사르코이드증 (안 사르코이드증)

이 질환의 요점

• 사르코이드증은 전신성 비건락성 육아종성 질환으로, 포도막염의 가장 흔한 원인 질환입니다.
• 2002년 역학조사에서 포도막염의 13.3%, 2009년에는 10.7%를 차지하며 1위를 유지하고 있습니다¹⁾.
• 특징적인 안소견으로 양지방양 각막후침착물, 홍채 결절, 전방각 결절, 유리체 눈덩이 혼탁, 망막혈관주위염이 있습니다.
• 진단은 일본 2015년 개정 기준 또는 IWOS 개정 기준(2019년)에 따른 3단계 평가를 사용합니다²⁾.
• 치료는 스테로이드 점안액, 후테논낭하 주사, 전신 투여가 주축입니다. 난치성 예에는 MTX, MMF, 아달리무맙을 사용합니다⁴⁾.
• 최종 시력 0.5 미만은 17%, 0.1 미만은 6%이며, 조기 진단과 적절한 치료가 예후를 좌우합니다.
• 소아 조기 발병형(5세 이하)은 NOD2 변이를 동반하며 Blau 증후군으로 특별한 관리가 필요합니다³⁾.

1. 사르코이드증(안 사르코이드증)이란?

사르코이드증은 전신 장기에 비건락성 상피세포 육아종을 형성하는 원인 불명의 전신성 염증성 질환입니다. 병리조직학적으로는 상피세포와 거대세포로 구성된 괴사를 동반하지 않는 육아종 병변이 특징이며, 호발 부위는 폐, 종격동 림프절, 눈, 피부이지만 심장, 뇌, 뼈, 신장, 위장관 등 전신에 발생할 수 있습니다.

역사와 명명

1878년 Jonathan Hutchinson 경이 피부 질환으로 처음 보고했습니다. 1909년 덴마크 안과 의사 Heerfordt가 “포도막염, 이하선염, 발열”을 주증으로 하는 증례를 보고했으며, 이를 Heerfordt 증후군이라고 합니다⁹⁾.

역학

사르코이드증은 포도막염의 원인 질환 중 1위입니다. 2002년 역학 조사에서 전체 포도막염의 13.3%, 2009년 조사에서 10.7%(모두 1위)를 차지했습니다¹⁾. 사르코이드증 환자의 2050%에서 안구 병변이 발생하며²⁾, 3040%에서 안구 증상이 초발 증상입니다. 85% 이상이 양안성입니다²⁾.

발생 연령은 남성에서는 20대에 피크, 여성에서는 20대와 50~60대에 이봉성 분포를 보입니다. 여성에 많고(남녀비 1:1.8)¹⁾, 50세 이상에서는 여성의 비율이 높아집니다.

소아 사르코이드증은 성인과 병태가 다릅니다³⁾. 5세 이하에서 발병하는 “조기 발병형(EOS)“은 NOD2 유전자 변이(R334W, R334Q)를 동반하는 Blau 증후군에 해당하며, 관절염, 피부염, 포도막염을 삼징으로 합니다. 8~15세에 발병하는 “성인형”은 환경 항원에 대한 과잉 면역 반응에 의한 것으로 생각됩니다³⁾.

Q 일본에서 사르코이드 포도막염이 많은 이유는 무엇인가요?

A

사르코이드증은 포도막염의 원인 질환 중 1위를 차지하며, 유럽, 미국, 동남아시아에서는 비율이 낮습니다. 유전적 배경(HLA-DRB1 대립유전자)이나 환경 요인의 차이가 관여할 것으로 추측되지만, 정확한 이유는 아직 밝혀지지 않았습니다¹⁾.

2. 주요 증상과 임상 소견

사르코이드증에 동반된 양지방 모양 각막 후 침착물(mutton-fat KPs)

Trobe JT. Keratic precipitates. The Eyes Have It — Anterior Uveitis. University of Michigan Kellogg Eye Center. Via Wikimedia Commons (File:Keratic-precipitates.jpg). License: CC BY 3.0.

각막 내피면에 크고 황백색의 지방 모양 육아종성 침착물이 다수 부착되어 있으며, 흰색 화살표로 표시되어 있습니다. 이는 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 양지방(mutton-fat) KP에 해당합니다.

자각 증상

안구 증상은 염증의 위치와 정도에 따라 다릅니다. 가장 흔한 것은 시야 흐림이며, 비문증(유리체 혼탁으로 인한), 시력 저하, 눈부심, 충혈, 안통이 뒤따릅니다. 만성형에서는 무증상으로 경과하여 진단이 지연될 수 있습니다²⁾. 안구 증상이 전신 증상보다 수년 앞서 나타날 수도 있습니다.

