망막혈관염

한눈에 보는 포인트

1. 망막혈관염이란?

망막혈관염(Retinal Vasculitis)은 망막 혈관벽으로의 염증 세포 침윤을 특징으로 하는 병태입니다. 단독으로 발생하는 경우와 전신 질환의 안구 합병증으로 발생하는 경우가 있습니다.

연간 발병률은 10,000명당 약 1~2명으로 알려져 있습니다. 포도막염 환자의 약 15%에서 합병되며, 40세 미만에 많고 여성에 약간 더 많은 경향이 있습니다. 진단 시 평균 연령은 약 34세로 보고됩니다. 보통 양안성으로 경과하며, 중증 예에서는 최대 1/3이 중증 시력 장애(교정 시력 20/200 미만)에 이릅니다.

혈관의 침범 부위에 따라 명칭이 달라집니다. 정맥벽의 염증을 ‘정맥염’, 동맥벽의 염증을 ‘세동맥염’이라고 합니다. 전신 혈관염과 달리 혈관 괴사를 동반하지 않는 점이 특징적입니다.

병기는 크게 4단계로 나누어 생각할 수 있습니다.

① 염증기: 혈관 주위 염증 세포 침윤이 주체
② 허혈기: 혈관 폐쇄·무관류 영역의 출현
③ 신생혈관기: 허혈에 따른 망막 신생혈관 형성
④ 합병증기: 유리체 출혈, 견인성 망막박리

다발혈관염성 육아종증 환자의 약 50%에서 안구 증상이 나타나고, 약 15%에서 안구가 첫 번째 발병 부위가 됩니다. 폐쇄성 망막혈관염은 다발혈관염성 육아종증 환자의 5% 미만에서 관찰됩니다⁶⁾. SLE 환자의 약 10%에서 루푸스 망막병증이 발생하며, 망막/시신경 루푸스가 있는 SLE 환자의 약 77%에서 항인지질항체(APL)가 상승합니다¹⁾.

발병 연령

호발 연령: 40세 미만에 많습니다. 진단 시 평균 연령은 약 34세입니다.

성별 차이: 여성에서 약간 더 흔합니다.

양안성

보통 양안성: 한쪽 눈에서 발병해도 경과 중 반대쪽 눈으로 퍼질 수 있습니다.

시력 예후: 최대 1/3이 중증 시력 장애(20/200 미만)에 이를 수 있습니다.

합병 빈도

포도막염 합병률: 포도막염 환자의 약 15%에서 합병됩니다.

SLE 합병률: SLE 환자의 약 10%에서 루푸스 망막병증이 발생합니다¹⁾.

Q 망막혈관염은 얼마나 드문 질환인가요?

연간 발병률은 10,000명당 약 1~2명으로 비교적 드문 질환입니다. 그러나 포도막염 환자의 약 15%에서 합병되므로 포도막염 전문 외래에서는 자주 접하는 병태입니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

경증에서는 무증상으로 경과할 수 있습니다¹⁾. 증상이 나타나는 경우 다음이 많습니다.

안개시(霧視): 가장 흔한 자각 증상. 염증이나 유리체 혼탁으로 인해 발생합니다.
비문증(飛蚊症): 유리체로의 염증 파급이나 유리체 출혈로 인해 발생합니다.
시력 저하: 황반 부종(CME), 유리체 출혈, 허혈이 원인이 됩니다.

임상 소견

혈관 주위 백초화(초상 변화)는 망막 혈관염의 고전적 소견입니다. 다음 소견들이 조합되어 나타납니다.

주요 소견을 질환별로 정리합니다.

소견	특징	대표 질환
백초화, 혈관 주위 삼출	고전적 소견	많은 원인 질환
면화반(Cotton-wool spots)	신경섬유층 경색	SLE, 다발혈관염성 육아종증
대혈관 및 소혈관의 분절상 누출	형광조영술로 확인	크리오글로불린 ²⁾
동정맥루, 전반적 허혈	중증 허혈의 증거	다발혈관염성 육아종증 ⁶⁾

SLE: 양안의 솜털반, 점상/얼룩출혈, 낭포황반부종이 특징적 ¹⁾. SLE 망막병증의 72%에서 신생혈관을 보임 ¹⁾.
크리오글로불린혈증: 대혈관 및 소혈관의 분절상 형광 누출 ²⁾.
다발혈관염성 육아종증: 전방 염증(2+ 세포), 동정맥루, 광범위 망막 허혈(전반적 허혈)을 나타냄 ⁶⁾.
가성광견병 바이러스(PRV): 백색 초상 망막혈관 변화와 유리체 혼탁 ⁵⁾.
CREST 증후군: 솜털반과 시신경유두에서 뻗어 나오는 흰색 막양 변화 ⁴⁾.
낭포황반부종(CME): 많은 원인 질환에 합병되며 시력 저하의 주된 원인.

