Viêm mạch máu võng mạc

Các điểm chính trong nháy mắt

Những điểm chính trong nháy mắt

• Viêm mạch máu võng mạc là tình trạng đặc trưng bởi viêm các mạch máu võng mạc, có thể kết hợp với nhiều bệnh toàn thân.
• Xảy ra ở khoảng 15% bệnh nhân viêm màng bồ đào, thường gặp ở người trẻ dưới 40 tuổi.
• Cả tĩnh mạch và động mạch đều có thể bị ảnh hưởng, nhưng viêm tĩnh mạch thường gặp hơn.
• Có tới 1/3 bệnh nhân có thể bị suy giảm thị lực nghiêm trọng (dưới 20/200).
• Phân biệt nhiễm trùng và không nhiễm trùng là quan trọng nhất trong việc quyết định phác đồ điều trị.
• Trong trường hợp không nhiễm trùng, điều trị cơ bản là corticosteroid toàn thân, và thêm dần các thuốc ức chế miễn dịch và tác nhân sinh học ở những trường hợp kháng trị.
• Chẩn đoán sớm và quản lý bệnh toàn thân thích hợp giúp cải thiện tiên lượng thị lực.

1. Viêm mạch máu võng mạc là gì

Viêm mạch máu võng mạc (Retinal Vasculitis) là tình trạng đặc trưng bởi sự xâm nhập của tế bào viêm vào thành mạch máu võng mạc. Có thể xảy ra đơn độc hoặc như một biến chứng mắt của bệnh toàn thân.

Tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 1-2 trên 10.000 người. Xảy ra ở khoảng 15% bệnh nhân viêm màng bồ đào, thường gặp ở người dưới 40 tuổi, nữ nhiều hơn nam một chút. Tuổi trung bình khi chẩn đoán khoảng 34 tuổi. Thường là hai mắt, và trong trường hợp nặng, có tới 1/3 bệnh nhân có thể bị suy giảm thị lực nghiêm trọng (dưới 20/200).

Tên gọi thay đổi tùy theo phần mạch bị ảnh hưởng. Viêm thành tĩnh mạch gọi là “viêm tĩnh mạch”, viêm thành động mạch gọi là “viêm tiểu động mạch”. Khác với viêm mạch toàn thân, không có hoại tử mạch.

Giai đoạn bệnh có thể chia thành 4 giai đoạn chính.

• ① Giai đoạn viêm: Chủ yếu là thâm nhiễm tế bào viêm quanh mạch
• ② Giai đoạn thiếu máu cục bộ: Xuất hiện tắc mạch và vùng không tưới máu
• ③ Giai đoạn tân mạch: Hình thành tân mạch võng mạc do thiếu máu cục bộ
• ④ Giai đoạn biến chứng: Xuất huyết dịch kính, bong võng mạc co kéo

Khoảng 50% bệnh nhân u hạt với viêm đa mạch có triệu chứng mắt, và mắt là vị trí khởi phát ở khoảng 15% trường hợp. Viêm mạch võng mạc tắc nghẽn gặp ở dưới 5% bệnh nhân u hạt với viêm đa mạch⁶⁾. Bệnh võng mạc lupus xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân SLE, và kháng thể kháng phospholipid tăng cao ở khoảng 77% bệnh nhân SLE có bệnh võng mạc/thần kinh thị giác do lupus¹⁾.

Tuổi khởi phát

Tuổi thường gặp: Nhiều hơn ở dưới 40 tuổi. Tuổi trung bình khi chẩn đoán khoảng 34 tuổi.

Khác biệt giới tính: Có xu hướng hơi phổ biến hơn ở nữ.

Cả hai mắt

Thường là cả hai mắt: Ngay cả khi khởi phát một mắt, có thể lan sang mắt kia trong quá trình bệnh.

Tiên lượng thị lực: Có tới 1/3 có thể bị suy giảm thị lực nặng (dưới 20/200).