:::caution 자각 증상이 없는 경우도 주의 필요 만성 경과를 보이는 증례에서는 증상이 미미합니다. 정기적인 안과 검진을 통해 처음으로 활동성 염증이 발견되기도 합니다. :::

임상 소견

전방 포도막염의 특징

머튼-패트 KP: 회백색, 대형, 각막 하반부에 분포

홍채 결절: Koeppe 결절(동공연), Busacca 결절(홍채면)

전방각 결절: 비교적 특이도가 높은 소견. 텐트 모양 주변 홍채 전방 유착의 원인이 됩니다.

홍채 후유착: 빈도가 높으며, 전주성인 경우 팽륭 홍채를 형성합니다.

후방 포도막염의 특징

유리체 혼탁: 스노우볼, 진주 목걸이 모양¹⁾

망막 정맥 주위염: 분절상 혈관초 ‘촛농 흘림 변화(candle wax drippings)‘¹⁾

맥락막 육아종: 산재성 황오렌지색 병변. 대형인 경우 장액성 망막 박리를 합병합니다.

시신경 유두 육아종: 5% 미만⁷⁾. 거대 동맥류도 보고됨²⁾

안표면 및 부속기 소견

눈물샘의 육아종으로 인한 눈물샘 종창에서 건성 각결막염이 발생합니다. 결막 결절(무증상인 경우가 많음), 공막염(드물고 비괴사성), 안검 피부의 육아종도 인정됩니다. 안면 신경 마비 등의 뇌신경 마비를 일으키기도 합니다.

합병증

• 낭포황반부종(CME): 시력 저하의 주요 원인. 만성 사례에서 높은 비율²⁾
• 망막전막/유리체막 형성
• 속발성 녹내장: 11%⁶⁾. 각결절, 섬유주염, 스테로이드 반응자에 의해 발생
• 병발 백내장: 만성 염증 및 스테로이드 점안액으로 인한 후낭하 백내장

3. 원인 및 위험 요인

병인은 알려져 있지 않습니다. 유전적 감수성이 있는 개인이 환경 항원(흡입 항원, 감염 물질)에 노출될 때 과도한 면역 반응이 유발되는 것으로 생각됩니다.

Cutibacterium acnes(구 Propionibacterium acnes)의 관여가 보고되었습니다. 결핵균 DNA 및 다양한 바이러스의 관여도 제시되었습니다²⁾. 유전적 소인으로 HLA-DRB1과의 연관성이 알려져 있으며¹⁾, 가족성 발병 사례에서는 위험이 증가합니다²⁾.

위험 요인	내용
인종	아프리카계 미국인에게 많음(백인의 약 10배), 북유럽인에게도 많음
성별	여성에게 약간 더 많음(남녀 비율 1:1.8)
연령	남성 20대; 여성 20대 및 50~60대
HLA	HLA-DRB1 대립유전자와의 연관성1)
가족력	일차 친족에 유육종증 환자가 있으면 위험 증가2)

소아 조기 발병형(EOS)에서는 NOD2 돌연변이(R334W, R334Q)로 인해 NF-κB 신호가 과도하게 활성화되고 병원성 Th17 세포가 나타납니다³⁾.

:::tip 예방과 일상 생활 현재 확립된 예방법은 없습니다. 조기 발견을 위해서는 시야 흐림이나 비문증이 지속될 경우 안과를 방문하는 것이 중요합니다. :::

4. 진단 및 검사 방법

진단의 원칙은 임상 소견, 검사 소견, 조직학적 소견을 종합적으로 판단하는 것입니다.

:::caution 진단 전 전신 스테로이드 투여 주의 전신 스테로이드 투여는 병변을 축소시켜 조직 생검 결과를 위음성으로 만들 수 있습니다. 긴급하지 않은 경우, 진단이 확정될 때까지 전신 스테로이드 투여를 피하십시오. :::

일본 진단 기준(2015년 개정)

확진(조직 진단군): 2개 이상 장기 병변 + 건락 괴사를 동반하지 않는 육아종

거의 확실(임상 진단군): 2개 이상 장기 병변 + 검사 소견 2항목 이상 양성

안구 유육종증 특이적 안구 소견 6항목

1. 육아종성 전방 포도막염(양지방 모양 각막 후면 침착물, 홍채 결절)
2. 전방각 결절 또는 텐트 모양 주변 홍채 전방 유착
3. 덩어리 유리체 혼탁(눈덩이 모양, 염주 모양)
4. 망막혈관주위염(주로 정맥) 및 혈관주위 결절
5. 다발성 밀납 모양 망맥락막 삼출반 또는 광응고반 모양 망맥락막 위축 병소
6. 시신경유두 육아종 또는 맥락막 육아종

6항목 중 2항목 이상에서 안구 유육종증을 의심하고, 진단 기준에 따라 진단한다.

