A oclusão da artéria retiniana é uma doença que causa disfunção visual grave devido à isquemia e necrose da retina resultantes da oclusão da artéria retiniana. Como as alterações irreversíveis na retina começam aproximadamente 100 minutos após a oclusão, o resultado visual é frequentemente ruim mesmo com tratamento. É classificada em três tipos de acordo com o local da oclusão:
CRAO
Oclusão da artéria central da retina (Central Retinal Artery Occlusion): Oclusão da artéria central da retina. É o tipo mais grave, e a visão frequentemente diminui para movimento de mãos ou percepção de luz.
Incidência: 1 por 100.000 pessoas por ano, 1 por 10.000 pacientes ambulatoriais8).
BRAO
Oclusão de Ramo da Artéria Retiniana (Branch Retinal Artery Occlusion): Oclusão de ramo. O prognóstico da acuidade visual varia muito dependendo da localização da oclusão.
Características: 80% mantêm acuidade visual corrigida de 0,5 ou mais no final. A acuidade visual não diminui se a mácula não for afetada.
Oclusão da Artéria Cilioretiniana
Oclusão da Artéria Cilioretiniana (Cilioretinal Artery Occlusion): Oclusão da artéria ciliar. É um ramo das artérias ciliares posteriores curtas, presente em cerca de 32% dos olhos. Nutre a retina próxima ao feixe papilomacular.
Características: Pode ocorrer em associação com CRAO ou isoladamente.
A CRAO é ainda classificada em não arterítica e arterítica. A CRAO não arterítica representa mais de 90% de todos os casos e possui três subtipos:
CRAO Arterítica ocorre secundária à arterite de células gigantes (ACG) e representa cerca de 4% dos pacientes com CRAO. É o pior prognóstico entre os quatro tipos, e a perda visual é quase irreversível. É mais provável de ocorrer em pacientes com 70 anos ou mais, e frequentemente acompanhada de sintomas relacionados à ACG, como cefaleia, dor à palpação do couro cabeludo, claudicação mandibular, fadiga geral e perda de peso. A exclusão de CRAO arterítica em todos os pacientes com CRAO acima de 50 anos é a mais importante, e são realizadas medição rápida de VHS e PCR e biópsia da artéria temporal, se necessário. Se houver forte suspeita de ACG, a administração sistêmica de esteroides é iniciada imediatamente sem aguardar o diagnóstico definitivo 8). O atraso no tratamento aumenta o risco de cegueira no olho contralateral.
A incidência de CRAO é estimada em cerca de 1 por 100.000 pessoas por ano, ou 1 por 10.000 pacientes ambulatoriais. A idade média de início é no início dos 60 anos, e a incidência aumenta com a idade 8). É mais comum em homens, e frequentemente ocorre em um olho, mas 1-2% ocorre em ambos os olhos. Em casos bilaterais, é necessário suspeitar de arterite de células gigantes 8). A incidência no Japão é menor em comparação com o Ocidente, e pode ser considerada uma doença relativamente rara, mas é uma doença de alta urgência onde a resposta muito precoce determina o prognóstico da acuidade visual.
A retina é um tecido que se diferencia do cérebro durante o período embrionário e é considerada parte do sistema nervoso central. A relação com o acidente vascular cerebral (AVC) é estreita, e em 2013, a AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) revisou a definição de AVC e posicionou explicitamente a isquemia retiniana como um tipo de infarto do SNC (sistema nervoso central) 8). Acredita-se que 15-20% dos pacientes com CRAO desenvolvam AVC em 30 dias, e como “Eye stroke (AVC ocular)”, recomenda-se avaliação sistêmica de emergência em um centro de AVC 8).
A CRAO compartilha os mesmos fatores de risco do AVC (aterosclerose, fibrilação atrial, embolia, etc.), e o risco de AVC em 30 dias após o início é alto, de 15-20% 8). A AHA/ASA define a isquemia retiniana como infarto do SNC, e após o início da CRAO, a avaliação sistêmica de emergência em colaboração com os departamentos de neurologia e cardiologia é essencial.
A característica mais marcante é a perda súbita e indolor da visão de alto grau.
Na CRAO, pode haver episódios repetidos de distúrbio visual transitório antes do início. Isso é chamado de amaurose fugaz e é um sinal de alerta importante como sintoma precursor de AVC (AIT). A visão desaparece por alguns minutos e depois se recupera espontaneamente, mas muitas vezes é um prenúncio do ataque principal.