Tần suất kết hợp

Tỷ lệ kết hợp với viêm màng bồ đào: Xảy ra ở khoảng 15% bệnh nhân viêm màng bồ đào.

Tỷ lệ kết hợp với SLE: Bệnh võng mạc lupus xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân SLE¹⁾.

Q Viêm mạch võng mạc hiếm gặp đến mức nào?

A

Tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 1-2 trên 10.000 người, là một bệnh tương đối hiếm. Tuy nhiên, vì xảy ra ở khoảng 15% bệnh nhân viêm màng bồ đào, tình trạng này thường gặp tại các phòng khám chuyên khoa viêm màng bồ đào.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Ở thể nhẹ, bệnh có thể diễn tiến không triệu chứng ¹⁾. Khi có triệu chứng, thường gặp nhất là:

• Nhìn mờ: Triệu chứng chủ quan thường gặp nhất. Do viêm hoặc đục dịch kính.
• Ruồi bay: Do viêm lan đến dịch kính hoặc xuất huyết dịch kính.
• Giảm thị lực: Do phù hoàng điểm (CME), xuất huyết dịch kính hoặc thiếu máu cục bộ.

Dấu hiệu lâm sàng

Bọc trắng quanh mạch máu (thay đổi dạng bao) là dấu hiệu kinh điển của viêm mạch võng mạc. Các dấu hiệu sau thường kết hợp với nhau:

Các dấu hiệu chính được phân loại theo bệnh:

Dấu hiệu	Đặc điểm	Bệnh đại diện
Bọc trắng và dịch rỉ quanh mạch	Dấu hiệu kinh điển	Nhiều bệnh nguyên nhân
Đám xuất tiết dạng bông	Nhồi máu lớp sợi thần kinh	SLE và U hạt với viêm đa mạch (GPA)
Rò rỉ từng đoạn ở mạch máu lớn và nhỏ	Được xác nhận bằng chụp mạch huỳnh quang	Cryoglobulin 2)
Dò động tĩnh mạch và thiếu máu cục bộ toàn bộ	Bằng chứng thiếu máu cục bộ nặng	U hạt viêm đa mạch 6)

• SLE: Các đốm bông hai bên, xuất huyết dạng chấm/vết, phù hoàng điểm dạng nang đặc trưng ¹⁾. 72% mắt bị bệnh võng mạc SLE có tân mạch ¹⁾.
• Bệnh cryoglobulin máu: Rò rỉ huỳnh quang từng đoạn ở mạch máu lớn và nhỏ ²⁾.
• U hạt viêm đa mạch: Viêm tiền phòng (2+ tế bào), dò động tĩnh mạch, thiếu máu cục bộ võng mạc lan rộng (thiếu máu cục bộ toàn bộ) ⁶⁾.
• Virus giả dại: Thay đổi mạch máu võng mạc dạng bao trắng và đục dịch kính ⁵⁾.
• Hội chứng CREST: Các đốm bông và thay đổi dạng màng trắng lan từ gai thị ⁴⁾.
• Phù hoàng điểm dạng nang: Xảy ra ở nhiều bệnh nguyên nhân và là nguyên nhân chính gây giảm thị lực.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân viêm mạch máu võng mạc được chia thành không nhiễm trùng, nhiễm trùng và do thuốc.

Nguyên nhân Không Nhiễm trùng

Bệnh tự miễn là phổ biến nhất.

