Vasculite Retiniana

Pontos-chave em resumo

A vasculite retiniana é uma condição caracterizada por inflamação dos vasos sanguíneos da retina, podendo estar associada a várias doenças sistêmicas.
Ocorre em cerca de 15% dos pacientes com uveíte, sendo mais comum em jovens com menos de 40 anos.
Tanto veias quanto artérias podem ser afetadas, mas a flebite é mais frequente.
Até um terço dos pacientes pode evoluir para deficiência visual grave (menos de 20/200).
A distinção entre infeccioso e não infeccioso é crucial para definir a estratégia terapêutica.
Nos casos não infecciosos, a base do tratamento são corticosteroides sistêmicos, com adição gradual de imunossupressores e agentes biológicos em casos refratários.
O diagnóstico precoce e o manejo adequado da doença sistêmica melhoram o prognóstico visual.

1. O que é vasculite retiniana

A vasculite retiniana (Retinal Vasculitis) é uma condição caracterizada por infiltração de células inflamatórias na parede dos vasos sanguíneos da retina. Pode ocorrer isoladamente ou como complicação ocular de uma doença sistêmica.

A incidência anual é de cerca de 1 a 2 por 10.000 pessoas. Ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes com uveíte, sendo mais comum em menores de 40 anos, com ligeira predominância feminina. A idade média ao diagnóstico é de cerca de 34 anos. Geralmente é bilateral e, em casos graves, até um terço dos pacientes pode evoluir para deficiência visual grave (acuidade visual corrigida inferior a 20/200).

A nomenclatura varia conforme a parte do vaso afetada. A inflamação da parede venosa é chamada de “flebite”, e a da parede arterial, “arteriolite”. Diferentemente das vasculites sistêmicas, não há necrose vascular.

O estágio da doença pode ser dividido em quatro fases principais.

① Fase inflamatória: Predomina a infiltração de células inflamatórias perivasculares
② Fase isquêmica: Surgimento de oclusão vascular e áreas de não perfusão
③ Fase neovascular: Formação de neovasos retinianos devido à isquemia
④ Fase de complicações: Hemorragia vítrea, descolamento de retina tracional

Cerca de 50% dos pacientes com granulomatose com poliangiíte apresentam sintomas oculares, e o olho é o local de início em aproximadamente 15% dos casos. A vasculite retiniana oclusiva é observada em menos de 5% dos pacientes com granulomatose com poliangiíte⁶⁾. A retinopatia lúpica ocorre em cerca de 10% dos pacientes com LES, e os anticorpos antifosfolípides estão elevados em aproximadamente 77% dos pacientes com LES que apresentam doença retiniana/nervo óptico lúpica¹⁾.

Idade de início

Idade mais comum: Mais frequente abaixo dos 40 anos. Idade média ao diagnóstico é de aproximadamente 34 anos.

Diferença de sexo: Ligeiramente mais comum em mulheres.

Bilateralidade

Geralmente bilateral: Mesmo com início unilateral, pode se espalhar para o outro olho durante o curso.

Prognóstico visual: Até um terço pode evoluir para deficiência visual grave (menos de 20/200).

Frequência de associação

Taxa de associação com uveíte: Ocorre em cerca de 15% dos pacientes com uveíte.

Taxa de associação com LES: A retinopatia lúpica ocorre em cerca de 10% dos pacientes com LES¹⁾.

Q Quão rara é a vasculite retiniana?

A incidência anual é de aproximadamente 1 a 2 por 10.000 pessoas, sendo uma doença relativamente rara. No entanto, como ocorre em cerca de 15% dos pacientes com uveíte, é uma condição frequentemente encontrada em clínicas especializadas em uveíte.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas Subjetivos

Em casos leves, pode permanecer assintomático ¹⁾. Quando os sintomas aparecem, os mais comuns são:

Visão turva: Sintoma subjetivo mais comum. Causado por inflamação ou opacidade vítrea.
Moscas volantes: Devido à propagação da inflamação para o vítreo ou hemorragia vítrea.
Diminuição da acuidade visual: Causada por edema macular (CME), hemorragia vítrea ou isquemia.