3. 원인 및 위험 요인

망막혈관염의 원인은 비감염성, 감염성, 약물성으로 크게 나뉜다.

비감염성 원인

자가면역 질환이 가장 흔합니다.

전신성 홍반성 루푸스(SLE): 면역 복합체 침착이 주요 병리입니다. 항인지질항체증후군(APS)이 동반된 경우 혈전 위험이 증가합니다¹⁾.
베체트병: 폐쇄성 혈관염을 일으키기 쉬우며 시력 예후가 좋지 않습니다.
유육종증: 육아종성 포도막염에 동반된 정맥주위염이 흔합니다.
육아종성 다발혈관염(GPA): ANCA 관련 호중구 탈과립이 병리의 중심입니다. c-ANCA(PR3-ANCA) 양성률은 80-95%입니다⁶⁾.
CREST 증후군: 안내 수술이 염증 캐스케이드를 유발할 수 있습니다⁴⁾.
한랭글로불린혈증: C형 간염 및 림프증식성 질환과 관련됩니다²⁾.
다발성 경화증(MS): 중간부 포도막염과 동반되는 경우가 많습니다.
Eales병: 젊은 남성의 특발성 폐쇄성 혈관염입니다.

감염성 원인

감염성 원인의 경우 원인 병원체에 대한 치료가 우선됩니다.

결핵 및 매독: 전신 감염의 안구 합병증으로 나타납니다.
톡소포자충 및 헤르페스 바이러스: 면역억제 환자에서 위험이 높습니다.
가성광견병 바이러스(PRV): 돼지와 접촉하는 직업(예: 양돈업자)에서 직업적 감염 위험이 있습니다⁵⁾.

약물성 및 기타 원인

면역관문억제제(ICI) : 암 면역치료의 보급과 함께 증가하고 있습니다.
특발성 : 모든 검사를 시행해도 원인을 찾을 수 없는 증례도 있습니다.

Q 원인을 알 수 없는 망막혈관염이 있습니까?

모든 검사를 시행해도 원인을 찾을 수 없는 ‘특발성’ 증례가 있습니다. 또한 Eales병은 젊은 남성에서 발생하는 특발성 폐쇄성 망막혈관염으로 알려져 있습니다. 원인 불명의 경우에도 안과적 관리와 정기적인 전신 검사가 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

안과적 검사

형광안저혈관조영술(FA) : 혈관벽에서의 형광 누출, 혈관 폐쇄, 무관류 영역, 신생혈관을 검출합니다. 활동성 평가에서 가장 중요한 검사입니다. 초광각 FA를 통해 기존 촬영으로는 발견되지 않았던 소견이 절반 이상의 환자에서 확인되어 진단 및 치료 방침이 변경될 수 있습니다.
광간섭단층촬영(OCT) : 낭포황반부종의 검출과 정량적 모니터링에 유용합니다.
OCT 혈관조영술(OCTA) : 무관류 영역의 비침습적 평가가 가능합니다.

전신 검사

많은 경우 안과 소견만으로는 원인 질환의 특정이 어려우며, 체계적인 전신 검사가 필요합니다.

기본 검사: CBC, CRP, ESR, 보체(C3/C4), 응고 검사
자가면역질환 선별검사: ANA, ANCA, RF, 항중심절항체

질환이 의심되는 경우 추가 검사는 다음과 같습니다.