Foi relatado um caso de uma menina de 6 anos com CRAO associada à COVID-19, que apresentou perda súbita da visão bilateral, indicando que a ocorrência em crianças (embora rara) é possível 1).
Apresenta achados característicos na fase aguda, mas que mudam com o tempo. Na fase hiperaguda (dentro de 2 horas do início), o exame de fundo de olho pode ser normal ou pode haver apenas uma leve opacidade macular.
Em uma menina de 6 anos com CRAO associada à COVID-19, o afinamento da RNFL (camada de fibras nervosas da retina) persistiu 5 meses após o início1). Na OCT da fase crônica, a retina torna-se fina e ocorre atrofia retrógrada não apenas das camadas internas, mas também das externas, tornando a estrutura em camadas difícil de identificar.
Na CRAO, toda a camada interna da retina torna-se opaca branco-leitosa devido ao edema celular isquêmico. No entanto, a fóvea não se torna opaca porque é composta apenas pela camada externa da retina e recebe nutrição dos capilares coroidais. O mecanismo da mancha vermelha cereja é o aparecimento da cor vermelha da coroide em contraste com a opacidade circundante. Consulte a seção de Fisiopatologia para anatomia vascular detalhada.
A principal causa da CRAO é embolia, representando cerca de 95% de todos os casos8). A distribuição das causas varia conforme a idade e doenças de base.
| Faixa Etária | Causa Principal | Condições a Pesquisar |
|---|---|---|
| 50 anos ou mais | Êmbolo/trombo aterosclerótico | Estenose carotídea, fibrilação atrial, hipertensão |
| Menos de 50 anos | Distúrbios de coagulação, FOP, vasculite | Êmbolo paradoxal, doenças autoimunes |
Fatores de risco modificáveis incluem tabagismo, hipertensão, IMC elevado, dislipidemia, diabetes, distúrbios de coagulação e doenças cardíacas (incluindo fibrilação atrial)8). Cerca de 60% dos pacientes com CRAO têm pelo menos um fator de risco vascular não diagnosticado, sendo a dislipidemia o mais comum. Níveis baixos de HDL-colesterol também foram relatados como fator de risco independente8).
Os fatores de risco sistêmicos estão listados abaixo.
A CRAO pode ser diagnosticada frequentemente pelos achados de fundo de olho, mas a avaliação sistêmica para busca da causa é essencial. O manejo da CRAO é dividido em três estágios: primeiro, restauração do fluxo sanguíneo na fase aguda; segundo, prevenção de complicações secundárias na fase subaguda; terceiro, controle sistêmico e prevenção de futuros eventos isquêmicos vasculares.
Os principais achados obtidos em cada exame são mostrados abaixo.
| Método de Exame | Principais Achados |
|---|---|
| OCT | Fase aguda: hiperrefletividade e espessamento das camadas internas → Fase crônica: afinamento das camadas internas |
| FA | Retardo no enchimento, tempo de circulação braço-retina ≥30 segundos |
| ERG | Onda a normal, onda b reduzida (ERG de tipo negativo) |
Na fase aguda da CRAO, encaminhe imediatamente para um centro de AVC para avaliação sistêmica de emergência 8). O risco de AVC em pacientes com RAO sintomático é maior nas 2 semanas antes até 1 mês após o início 8).
A exclusão de CRAO arterítico por arterite de células gigantes (ACG) é a mais importante. A CRAO relacionada à ACG representa cerca de 4% de todas as CRAO e tem o pior prognóstico. Se houver suspeita de ACG, inicie imediatamente corticoides sistêmicos sem aguardar o diagnóstico definitivo (biópsia da artéria temporal) 8). Sem tratamento, há risco de cegueira no olho contralateral.
A CRAO é uma emergência oftalmológica, e a resposta rápida na fase hiperaguda é essencial para melhorar o prognóstico visual. O tratamento imediato após o início é o ideal, e os casos dentro de um dia do início devem ser tratados ativamente.
O dano retiniano grave começa cerca de 100 minutos após a oclusão arterial. O tratamento imediato após o início é o ideal, e cerca de 4 horas é considerado a janela para terapia aguda 6). Quanto maior o tempo desde o início até a consulta, pior o prognóstico, mas casos dentro de um dia devem ser tratados ativamente. Na BRAO também, se houver comprometimento visual precoce, siga o mesmo plano de tratamento da CRAO.
Zokri MF et al. (2024), em uma série de casos de RAO aguda, enfatizaram que o tempo até o início do tratamento é o fator mais importante que determina o resultado visual 6). Não são poucos os casos que perdem a oportunidade de intervenção devido ao atraso na consulta.
