é a mais importante. Em seguida, verifique os reflexos fotomotor e de acomodação, e use testes de colírios medicamentosos apropriados (como apraclonidina, pilocarpina) para restringir a causa. Se houver suspeita de emergências como aneurisma ou dissecção, realize RM/ARM de crânio sem esperar o teste medicamentoso.
A prioridade do tratamento é excluir e tratar doenças de base de alto risco, como aneurisma da artéria comunicante posterior, dissecção carotídea e glaucoma agudo de ângulo fechado.
Benigno / Fisiológico
Anisocoria fisiológica: Sem necessidade de tratamento. Apenas observação.
Pupila de Adie: Benigna e tende à recuperação espontânea (com tendência à miose ao longo do tempo). Se houver fotofobia intensa, podem ser usados colírios de pilocarpina em baixa concentração (0,125-0,25%) ou óculos escuros/lentes de contato com íris. Para distúrbios de acomodação, óculos para perto são úteis.
Anisocoria medicamentosa: Desaparece espontaneamente com a suspensão do medicamento causador. Ao prescrever anticolinérgicos para usuários de lentes de contato, enfatize a higiene das mãos1, 2).
Doenças Neurológicas
Síndrome de Horner: O tratamento da doença de base (por exemplo, dissecção carotídea, tumor de Pancoast) é prioritário. Em casos benignos, observação.
Paralisia do nervo oculomotor: Lesões compressivas por aneurisma da artéria comunicante posterior requerem cirurgia de emergência. Nos casos diabéticos, o tratamento do diabetes é prioritário. Casos benignos são observados.
Aniridia congênita: Redução da fotofobia com lentes de contato coloridas com íris ou óculos de proteção contra luz. Raramente, o transplante de íris artificial pode ser indicado.
Anisocoria mecânica: Ruptura da raiz da íris ou aderências pós-uveíte. Pode ser necessária cirurgia corretiva para defeitos estruturais.
QA pupila de Adie precisa de tratamento?
A
A pupila de Adie é uma condição benigna com tendência à recuperação espontânea; portanto, se assintomática, apenas observação é suficiente. Se a fotofobia for intensa, os sintomas podem ser aliviados com colírio de pilocarpina em baixa concentração ou óculos escuros/protetores. No entanto, é necessário verificar se não há doenças sistêmicas subjacentes, como síndrome de Fisher ou neurossífilis.
Primeiro neurônio: Hipotálamo posterolateral → desce pelo tronco encefálico → centro cilioespinhal de Budge (C8–T2).
Segundo neurônio: Sai da medula espinhal, cruza o ápice pulmonar → sinapse no gânglio cervical superior na bifurcação carotídea.
Terceiro neurônio: Sobe na adventícia da parede da artéria carótida interna → seio cavernoso → inerva o músculo dilatador da pupila, músculo de Müller da pálpebra superior e músculo tarsal inferior.
Via Parassimpática (Controla a Constrição Pupilar e Acomodação)
A via parassimpática consiste em vias aferente e eferente para o reflexo fotomotor.
Via aferente: Células ganglionares da retina → nervo óptico → quiasma óptico → trato óptico → núcleo pré-tectal no mesencéfalo dorsal.
Núcleo pré-tectal → núcleo de Edinger-Westphal bilateral (base anatômica do reflexo pupilar consensual).
Núcleo de Edinger-Westphal → fibras parassimpáticas no nervo oculomotor → seio cavernoso → fissura orbital superior → sinapse no gânglio ciliar.
Nervos ciliares curtos → inervam o esfíncter da pupila (5%) e o músculo ciliar (95%).
A assimetria estrutural de que as fibras de acomodação são 95 vezes mais numerosas que as fibras do esfíncter da pupila é a base fisiopatológica da reinervação anormal após lesão do gânglio ciliar e da dissociação luz-acomodação.
Como as fibras supranucleares para a resposta de acomodação ao núcleo de Edinger-Westphal cursam ventralmente à área pré-tetal do mesencéfalo, por onde passam as fibras aferentes do reflexo fotomotor, a lesão da área pré-tetal causa dissociação entre o reflexo fotomotor e a resposta de acomodação (pupila de Argyll Robertson).