SLE 의심: ANA (≥1:320), anti-dsDNA (≥1:80), 루푸스 항응고인자. 실제 증례에서는 ESR 90, ANA>1:320, anti-dsDNA 1:80, C3 0.76을 보였습니다¹⁾.
다발혈관염성 육아종증 의심: c-ANCA (PR3-ANCA), 신장 생검⁶⁾.
한랭글로불린혈증 의심: 혈청 한랭글로불린 측정, C형 간염 바이러스 검사, 골수 생검²⁾.
CREST 증후군 의심: 항중심절항체 (≥1:640)⁴⁾.
PRV 의심: 차세대염기서열분석(NGS)을 통한 유리체액 내 바이러스 핵산 검출. PRV 감염안에서는 안내액의 IL-6 (1247.1 pg/mL), IL-8 (214.7 pg/mL), VCAM (7598.0 ng/mL)이 현저히 상승합니다⁵⁾.

Q 형광안저혈관조영술이 반드시 필요한가요?

활동성 평가에는 형광안저혈관조영술(FA)이 가장 중요한 검사입니다. 혈관염의 범위, 무관류 영역의 유무, 신생혈관의 존재를 파악하는 데 필수적이며, 초광각 FA 장비를 사용하면 진단 정확도가 더욱 향상됩니다.

5. 표준 치료법

치료는 비감염성과 감염성에 따라 크게 다릅니다. 감염성 망막혈관염에서는 원인 병원체의 동정 및 제거를 우선하며, 감염을 배제하지 않고 스테로이드를 투여하는 것은 금기입니다.

비감염성 망막혈관염

단계적 접근이 기본입니다.

단계	치료 선택지	비고
1차 선택	전신 스테로이드 요법	PSL 0.5-1 mg/kg/일부터 감량
중증 예	mPSL 펄스 → 경구 PSL	mPSL 1 g/일×3일 → PSL 40-60 mg
2차 선택	MMF, MTX, AZA	스테로이드 저항성·의존성 예
3차 선택	생물학적 제제	아달리무맙, 리툭시맙

SLE 관련 망막혈관염의 치료 실제:

Kuthyar 등(2022)은 MMF에 불응성인 SLE 관련 망막혈관염 증례에 대해 아달리무맙 40 mg 격주 피하주사를 도입했습니다. 27개월의 관찰 기간 동안 관해가 유지되었습니다³⁾. TNF-α가 SLE의 면역 병태에서 중요한 역할을 한다는 것이 치료 근거이며, NF-κB 활성화의 관여가 시사됩니다³⁾. 또한 리툭시맙도 사용되지만, 중증 감염증이 약 7%, 주입 반응이 약 4%에서 발생하는 것으로 보고되었습니다³⁾.

SLE 합병 APS에 대한 항응고 요법으로 와파린 2-5 mg/일(PT-INR 1.5-2)이 사용됩니다¹⁾. IV 메틸프레드니솔론 1 g×5일 → 경구 PSL 1 mg/kg → 하이드록시클로로퀸(HCQ) 400 mg + MMF 1 g + 와파린 5 mg의 조합이 보고되었습니다¹⁾.

크리오글로불린 관련 혈관염: 스테로이드 → 항대사약물 → 생물학적 제제(리툭시맙)의 단계적 접근이 유용합니다²⁾.

다발혈관염성 육아종증: 스테로이드 + CPA/MTX/AZA 병용이 기본이며, 리툭시맙도 선택지입니다⁶⁾.

국소 치료

덱사메타손 안내 임플란트(오주덱스): 국소 염증 조절 및 낭포황반부종 치료에 사용¹⁾.
항VEGF 약물: 신생혈관 및 황반부종의 국소 치료로 유용¹⁾.
범망막광응고술(PRP): 광범위한 무관류 영역에 시행하여 신생혈관 퇴축을 유도합니다.

감염성 망막혈관염

원인 병원체에 따른 항감염 치료를 시행합니다.

Ying 등(2021)은 PRV 감염으로 인한 유리체염 및 망막혈관염 증례에 전신 항바이러스제와 유리체내 간시클로비르 3.0mg + 포스카넷 2.4mg 투여를 시행하여 시력이 0.1에서 0.3으로 개선되었음을 보고했습니다⁵⁾.

수술 치료

유리체 출혈이나 견인망막박리가 발생한 증례에서는 유리체 절제술이 적응됩니다.

Q 스테로이드가 효과가 없으면 어떻게 하나요?