• SLE: Lắng đọng phức hợp miễn dịch là cơ chế bệnh sinh chính. Trong trường hợp có hội chứng kháng phospholipid (APS), nguy cơ huyết khối tăng ¹⁾.
• Bệnh Behçet: Dễ bị viêm mạch tắc nghẽn, tiên lượng thị lực kém.
• Sarcoidosis: Viêm quanh tĩnh mạch kèm viêm màng bồ đào hạt thường gặp.
• U hạt viêm đa mạch (GPA): Sự thoái hóa hạt bạch cầu trung tính liên quan ANCA là trung tâm. Tỷ lệ dương tính c-ANCA (PR3-ANCA) 80–95% ⁶⁾.
• Hội chứng CREST: Phẫu thuật nội nhãn có thể kích hoạt dòng thác viêm ⁴⁾.
• Bệnh cryoglobulin máu: Liên quan đến viêm gan C và bệnh tăng sinh lympho ²⁾.
• Đa xơ cứng (MS): Thường kèm viêm màng bồ đào trung gian.
• Bệnh Eales: Viêm mạch tắc nghẽn vô căn ở nam giới trẻ.

Nguyên nhân Nhiễm trùng

Trong nguyên nhân nhiễm trùng, ưu tiên điều trị tác nhân gây bệnh.

• Lao và giang mai: Xuất hiện như biến chứng mắt của nhiễm trùng toàn thân.
• Toxoplasma và virus herpes: Nguy cơ cao ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
• Virus giả dại (PRV): Nguy cơ nhiễm trùng nghề nghiệp ở người chăn nuôi lợn ⁵⁾.

Nguyên nhân Do Thuốc và Khác

• Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI): Đang gia tăng cùng với sự phổ biến của liệu pháp miễn dịch ung thư.
• Vô căn: Có những trường hợp không thể xác định được nguyên nhân dù đã thực hiện tất cả các xét nghiệm.

Phòng ngừa và Chăm sóc Hàng ngày

• Những người được chẩn đoán mắc các bệnh tự miễn toàn thân như SLE, bệnh Behçet, sarcoidosis nên khám mắt định kỳ.
• Nếu xuất hiện các triệu chứng như ruồi bay, nhìn mờ, giảm thị lực, hãy đến khám bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức.
• Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch cần chú ý đến sự xuất hiện của các triệu chứng về mắt và tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị.

Q Có viêm mạch võng mạc không rõ nguyên nhân không?

A

Có những trường hợp «vô căn» không thể xác định được nguyên nhân dù đã thực hiện tất cả các xét nghiệm. Bệnh Eales được biết đến là viêm mạch võng mạc tắc nghẽn vô căn ở nam giới trẻ. Ngay cả trong các trường hợp không rõ nguyên nhân, việc quản lý nhãn khoa và khám toàn thân định kỳ là rất quan trọng.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Xét nghiệm Nhãn khoa

• Chụp mạch huỳnh quang (FA): Phát hiện rò rỉ huỳnh quang từ thành mạch, tắc mạch, vùng không tưới máu và tân mạch. Đây là xét nghiệm quan trọng nhất để đánh giá hoạt động. Với FA góc rộng, các phát hiện không thể phát hiện bằng chụp ảnh thông thường được tìm thấy ở hơn một nửa số bệnh nhân, có thể thay đổi chẩn đoán và kế hoạch điều trị.
• Chụp cắt lớp quang học (OCT): Hữu ích để phát hiện và theo dõi định lượng phù hoàng điểm dạng nang.
• Chụp mạch OCT (OCTA): Cho phép đánh giá không xâm lấn các vùng không tưới máu.

Xét nghiệm Toàn thân

Trong nhiều trường hợp, khó xác định bệnh nguyên nhân chỉ dựa trên các phát hiện ở mắt, do đó cần phải khám toàn thân một cách có hệ thống.