Os seguintes tratamentos são usados de acordo com os sintomas.
Vasodilatadores
Nitrito de amila: Esmague 0,25 mL/frasco, absorva em uma cobertura e inale pelo nariz (atenção à queda da pressão arterial - não coberto pelo seguro).
Dinitrato de isossorbida sublingual: Promove vasodilatação.
Inalação de carbogênio: Inalação de mistura gasosa de 95% oxigênio + 5% CO₂. Aumenta o fluxo sanguíneo, mas apresenta risco de queda da pressão arterial sistêmica.
Pentoxifilina: Medicamento para melhorar a circulação periférica. Melhora o fluxo sanguíneo retiniano através da melhora da deformabilidade eritrocitária.
Terapia Medicamentosa
Injeção de Diamox: 500 mg uma vez ao dia por via intravenosa (não coberto pelo seguro). Como inibidor da anidrase carbônica, reduz a pressão intraocular e promove dilatação da artéria retiniana.
Uroquinase: Dose inicial de 60.000 a 240.000 unidades por dia, depois reduzida gradualmente por cerca de 7 dias. Atenção a hemorragia cerebral e hemorragia sistêmica.
Comprimidos de Opalmon: 5 μg × 6 comprimidos, divididos em 3 doses após as refeições. Como derivado da prostaglandina E₁, visa melhorar o fluxo sanguíneo periférico.
Procedimentos e Manejo Sistêmico
Massagem ocular: Reduz a pressão intraocular e desloca o êmbolo para a periferia. Procedimento realizável imediatamente.
Paracentese da câmara anterior: Punção e aspiração do humor aquoso para reduzir drasticamente a pressão intraocular, aumentando relativamente a pressão de perfusão arterial.
Bloqueio do gânglio estrelado: Pode ser realizado para melhorar o fluxo sanguíneo ocular.
No entanto, o tratamento conservador (massagem ocular, paracentese da câmara anterior, inalação de carbogênio) não demonstrou efeito significativo 8). Esses procedimentos têm significado teórico apenas na fase muito precoce do início, mas não há evidências sólidas de que melhorem o prognóstico em relação à evolução natural.
A CRAO aguda deve ser encaminhada com urgência a um centro de AVC, e avaliada e tratada de acordo com o “Protocolo de AVC Ocular” 8). No centro de AVC, a CRAO é tratada como uma emergência equivalente ao AVC cerebral, e um sistema de manejo unificado para avaliação de elegibilidade para administração de tPA, avaliação vascular sistêmica e prevenção secundária está sendo estabelecido.
Use o seguinte conforme os sintomas.
Foi relatado um caso de melhora dramática da visão de 20/2000 para 20/33,3 após administração intra-arterial de 300.000 unidades de uroquinase4).
A taxa de recuperação visual espontânea na CRAO é de cerca de 18%, mas aumenta para aproximadamente 40% com terapia trombolítica precoce. No entanto, no estudo EAGLE (RCT), o tPA intra-arterial não mostrou diferença significativa na melhora visual em comparação com o tratamento conservador, e foram levantadas preocupações de segurança quanto à hemorragia intracraniana7). Atualmente, as evidências para terapia trombolítica intra-arterial e intravenosa na CRAO são insuficientes8).
Se houver suspeita de CRAO arterítica, iniciar imediatamente a administração sistêmica de esteroides sem aguardar o diagnóstico definitivo. O atraso no tratamento apresenta risco de cegueira no olho contralateral8).
Alguns pequenos estudos retrospectivos sugerem um efeito leve, mas a revisão Cochrane concluiu que as evidências são incertas8).
Na fase subaguda após CRAO, a isquemia retiniana crônica devido à falha de reperfusão pode causar neovascularização ocular. A prevalência de neovascularização é relatada entre 2,5% e 31,6%, com tempo médio até a observação de neovascularização de 8,5 semanas. Relata-se que 18% dos casos de CRAO desenvolvem neovascularização da íris, sendo importante realizar exames oftalmológicos regulares por até cerca de 4 meses após o início. Se ocorrer neovascularização da íris ou retina, a fotocoagulação panretiniana (PRP) está indicada 8).
Pacientes com CRAO apresentam risco aumentado de eventos isquêmicos sistêmicos, e a colaboração com clínicos gerais, especialistas em AVC e cardiologistas é importante para a prevenção de complicações a longo prazo. Cerca de 60% dos pacientes com CRAO têm pelo menos um fator de risco vascular não diagnosticado, e a realização de uma investigação sistêmica no momento do início do CRAO é o primeiro passo para a prevenção secundária.