스테로이드 저항성 또는 의존성인 경우 MMF, MTX, AZA 등의 면역억제제를 추가합니다. 더 저항하는 경우 아달리무맙이나 리툭시맙과 같은 생물학적 제제가 선택지가 됩니다. SLE 관련 예에서 아달리무맙으로 27개월간의 장기 관해가 보고되었습니다³⁾. 치료 선택은 원인 질환과 전신 상태를 고려하여 결정합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

망막 혈관염의 중심 병태는 혈액-망막 장벽(BRB)의 파괴입니다.

염증 세포(주로 CD4+ T 세포를 중심으로 하는 림프형질세포)가 혈관 주위에 침윤하여 혈관벽을 손상시킵니다. E-셀렉틴, 가용성 ICAM(s-ICAM), 인테그린 등의 부착 분자 발현이 증가하여 백혈구의 혈관 외 유출이 촉진됩니다. 1형 인터페론-베타(IFN-β)의 혈청 수치 상승도 관찰됩니다.

질환별 특징적인 병태는 다음과 같습니다.

SLE: 면역 복합체의 혈관벽 침착 → 보체 활성화 → 혈관 내피 손상. TNF-α와 NF-κB 활성화가 염증 증폭에 기여합니다³⁾. APS 동반 예에서는 혈전성 기전이 추가되어 폐쇄성 병변을 초래합니다¹⁾.
다발혈관염성 육아종증: ANCA(c-ANCA/PR3-ANCA) 관련 호중구 탈과립 → 혈관벽의 파괴적 염증⁶⁾.
감염성: 분자 모방(병원체 항원과 자가 항원의 교차 반응)에 의한 면역 이상 활성화가 추정됩니다. PRV 감염안에서는 안내액의 IL-6, IL-8, VCAM이 현저히 상승하여 국소 염증의 심각성을 반영합니다⁵⁾.

폐쇄성 혈관염은 비폐쇄성에 비해 허혈, 신생혈관 형성, 유리체 출혈 등의 중증 합병증을 일으키기 쉬우며 시력 예후가 불량합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

생물학적 제제의 응용 확대

Kuthyar 등(2022)은 MMF가 효과가 없는 SLE 관련 망막 혈관염 예에서 아달리무맙 40mg 격주 투여의 유효성을 보고했습니다³⁾. 27개월의 장기 관해 예를 보여주었으며, 리툭시맙도 유용한 선택지가 될 수 있지만 중증 감염증(약 7%) 및 주입 반응(약 4%)의 위험을 고려한 신중한 적응 판단이 필요하다고 언급했습니다³⁾.

Thomas 등(2024)은 한랭글로불린 관련 망막혈관염 증례 시리즈에서 스테로이드→항대사약물→생물학적제제의 단계적 접근법의 유용성을 보여주었다²⁾. 리툭시맙은 불응성 사례에 대한 선택지로 주목받고 있다²⁾.

드문 감염성 원인의 동정과 치료

Ying 등(2021)은 차세대염기서열분석(NGS)을 통해 유리체액에서 PRV를 동정한 증례를 보고했다⁵⁾. NGS는 배양이나 기존 PCR로 검출하기 어려운 드문 병원체를 식별하는 데 강력하다. 또한 안내액 내 IL-8 등의 사이토카인이 치료 모니터링 마커로 사용될 가능성을 제시했다⁵⁾.

영상진단 기술의 발전

초광각 형광안저혈관조영술(UWF-FA)과 OCT 혈관조영술(OCTA)의 보급으로 망막 주변부 무관류 영역의 조기 발견과 치료 모니터링의 정확도가 향상되었다. 초광각 FA는 기존 촬영으로 발견되지 않았던 무관류 영역이 절반 이상의 환자에서 검출됨을 보여주며, 보다 적극적인 광응고술 적응 결정으로 이어질 가능성이 있다.

ICI 관련 망막혈관염

면역관문억제제(ICI)의 보급에 따라 ICI 관련 망막혈관염의 증례 보고가 증가하고 있다. 암 치료의 이점을 유지하면서 안구 증상을 관리하기 위한 최적의 프로토콜 확립이 향후 과제이다.

8. 참고문헌

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Kuthyar S, Barnes AC, Bhawal J, et al. Systemic lupus erythematosus-associated retinal vasculitis treated with adalimumab. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(4):981-985.
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