• Xét nghiệm cơ bản: CBC, CRP, ESR, bổ thể (C3/C4), xét nghiệm đông máu
• Sàng lọc bệnh tự miễn: ANA, ANCA, RF, kháng thể kháng tâm động

Các xét nghiệm bổ sung khi nghi ngờ bệnh như sau:

• Nghi ngờ SLE: ANA (≥1:320), anti-dsDNA (≥1:80), lupus anticoagulant. Trong một trường hợp lâm sàng, kết quả cho thấy ESR 90, ANA>1:320, anti-dsDNA 1:80, C3 0,76¹⁾.
• Nghi ngờ u hạt viêm đa mạch (GPA): c-ANCA (PR3-ANCA), sinh thiết thận⁶⁾.
• Nghi ngờ cryoglobulin máu: đo cryoglobulin huyết thanh, xét nghiệm virus viêm gan C, sinh thiết tủy xương²⁾.
• Nghi ngờ hội chứng CREST: kháng thể kháng tâm động (≥1:640)⁴⁾.
• Nghi ngờ PRV: phát hiện axit nucleic virus trong dịch kính bằng giải trình tự thế hệ mới (NGS). Ở mắt nhiễm PRV, nồng độ IL-6 (1247,1 pg/mL), IL-8 (214,7 pg/mL), VCAM (7598,0 ng/mL) tăng đáng kể⁵⁾.

Q Chụp mạch huỳnh quang có luôn cần thiết không?

A

Chụp mạch huỳnh quang (FA) là xét nghiệm quan trọng nhất để đánh giá hoạt động. Nó cần thiết để xác định mức độ viêm mạch, sự hiện diện của vùng không tưới máu và sự hiện diện của tân mạch. Sử dụng thiết bị FA góc siêu rộng giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị khác biệt đáng kể giữa trường hợp không nhiễm trùng và nhiễm trùng. Trong viêm mạch võng mạc nhiễm trùng, ưu tiên là xác định và loại bỏ tác nhân gây bệnh, và việc dùng steroid mà không loại trừ nhiễm trùng là chống chỉ định.

Viêm mạch võng mạc không nhiễm trùng

Cách tiếp cận theo từng bước là cơ bản.

Giai đoạn	Lựa chọn điều trị	Ghi chú
Lựa chọn đầu tiên	Corticosteroid toàn thân	PSL 0,5-1 mg/kg/ngày, giảm dần
Trường hợp nặng	Liệu pháp xung mPSL → PSL đường uống	mPSL 1 g/ngày × 3 ngày → PSL 40-60 mg
Lựa chọn thứ hai	MMF · MTX · AZA	Trường hợp kháng hoặc phụ thuộc steroid
Lựa chọn thứ ba	Thuốc sinh học	adalimumab · rituximab

Điều trị viêm mạch võng mạc liên quan đến SLE trên thực tế:

Kuthyar và cộng sự (2022) đã sử dụng adalimumab 40 mg tiêm dưới da mỗi hai tuần cho một trường hợp viêm mạch võng mạc liên quan đến SLE không đáp ứng với MMF. Tình trạng thuyên giảm được duy trì trong 27 tháng theo dõi³⁾. TNF-α được cho là đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh miễn dịch của SLE, làm cơ sở cho điều trị, và sự tham gia của hoạt hóa NF-κB đã được đề xuất³⁾. Rituximab cũng đã được sử dụng, nhưng có báo cáo về nhiễm trùng nặng khoảng 7% và phản ứng truyền dịch khoảng 4%³⁾.

Đối với APS liên quan đến SLE, warfarin 2-5 mg/ngày (PT-INR 1,5-2) được sử dụng làm thuốc chống đông¹⁾. Một phác đồ kết hợp methylprednisolone IV 1 g × 5 ngày → PSL uống 1 mg/kg → hydroxychloroquine (HCQ) 400 mg + MMF 1 g + warfarin 5 mg đã được báo cáo¹⁾.

Viêm mạch liên quan đến cryoglobulin phương pháp tiếp cận từng bước với steroid → thuốc chống chuyển hóa → thuốc sinh học (rituximab) có ích ²⁾.

U hạt với viêm đa mạch nền tảng là kết hợp steroid + CPA/MTX/AZA, và rituximab cũng là một lựa chọn ⁶⁾.