Anticolinérgicos: Bloqueio dos receptores muscarínicos (M3) → relaxamento do esfíncter da pupila → midríase e paralisia da acomodação. O glicopirrolato penetra facilmente na córnea e produz efeito midriático mais potente que a atropina mesmo em baixas concentrações1).
Simpatomiméticos: Estimulação dos receptores α1 → contração do dilatador da pupila → midríase.
Lesão do gânglio ciliar ou dos nervos ciliares curtos → reinervação anormal → regulação positiva dos receptores colinérgicos (hipersensibilidade por desnervação). Como as fibras de acomodação (95%) reinervam anormalmente o esfíncter da pupila, a resposta ao estímulo de acomodação é preservada, mas o reflexo fotomotor torna-se fraco (dissociação luz-acomodação). Além disso, devido à hipersensibilidade por desnervação, a pupila normal não reage à pilocarpina em baixa concentração (0,1-0,125%), enquanto a pupila de Adie contrai.
Mecanismo da paralisia do nervo oculomotor por fístula carótido-cavernosa de drenagem posterior
O aumento da pressão no plexo venoso causa compressão do nervo oculomotor na parede lateral do seio cavernoso, estase venosa e roubo arterial, todos envolvidos de forma complexa6). O nervo oculomotor cursa ao longo da parede lateral do seio cavernoso, sendo suscetível à compressão por dilatação venosa, e o trajeto do primeiro ramo do nervo trigêmeo ao longo do epineuro do nervo oculomotor causa dor6).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Para o medicamento para hiperidrose glicopirrolato, além dos comprimidos convencionais, foram desenvolvidos comprimidos de desintegração oral (Dartisla ODT).
Adamkiewicz et al. (2024) apontaram que os comprimidos de desintegração oral se desintegram mais rapidamente que os convencionais, podendo aumentar o risco de contato direto de partículas do medicamento com os olhos 1). Foi recomendado que a adesão às instruções de higiene das mãos ao prescrever anticolinérgicos orais para usuários de lentes de contato é importante para a prevenção da anisocoria medicamentosa.
Conscientização sobre Medicamentos para Hiperidrose e Evitar Exames Desnecessários
Qbrexza (lenços umedecidos de glicopirrônio tosilato) é um medicamento relativamente novo, aprovado pelo FDA em 2018, e a falta de conhecimento entre médicos pode levar à realização de exames de neuroimagem desnecessários.
Sasher et al. (2024), por meio de dois casos, enfatizaram o ônus ao paciente, custos e consumo desnecessário de recursos médicos decorrentes da realização de neuroimagem em pacientes com anisocoria sem uma anamnese medicamentosa detalhada 2). Eles recomendaram que, em caso de anisocoria súbita em pacientes em uso de medicamentos para hiperidrose, a causa medicamentosa deve ser suspeitada primeiro.
Limitações do Teste de Pilocarpina e Diagnóstico de Midríase Medicamentosa
No fluxo diagnóstico padrão para midríase medicamentosa, a ausência de resposta à pilocarpina em alta concentração (1-2%) sugere midríase medicamentosa. No entanto, respostas atípicas foram relatadas na midríase induzida por escopolamina.
Li et al. (2025) relataram um caso de midríase medicamentosa por adesivo transdérmico de escopolamina, no qual ocorreu miose temporária após instilação de pilocarpina (1-2%) seguida de remidríase 4). Essa descoberta sugere que o teste de pilocarpina nem sempre é confiável no diagnóstico de midríase medicamentosa, sendo essencial uma anamnese medicamentosa detalhada.
Padronização do Protocolo de Exame Pupilar Pré-operatório
Sob anestesia geral, a interpretação dos achados pupilares torna-se difícil devido aos efeitos de medicamentos como narcóticos e relaxantes musculares.
Harada et al. (2023) relataram um caso de pupila de Adie não diagnosticada previamente, descoberta acidentalmente após indução de anestesia geral, levando ao cancelamento da cirurgia por suspeita de acidente vascular cerebral 5). Eles propuseram que a inclusão de um exame pupilar padrão na avaliação pré-operatória geral pode prevenir o cancelamento desnecessário de cirurgias sob anestesia.
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