O prognóstico visual no CRAO é ruim, frequentemente pior do que contar dedos. A probabilidade de recuperação da função visual sem tratamento é de apenas cerca de 18%. Na primeira consulta, 61% apresentam acuidade visual de 20/400 ou pior 8). Após 4–6 semanas, a opacidade retiniana desaparece e a cor da retina retorna ao normal, mas a função visual não melhora a menos que o tratamento precoce seja eficaz. Após 4–10 semanas, pode ocorrer glaucoma neovascular.
Por outro lado, no CRAO em que a artéria cilioretiniana é preservada, a visão central pode ser mantida porque a área de perfusão da artéria cilioretiniana permanece intacta. No CRAO transitório, o prognóstico visual é melhor porque a obstrução se resolve espontaneamente. No BRAO, 80% mantêm acuidade visual corrigida de 0,5 ou mais, mas se o ramo ocluído irrigar a mácula, o prognóstico visual é ruim.
Após o CRAO, é necessário estar atento às complicações relacionadas à falha de reperfusão. A neovascularização da íris ocorre em cerca de 18% dos casos de CRAO e pode evoluir para glaucoma neovascular após 4–10 semanas. Se ocorrer neovascularização, a fotocoagulação panretiniana (PRP) deve ser realizada imediatamente 8).
O dano retiniano irreversível começa cerca de 100 minutos após a oclusão. O tratamento ativo deve ser realizado dentro de 1 dia do início, e quanto mais cedo o tratamento começar, melhor o prognóstico. A administração intravenosa de tPA é indicada dentro de 4,5 horas do início8). De qualquer forma, como um “AVC ocular”, a consulta de emergência a um centro de AVC é fundamental.
A artéria central da retina, ramo da artéria oftálmica (primeiro ramo da artéria carótida interna), entra na retina a partir do disco óptico e fornece oxigênio e nutrientes aos 2/3 internos da retina (da camada de fibras nervosas à camada granular interna). Os fotorreceptores na camada externa da retina recebem nutrição dos vasos coroidais, portanto, a camada externa é relativamente preservada na CRAO.
A artéria ciliorretiniana, ramo das artérias ciliares posteriores curtas, está presente em cerca de 32% dos olhos e irriga a retina próxima ao feixe papilomacular. Como a artéria ciliorretiniana se ramifica antes da artéria oftálmica se transformar na artéria central da retina, ela não é afetada pela oclusão na CRAO. Portanto, se essa artéria for preservada, a acuidade visual da fóvea pode ser mantida.
O mecanismo de ocorrência da mancha vermelha cereja é o seguinte. A CRAO causa isquemia aguda nas camadas internas da retina supridas pela artéria retiniana, resultando em inchaço celular (edema intracelular) e necrose isquêmica, levando a uma opacidade branco-leitosa centrada no polo posterior. Essa opacidade difere em mecanismo do edema retiniano usual (edema extracelular). No edema retiniano usual, a retenção de líquido extracelular causa baixa refletividade na OCT, enquanto na CRAO, o edema intracelular isquêmico (inchaço celular) causa alta refletividade nas camadas internas da retina. A OCT mostra as camadas internas da retina como hiper-refletivas e espessadas.
A fóvea é composta apenas pelas camadas externas da retina e é nutrida pela coroide, portanto não sofre opacidade. Na fóvea, as camadas internas (camada de células ganglionares, camada plexiforme interna, camada nuclear interna) estão quase ausentes, existindo apenas a camada externa (camada fotorreceptora). Assim, a cor vermelha normal (cor dos capilares coroidais) aparece destacada em meio à opacidade branco-leitosa circundante. Esta é a causa da formação da mancha vermelha cereja.
Na oclusão da artéria oftálmica (OAO), o tronco principal da artéria oftálmica é ocluído, prejudicando tanto a circulação retiniana quanto a coroidal. Devido à isquemia coroidal, a mancha vermelha cereja não aparece 8).
A causa mais comum de CRAO é tromboembolismo, onde a oclusão ocorre na parte mais estreita do lúmen da artéria retiniana central (a parte que perfura a bainha dural do nervo óptico). Os êmbolos originam-se de placas carotídeas ou cardíacas.
As células ganglionares da retina são extremamente vulneráveis à isquemia, e a disfunção começa dentro de minutos após a interrupção do fluxo sanguíneo. Acredita-se que o dano irreversível comece após cerca de 100-105 minutos 8). Esta é a base da emergência desta doença.