Điều trị tại chỗ

• Cấy ghép dexamethasone nội nhãn (Ozurdex): được sử dụng để kiểm soát viêm tại chỗ và điều trị phù hoàng điểm dạng nang ¹⁾.
• Thuốc kháng VEGF: hữu ích như điều trị tại chỗ cho tân mạch và phù hoàng điểm ¹⁾.
• Quang đông võng mạc toàn bộ (PRP): được thực hiện trên các vùng thiếu máu nuôi rộng để thúc đẩy sự thoái triển của tân mạch.

Viêm mạch võng mạc nhiễm trùng

Điều trị chống nhiễm trùng được thực hiện theo tác nhân gây bệnh.

Ying và cộng sự (2021) báo cáo một trường hợp viêm dịch kính và viêm mạch võng mạc do nhiễm PRV được điều trị bằng thuốc kháng virus toàn thân và tiêm nội nhãn ganciclovir 3,0 mg + foscarnet 2,4 mg, và thị lực cải thiện từ 0,1 lên 0,3 ⁵⁾.

Phẫu thuật

Trong các trường hợp xuất huyết dịch kính hoặc bong võng mạc co kéo, phẫu thuật cắt dịch kính được chỉ định.

Lưu ý quan trọng trong điều trị

• Không nên dùng steroid mà không loại trừ viêm mạch võng mạc nhiễm trùng, vì có nguy cơ làm nặng thêm nhiễm trùng.
• Khi sử dụng hydroxychloroquine (HCQ), cần tầm soát độc tính võng mạc (khám cơ bản và OCT/khám thị trường định kỳ) ¹⁾.
• Trong thời gian điều trị ức chế miễn dịch, cần chú ý đầy đủ đến nhiễm trùng cơ hội.

Q Nếu steroid không hiệu quả thì phải làm sao?

A

Trong trường hợp kháng hoặc phụ thuộc steroid, bổ sung các thuốc ức chế miễn dịch như MMF, MTX, AZA. Nếu vẫn kháng, các chế phẩm sinh học như adalimumab và rituximab là lựa chọn. Một trường hợp SLE liên quan đã được báo cáo thuyên giảm lâu dài 27 tháng với adalimumab ³⁾. Lựa chọn điều trị dựa trên bệnh nguyên nhân và tình trạng toàn thân.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế trung tâm của viêm mạch võng mạc là phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (BRB).

Các tế bào viêm (chủ yếu là tế bào lympho tương bào tập trung ở tế bào T CD4+) xâm nhập quanh mạch máu và làm tổn thương thành mạch. Biểu hiện của các phân tử kết dính như E-selectin, s-ICAM và integrin tăng lên, thúc đẩy sự di chuyển của bạch cầu ra ngoài mạch. Mức interferon-beta loại 1 (IFN-β) huyết thanh cũng tăng.

Dưới đây là các cơ chế bệnh đặc trưng theo từng bệnh:

• SLE: Lắng đọng phức hợp miễn dịch ở thành mạch → hoạt hóa bổ thể → tổn thương nội mô mạch. Hoạt hóa TNF-α và NF-κB góp phần khuếch đại viêm ³⁾. Trường hợp có APS, cơ chế huyết khối thêm vào gây tổn thương tắc nghẽn ¹⁾.
• U hạt viêm đa mạch (GPA): Sự thoái hóa hạt bạch cầu trung tính liên quan đến ANCA (c-ANCA/PR3-ANCA) → viêm phá hủy thành mạch ⁶⁾.
• Nhiễm trùng: Bắt chước phân tử (phản ứng chéo giữa kháng nguyên mầm bệnh và tự kháng nguyên) được cho là gây hoạt hóa miễn dịch bất thường. Trong nhiễm PRV, nồng độ IL-6, IL-8 và VCAM trong dịch nội nhãn tăng rõ rệt, phản ánh mức độ viêm tại chỗ ⁵⁾.

