O teste RAPD reverso é uma técnica que avalia a dilatação da pupila do olho normal (não afetado) durante o teste da lanterna oscilante.
O RAPD comum (Pupila de Marcus Gunn) é um achado de exame que define um déficit patológico no lado aferente da via pupilar. Manifesta-se como uma diferença no reflexo fotomotor entre os dois olhos, e não se observa anisocoria em pacientes com RAPD.
O teste da lanterna oscilante comum baseia-se na observação da pupila que reage (pupila do olho afetado). No entanto, se houver um defeito eferente em um olho, a pupila do olho afetado não reage à luz, portanto o RAPD não pode ser avaliado pelo método comum.
No teste RAPD reverso, a pupila do olho saudável é observada continuamente. Se a pupila do olho saudável dilatar quando a luz é oscilada para o olho afetado, isso sugere RAPD no olho afetado.
Causas de defeito pupilar eferente que requerem o teste RAPD reverso:
Rigidez pupilar absoluta (atrofia da íris por irite, glaucoma agudo de ângulo fechado primário, paralisia do esfíncter por atropina, etc.)
QComo o teste RAPD reverso difere do teste RAPD normal?
A
No teste da lanterna oscilante normal, a pupila do olho afetado é observada, enquanto no teste RAPD reverso, a pupila do olho saudável é observada continuamente. Se a pupila do olho saudável dilatar quando a luz é oscilada para o olho anormal, isso sugere a presença de um defeito aferente (RAPD) no olho anormal.
Casos em que o RAPD não se torna positivo (ou pode ocorrer de forma reversa): Em opacidades usuais dos meios transparentes ou buraco macular, o RAPD não se torna positivo. No entanto, na catarata nuclear unilateral grave, um pequeno RAPD pode ocorrer no olho contralateral (transparente) devido à dispersão da luz de exame (Lam & Thompson, 1990), e isso deve ser observado; a avaliação torna-se complexa em casos com catarata coexistente com lesões da via óptica.
Em uma sala semi-escura, o paciente é instruído a fixar um ponto distante.
Com uma lanterna brilhante (ou lâmpada de fenda portátil), a luz é direcionada alternadamente para cada olho por 1-2 segundos a partir de baixo.
Luz fraca como a de uma lanterna é melhor para detecção (do que luz muito forte).
Se a pupila do olho iluminado não conseguir manter a constrição e começar a dilatar, o resultado é considerado positivo para RAPD.
É importante inserir a fonte de luz no mesmo ângulo (de preferência de frente) para ambos os olhos. Se inserido obliquamente, pode levar a um diagnóstico falso de diferença entre os olhos.
É importante distinguir entre distúrbio aferente (RAPD positivo) e distúrbio eferente (anisocoria). No distúrbio aferente (doenças do nervo óptico) apenas, ocorre anormalidade do reflexo fotomotor, mas não ocorre anisocoria.
As doenças que apresentam dissociação do reflexo fotomotor-acomodação incluem:
Síndrome de Adie (pupila tônica): Mais comum em mulheres jovens, unilateral. Reflexo fotomotor ausente, mas reflexo de acomodação preservado.
Pupila de Argyll Robertson: Miose bilateral. Reflexo fotomotor ausente, mas reflexo de acomodação preservado (associado à sífilis).
Síndrome de Parinaud (síndrome dorsal do mesencéfalo): Midríase moderada. Acompanhada de distúrbio dos movimentos oculares verticais.
QÉ possível examinar o RAPD mesmo que apenas uma pupila se mova?
A
Se ambos os olhos estiverem presentes e pelo menos uma pupila funcionar, o RAPD pode ser avaliado usando o teste de RAPD reverso. A pupila do olho saudável é observada continuamente e, quando a luz é alternada para o olho afetado, a dilatação da pupila do olho saudável é usada como indicador de RAPD.
O teste de RAPD reverso é um procedimento e achado de exame; não há tratamento específico para o RAPD reverso em si. O tratamento é direcionado à doença causadora.
Na paralisia do nervo oculomotor com dilatação pupilar, há possibilidade de aneurisma da artéria comunicante posterior, necessitando de imagem vascular de emergência (TC/angio-TC).
No entanto, se RAPD for observado no mesmo paciente, a localização da lesão muda da artéria comunicante posterior para o ápice orbitário, alterando a estratégia diagnóstica.
QSe o RAPD reverso for confirmado, qual tratamento é realizado?
A
Não há tratamento específico para o RAPD reverso em si; trata-se a doença causadora. Se for neurite óptica, a pulsoterapia com esteroides (Metilprednisolona 1000 mg IV por 3 dias) é a primeira escolha. Na paralisia do nervo oculomotor, a prioridade é investigar a causa (por exemplo, excluir aneurisma da artéria comunicante posterior).
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
Devido a um distúrbio na via aferente de um olho, a entrada no núcleo EW é reduzida quando o olho afetado é estimulado pela luz. Como resultado, o reflexo pupilar à luz é enfraquecido, e observa-se dilatação de ambas as pupilas quando a luz é transferida para o olho afetado.
Em humanos, a magnitude do reflexo pupilar direto e indireto é quase a mesma. Mesmo que o nervo óptico de um lado esteja danificado, não ocorre anisocoria com ambos os olhos abertos. Esta é a razão pela qual o RAPD não causa anisocoria.
Se houver um distúrbio na via eferente, o músculo esfíncter da pupila do olho afetado não consegue contrair.
Se houver RAPD, ambas as pupilas deveriam dilatar, mas isso não pode ser observado diretamente porque o olho afetado está fixo.
Observando a pupila do olho saudável, pode-se capturar a resposta de dilatação da pupila saudável quando a luz é transferida para o olho afetado (ou seja, a presença de um distúrbio aferente).
Mecanismo de dissociação do reflexo luminoso e do reflexo de acomodação
As fibras supranucleares para o reflexo de acomodação ao núcleo EW correm ventralmente ao pré-teto do mesencéfalo e à comissura posterior, por onde passam as fibras aferentes do reflexo luminoso. Portanto, em distúrbios do pré-teto, mesmo que o reflexo luminoso esteja prejudicado, o reflexo de acomodação é preservado.
A proporção de neurônios envolvidos no reflexo luminoso e no reflexo de acomodação no gânglio ciliar é de 3:97, e o fato de que as fibras envolvidas no reflexo luminoso são originalmente poucas é uma das razões pelas quais essa dissociação ocorre facilmente.
Lam BL, Thompson HS. A unilateral cataract produces a relative afferent pupillary defect in the contralateral eye. Ophthalmology. 1990;97(3):334-338. PMID: 2336271. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2336271/
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588. PMID: 1734247. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1734247/
Yotharak P, Aui-Aree N. Correlation between clinical grading and quantification by neutral density filter of relative afferent pupillary defect (RAPD). J Med Assoc Thai. 2012;95(Suppl 4):S43-S46. PMID: 22696859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22696859/