Achados Clínicos

O revestimento branco ao redor dos vasos (alteração em bainha) é um achado clássico de vasculite retiniana. Os seguintes achados são frequentemente encontrados em combinação:

Os principais achados são organizados por doença:

Achado	Característica	Doenças Representativas
Revestimento branco e exsudato perivascular	Achado clássico	Muitas doenças causadoras
Manchas algodonosas	Infarto da camada de fibras nervosas	LES e Granulomatose com Poliangeíte (GPA)
Vazamento segmentar de grandes e pequenos vasos	Confirmado por angiografia fluoresceínica	Crioglobulina ²⁾
Fístula arteriovenosa e isquemia global	Evidência de isquemia grave	Granulomatose com poliangiite ⁶⁾

LES: Manchas algodonosas bilaterais, hemorragias puntiformes/em borrão, edema macular cistóide característico ¹⁾. 72% dos olhos com retinopatia lúpica apresentam neovascularização ¹⁾.
Crioglobulinemia: Vazamento fluoresceínico segmentar em grandes e pequenos vasos ²⁾.
Granulomatose com poliangiite: Inflamação da câmara anterior (2+ células), fístula arteriovenosa, isquemia retiniana extensa (isquemia global) ⁶⁾.
Vírus da pseudorraiva: Alterações vasculares retinianas em bainha branca e opacidade vítrea ⁵⁾.
Síndrome CREST: Manchas algodonosas e alterações membranosas brancas que se estendem do disco óptico ⁴⁾.
Edema macular cistóide: Ocorre em muitas doenças causadoras e é a principal causa de baixa acuidade visual.

3. Causas e Fatores de Risco

As causas da vasculite retiniana são divididas em não infecciosas, infecciosas e medicamentosas.

Causas Não Infecciosas

As doenças autoimunes são as mais frequentes.

LES: A deposição de imunocomplexos é a principal patogênese. Em casos com síndrome antifosfolípide (SAF), o risco de trombose aumenta ¹⁾.
Doença de Behçet: Propensa a vasculite oclusiva, com mau prognóstico visual.
Sarcoidose: Periflebite associada a uveíte granulomatosa é comum.
Granulomatose com poliangiite (GPA): A desgranulação de neutrófilos associada ao ANCA é central. Positividade para c-ANCA (PR3-ANCA) de 80–95% ⁶⁾.
Síndrome CREST: Cirurgia intraocular pode desencadear cascata inflamatória ⁴⁾.
Crioglobulinemia: Associada a hepatite C e doenças linfoproliferativas ²⁾.
Esclerose múltipla (EM): Frequentemente associada a uveíte intermediária.
Doença de Eales: Vasculite oclusiva idiopática em homens jovens.

Causas Infecciosas

Nas causas infecciosas, o tratamento do patógeno causador é prioritário.

Tuberculose e sífilis: Aparecem como complicações oculares de infecção sistêmica.
Toxoplasma e vírus herpes: Alto risco em pacientes imunossuprimidos.
Vírus da pseudorraiva (PRV): Risco de infecção ocupacional em suinocultores ⁵⁾.

Causas Medicamentosas e Outras

Inibidores de checkpoint imunológico (ICIs): Estão aumentando com a disseminação da imunoterapia contra o câncer.
Idiopática: Existem casos em que a causa não pode ser identificada mesmo após todas as investigações.

Q Existe vasculite retiniana de causa desconhecida?

Existem casos «idiopáticos» em que a causa não pode ser identificada mesmo após todos os exames. A doença de Eales é conhecida como uma vasculite retiniana oclusiva idiopática que afeta homens jovens. Mesmo em casos de causa desconhecida, o manejo oftalmológico e a investigação sistêmica regular são importantes.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Exames Oftalmológicos

Angiografia fluoresceínica (FA): Detecta vazamento de fluoresceína das paredes dos vasos, oclusão vascular, áreas de não perfusão e neovascularização. É o exame mais importante para avaliar a atividade. Com a FA de campo amplo, achados não detectados pela fotografia convencional são encontrados em mais da metade dos pacientes, podendo alterar o diagnóstico e o plano de tratamento.
Tomografia de coerência óptica (OCT): Útil para detectar e monitorar quantitativamente o edema macular cistóide.
Angiografia por OCT (OCTA): Permite avaliação não invasiva de áreas de não perfusão.

Exames Sistêmicos

Em muitos casos, é difícil identificar a doença causadora apenas pelos achados oculares, sendo necessária uma investigação sistêmica sistemática.