Viêm mạch tắc nghẽn so với không tắc nghẽn dễ gây các biến chứng nặng như thiếu máu cục bộ, tân mạch và xuất huyết dịch kính, tiên lượng thị lực xấu hơn.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Hãy đọc kỹ

Nội dung dưới đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là điều trị tiêu chuẩn có thể nhận được tại bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Mở rộng ứng dụng các chế phẩm sinh học

Kuthyar và cộng sự (2022) đã báo cáo hiệu quả của adalimumab 40 mg mỗi hai tuần trong một trường hợp viêm mạch võng mạc liên quan đến SLE kháng MMF ³⁾. Họ cho thấy sự thuyên giảm lâu dài 27 tháng và nói rằng rituximab cũng có thể là một lựa chọn hữu ích, nhưng cần cân nhắc chỉ định thận trọng do nguy cơ nhiễm trùng nặng (khoảng 7%) và phản ứng truyền dịch (khoảng 4%) ³⁾.

Thomas và cộng sự (2024) trong một loạt ca viêm mạch máu võng mạc liên quan đến cryoglobulin đã chỉ ra tính hữu ích của phương pháp tiếp cận từng bước: steroid → thuốc kháng chuyển hóa → tác nhân sinh học ²⁾. Rituximab đang được chú ý như một lựa chọn cho các trường hợp kháng trị ²⁾.

Xác định và Điều trị Nguyên nhân Nhiễm trùng Hiếm gặp

Ying và cộng sự (2021) đã báo cáo một ca xác định PRV từ dịch kính bằng giải trình tự thế hệ mới (NGS) ⁵⁾. NGS có hiệu quả trong việc xác định các tác nhân gây bệnh hiếm gặp khó phát hiện bằng nuôi cấy hoặc PCR thông thường. Họ cũng chỉ ra tiềm năng sử dụng các cytokine như IL-8 trong dịch nội nhãn làm dấu ấn theo dõi điều trị ⁵⁾.

Tiến bộ trong Kỹ thuật Chẩn đoán Hình ảnh

Sự phổ biến của chụp mạch huỳnh quang góc rộng siêu rộng (UWF-FA) và chụp mạch OCT (OCTA) đã cải thiện độ chính xác trong phát hiện sớm các vùng không tưới máu ở ngoại vi võng mạc và theo dõi điều trị. UWF-FA cho thấy các vùng không tưới máu không được phát hiện bằng chụp ảnh thông thường được tìm thấy ở hơn một nửa số bệnh nhân, có thể dẫn đến quyết định quang đông phù hợp hơn.

Viêm mạch máu võng mạc liên quan đến ICI

Cùng với sự phổ biến của các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI), các báo cáo ca viêm mạch máu võng mạc liên quan đến ICI đang gia tăng. Việc thiết lập một phác đồ tối ưu để quản lý các triệu chứng mắt trong khi duy trì lợi ích điều trị ung thư là một thách thức trong tương lai.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Aldhefeery N, Alhadhood N, Alkadi A. Bilateral retinal vasculitis as initial presentation of systemic lupus erythematosus with secondary antiphospholipid syndrome. Am J Case Rep. 2023;24:e942085.
2. Thomas C, Zubair T, Monteagudo L, Lotfi-Emran S, Yamanuha J. Cryoglobulin-associated retinal vasculitis: retrospective case series. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(2):181-185.
3. Kuthyar S, Barnes AC, Bhawal J, et al. Systemic lupus erythematosus-associated retinal vasculitis treated with adalimumab. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(4):981-985.
4. Rahman EZ, Beck KD, Waldman CW, Sohn JH. Unusual presentation of CREST retinal vasculitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101172.
5. Ying M, Hu X, Wang M, et al. Vitritis and retinal vasculitis caused by pseudorabies virus. J Int Med Res. 2021;49(11):1-7.
6. D’Aquila ML, John VJ. Granulomatosis with polyangiitis presenting as occlusive retinal vasculitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(6):467-469.