As alterações teciduais de acordo com o tempo de isquemia são as seguintes.
Na hipertensão crônica, há relatos de que o tempo até a ocorrência de alterações irreversíveis pode ser prolongado para até 240 minutos6).
Em um caso de uma menina de 6 anos com CRAO associado à COVID-19, foram usados heparina de baixo peso molecular (HBPM) 100 mg/kg e metilprednisolona 30 mg/kg, e no acompanhamento após 5 meses do início, o afinamento da RNFL persistia1).
Sano et al. (2025) no Hospital da Cruz Vermelha de Tokushima revisaram retrospectivamente o efeito da administração precoce de PGE₁ em pacientes com CRAO dentro de 24 horas do início9). No grupo PGE₁ (n=4), 40 μg de alprostadil alfa dex foram dissolvidos em 250 mL de soro fisiológico, administrados por via intravenosa a 125 mL/h duas vezes ao dia (80 μg/dia) por 5 dias. Em seguida, 10 μg de rimaprost alfa dex foram administrados por via oral três vezes ao dia (30 μg/dia) por 1 mês ou mais. Comparado ao grupo de tratamento convencional (n=6), a melhor acuidade visual corrigida (BCVA) em 1 mês foi significativamente melhor no grupo PGE₁. No grupo PGE₁, a espessura retiniana máxima (MRT) basal correlacionou-se negativamente com a BCVA após 1 mês. Nenhum evento adverso foi observado em ambos os grupos9).
Acredita-se que o PGE₁ tenha efeito vasodilatador além de efeito neuroprotetor através da redução do estresse oxidativo e inflamação. O tamanho da amostra é pequeno e são necessários ECR prospectivos, mas esses achados são notáveis em uma situação onde a eficácia dos tratamentos existentes não foi demonstrada de forma conclusiva.
O protocolo “Eye stroke”, que considera a CRAO como equivalente ao AVC, com o centro de AVC colaborando com a oftalmologia para avaliação e tratamento na fase aguda, está se difundindo8). Espera-se que este protocolo melhore a taxa de administração de tPA, bem como a detecção precoce de AVC e a prevenção secundária.
A injeção seletiva de uroquinase/tPA na artéria oftálmica é realizada em alguns centros, mas as evidências de ensaios clínicos randomizados são limitadas. No estudo EAGLE, o tPA intra-arterial não mostrou melhora significativa na acuidade visual em comparação ao tratamento conservador, e foram levantadas preocupações de segurança quanto à hemorragia intracraniana (HIC) 7).
Em um caso de CRAO, a administração intra-arterial de 300.000 unidades de uroquinase resultou em melhora dramática da acuidade visual de 20/2000 para 20/33,3 4). No entanto, o tPA intra-arterial apresenta riscos de dissecção vascular e hemorragia intracraniana 7), sendo o acúmulo de casos e o estabelecimento de critérios de indicação desafios futuros.
Terapia não invasiva que imita a contrapulsação com balão intra-aórtico, comprimindo os membros inferiores durante a diástole para aumentar a pressão de perfusão ocular.
Em um caso de RAO pós-injeção de HA, a ECP foi realizada em uma mulher de 40 anos com FOP, e a acuidade visual melhorou de CF 30 cm para 20/133 2). No entanto, as evidências da ECP para RAO limitam-se a relatos de caso e estudos de pequena escala.
Quando o FOP é identificado como causa de CRAO em jovens, considera-se o fechamento percutâneo do FOP para prevenir embolia paradoxal.
Wieder MS et al. (2021), em uma revisão de literatura de 7 casos de CRAO com FOP, concluíram que terapia anticoagulante ou antiplaquetária adequada ou fechamento do FOP são recomendados 3). No entanto, não há ensaios randomizados específicos de fechamento do FOP em CRAO.
Terapia com PGE₁
Relato do Japão: Em CRAO, a administração de PGE₁ (alprostadil 80 μg/dia IV por 5 dias, seguido de limaprost 30 μg/dia oral) resultou em melhora significativa da melhor acuidade visual corrigida após 1 mês 9).
Mecanismo: Vasodilatação + neuroproteção (redução do estresse oxidativo e inflamação). Sem eventos adversos.
Status Atual do tPA
Estudo EAGLE: tPA intra-arterial não melhorou a acuidade visual em comparação ao tratamento conservador, com risco de HIC 7).
tPA intravenoso: Pode melhorar os desfechos se administrado dentro de 4,5 horas do início (metanálise), mas as evidências de ECR são insuficientes 8).