Exames básicos: Hemograma completo, PCR, VHS, complemento (C3/C4), exames de coagulação
Triagem de doenças autoimunes: FAN, ANCA, FR, anticorpo anticentrômero

Os exames adicionais quando há suspeita da doença são os seguintes:

Suspeita de LES: FAN (≥1:320), anti-dsDNA (≥1:80), anticoagulante lúpico. Em um caso clínico, apresentou VHS 90, FAN>1:320, anti-dsDNA 1:80, C3 0,76¹⁾.
Suspeita de granulomatose com poliangiite (GPA): c-ANCA (PR3-ANCA), biópsia renal⁶⁾.
Suspeita de crioglobulinemia: dosagem de crioglobulinas séricas, teste para hepatite C, biópsia de medula óssea²⁾.
Suspeita de síndrome CREST: anticorpo anticentrômero (≥1:640)⁴⁾.
Suspeita de PRV: detecção de ácido nucleico viral no humor vítreo por sequenciamento de nova geração (NGS). Em olhos infectados por PRV, os níveis de IL-6 (1247,1 pg/mL), IL-8 (214,7 pg/mL) e VCAM (7598,0 ng/mL) estão significativamente elevados⁵⁾.

Q A angiografia fluoresceínica é sempre necessária?

A angiografia fluoresceínica (AF) é o exame mais importante para avaliar a atividade. É essencial para determinar a extensão da vasculite, a presença de áreas de não perfusão e a presença de neovascularização. O uso de dispositivos de AF ultra-angular melhora ainda mais a precisão diagnóstica.

5. Métodos de tratamento padrão

O tratamento difere significativamente entre casos não infecciosos e infecciosos. Na vasculite retiniana infecciosa, a prioridade é a identificação e eliminação do patógeno causador, e a administração de esteroides sem excluir infecção é contraindicada.

Vasculite retiniana não infecciosa

Uma abordagem gradual é a base.

Estágio	Opções de tratamento	Observações
Primeira escolha	Corticosteroides sistêmicos	PSL 0,5-1 mg/kg/dia, redução gradual
Casos graves	Pulso de mPSL → PSL oral	mPSL 1 g/dia × 3 dias → PSL 40-60 mg
Segunda escolha	MMF · MTX · AZA	Casos resistentes ou dependentes de esteroides
Terceira escolha	Agentes biológicos	adalimumab · rituximab

Tratamento da vasculite retiniana associada ao LES na prática:

Kuthyar et al. (2022) administraram adalimumabe 40 mg subcutâneo a cada duas semanas em um caso de vasculite retiniana associada ao LES refratário ao MMF. A remissão foi mantida por 27 meses de acompanhamento³⁾. Acredita-se que o TNF-α desempenhe um papel importante na patogênese imunológica do LES, fundamentando o tratamento, e sugere-se o envolvimento da ativação do NF-κB³⁾. Rituximabe também foi utilizado, mas foram relatadas infecções graves em cerca de 7% e reações infusionais em cerca de 4%³⁾.

Para SAF associado ao LES, varfarina 2-5 mg/dia (PT-INR 1,5-2) é usada como anticoagulante¹⁾. Uma combinação de metilprednisolona IV 1 g × 5 dias → PSL oral 1 mg/kg → hidroxicloroquina (HCQ) 400 mg + MMF 1 g + varfarina 5 mg foi relatada¹⁾.

Vasculite associada a crioglobulina a abordagem gradual com esteroides → antimetabólitos → agentes biológicos (rituximabe) é útil ²⁾.

Granulomatose com poliangiite a base é a combinação de esteroides + CPA/MTX/AZA, e rituximabe também é uma opção ⁶⁾.

Tratamento Local

Implante intraocular de dexametasona (Ozurdex): usado para controlar inflamação local e tratar edema macular cistóide ¹⁾.
Medicamentos anti-VEGF: úteis como tratamento local para neovascularização e edema macular ¹⁾.
Fotocoagulação panretiniana (PRP): realizada em áreas extensas de não perfusão para promover regressão de neovascularização.

Vasculite Retiniana Infecciosa

O tratamento anti-infeccioso é administrado de acordo com o patógeno causador.

Ying et al. (2021) relataram um caso de vitrite e vasculite retiniana devido à infecção por PRV tratado com antivirais sistêmicos e injeção intravítrea de ganciclovir 3,0 mg + foscarnet 2,4 mg, e a acuidade visual melhorou de 0,1 para 0,3 ⁵⁾.

Tratamento Cirúrgico

Em casos com hemorragia vítrea ou descolamento de retina tracional, a vitrectomia é indicada.

Q O que fazer se os esteroides não funcionarem?

Em casos de resistência ou dependência de esteroides, adicionam-se imunossupressores como MMF, MTX, AZA. Se ainda houver resistência, agentes biológicos como adalimumabe e rituximabe são opções. Remissão de longo prazo por 27 meses com adalimumabe foi relatada em caso relacionado a LES ³⁾. A escolha do tratamento considera a doença causal e o estado sistêmico.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

A fisiopatologia central da vasculite retiniana é a ruptura da barreira hematorretiniana (BHR).

Células inflamatórias (principalmente células linfoplasmocitárias centradas em células T CD4+) infiltram-se ao redor dos vasos e danificam a parede vascular. A expressão de moléculas de adesão como E-selectina, s-ICAM e integrina aumenta, facilitando a migração de leucócitos para fora dos vasos. Também é observado aumento do nível sérico de interferon-beta tipo 1 (IFN-β).

Abaixo estão as fisiopatologias características de cada doença:

LES: Deposição de imunocomplexos na parede vascular → ativação do complemento → dano endotelial. A ativação de TNF-α e NF-κB contribui para a amplificação inflamatória ³⁾. Em casos com SAF, mecanismos trombóticos se somam, causando lesões oclusivas ¹⁾.
Granulomatose com poliangiite (GPA): Degranulação de neutrófilos associada a ANCA (c-ANCA/PR3-ANCA) → inflamação destrutiva da parede vascular ⁶⁾.
Infecciosa: Mimetismo molecular (reação cruzada entre antígenos do patógeno e autoantígenos) é sugerido como causa de ativação imune anormal. Na infecção por PRV, os níveis de IL-6, IL-8 e VCAM no líquido intraocular aumentam acentuadamente, refletindo a gravidade da inflamação local ⁵⁾.

A vasculite oclusiva, comparada à não oclusiva, causa mais complicações graves como isquemia, neovascularização e hemorragia vítrea, e o prognóstico visual é pior.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Expansão da Aplicação de Agentes Biológicos

Kuthyar et al. (2022) relataram a eficácia de adalimumabe 40 mg a cada duas semanas em um caso de vasculite retiniana relacionada a LES refratário a MMF ³⁾. Eles demonstraram remissão de longo prazo por 27 meses e afirmaram que rituximabe também pode ser uma opção útil, mas a indicação deve ser cuidadosamente avaliada considerando o risco de infecções graves (cerca de 7%) e reações infusionais (cerca de 4%) ³⁾.

Thomas et al. (2024), em uma série de casos de vasculite retiniana associada a crioglobulinas, demonstraram a utilidade de uma abordagem escalonada: corticosteroides → antimetabólitos → agentes biológicos ²⁾. O rituximabe tem sido destacado como opção para casos refratários ²⁾.

Identificação e Tratamento de Causas Infecciosas Raras

Ying et al. (2021) relataram um caso de identificação de PRV no vítreo por sequenciamento de nova geração (NGS) ⁵⁾. O NGS é eficaz na identificação de patógenos raros de difícil detecção por cultura ou PCR convencional. Eles também sugeriram o potencial de citocinas como IL-8 no fluido intraocular como biomarcadores para monitoramento terapêutico ⁵⁾.

Avanços nas Técnicas de Imagem Diagnóstica

A disseminação da angiografia fluoresceínica de campo ultra-amplo (UWF-FA) e da angiografia por OCT (OCTA) melhorou a precisão na detecção precoce de áreas de não perfusão na periferia da retina e no monitoramento terapêutico. A UWF-FA demonstrou que áreas de não perfusão não detectadas pela imagem convencional são encontradas em mais da metade dos pacientes, o que pode levar a decisões mais adequadas para fotocoagulação.

Vasculite Retiniana Associada a ICI

Com a disseminação dos inibidores de checkpoint imunológico (ICIs), os relatos de casos de vasculite retiniana associada a ICIs estão aumentando. Estabelecer um protocolo ideal para gerenciar os sintomas oculares enquanto se mantêm os benefícios do tratamento oncológico é um desafio futuro.

8. Referências

Aldhefeery N, Alhadhood N, Alkadi A. Bilateral retinal vasculitis as initial presentation of systemic lupus erythematosus with secondary antiphospholipid syndrome. Am J Case Rep. 2023;24:e942085.
Thomas C, Zubair T, Monteagudo L, Lotfi-Emran S, Yamanuha J. Cryoglobulin-associated retinal vasculitis: retrospective case series. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(2):181-185.
Kuthyar S, Barnes AC, Bhawal J, et al. Systemic lupus erythematosus-associated retinal vasculitis treated with adalimumab. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(4):981-985.
Rahman EZ, Beck KD, Waldman CW, Sohn JH. Unusual presentation of CREST retinal vasculitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101172.
Ying M, Hu X, Wang M, et al. Vitritis and retinal vasculitis caused by pseudorabies virus. J Int Med Res. 2021;49(11):1-7.
D’Aquila ML, John VJ. Granulomatosis with polyangiitis presenting as occlusive retinal vasculitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(6):467-469.