참고가 되는 안구 병변: 각막건조증, 상공막염/공막염, 눈물샘 종창, 안면신경마비

IWOS 개정 기준(2019년)²⁾

확정(Definitive)

생검에서 비건락성 육아종이 증명되고, 적합한 포도막염 소견을 보임

추정(Presumed)

양측 폐문 림프절 종대(BHL) + 안내 징후 2개 이상

또는, BHL 이외의 전신 검사 이상 2개 이상 + 안내 징후 2개 이상

의심(Possible)

안내 징후 3개 이상, BHL 음성이지만 전신 검사 소견 2개 이상

IWOS 7가지 안내 징후²⁾: (1) 돼지기름 모양 KP/홍채 결절, (2) 전방각 결절/텐트 모양 PAS, (3) 유리체 눈덩이/염주 모양 혼탁, (4) 망막혈관주위염/혈관주위 결절, (5) 밀납 모양/광응고반 모양 병변, (6) 유두/맥락막 육아종, (7) 양안성

검사 항목	특성/수치
혈청 ACE	민감도 73%, 특이도 83%2). 스테로이드 치료 중 또는 ACE 억제제 복용 시 위음성 주의.
혈청 리소자임	>8 mg/L: 민감도 60%, 특이도 76%2)
혈청 sIL-2R	질환 활동성 바이오마커2)
흉부 X선/CT	BHL (약 90%에서 이상). CT 민감도 73%8)
⁶⁷Ga-신티그래피/FDG-PET	PET 민감도 85.7%, 특이도 95.5%2, 8)
BAL CD4/CD8 비율	>3.5 양성1, 2)
투베르쿨린/IGRA 음성	결핵 배제에 필수1)
조직 생검	확진의 표준 검사. 경기관지(양성률 63~80%) 5), 결막·림프절·피부도 대상

감별 진단

• 결핵성 포도막염: 폐쇄성 망막정맥염이 주체, IGRA/QFT 양성 ¹⁾
• 악성 림프종(안내 림프종): 베일 모양 유리체 혼탁, IL-10/IL-6 비율 상승 ⁵⁾
• HTLV-1 관련 포도막염: 항HTLV-1 항체 양성 보균자 ¹⁾
• Posner-Schlossman 증후군: 단안 반복성 안압 상승
• VKH(하라다병): 양안 장액성 망막박리가 주체
• 급성 망막괴사: 망막동맥염 중심 ¹⁾

Q 혈액 ACE가 정상이면 유육종증을 배제할 수 있나요?

A

배제할 수 없습니다. 민감도가 73%이므로 약 4분의 1은 정상치를 보입니다. 스테로이드 치료 중이거나 ACE 억제제 복용 중에는 위음성이 나타납니다. 임상 소견·영상·다른 검사 항목과의 종합 평가가 필요합니다 ²⁾.

Q 유육종증과 악성 림프종은 어떻게 구별하나요?

A

둘 다 맥락막 병변이나 림프절 종대를 나타낼 수 있습니다. 전방수·유리체액 내 IL-10/IL-6 비율(>1이면 림프종 시사)이나 FDG-PET 섭취 패턴으로 감별을 진행합니다. 확진에는 조직 생검이 필요합니다 ⁵⁾.

5. 표준적 치료법

전안부 염증(일차 선택)

• 베타메타손 점안액 (Rinderon® 0.1%) 하루 4회
• Mydrin P® 하루 3회 (홍채후유착 예방 및 해소)
• 전방 염증이 없더라도 각결절 예방을 위해 스테로이드 점안액을 계속 사용하는 것이 바람직합니다

후부 테논낭하 주사

트리암시놀론 아세토니드 (Kenacort-A®) 40 mg (보험 적용 외) ¹⁾.

• 효과 최대: 주사 후 약 1개월, 유효 기간 약 3개월
• 반복 시 최소 2개월 간격
• 적응증: 낭포황반부종, 미만성 유리체 혼탁, 전신 투여가 어려운 경우 (고령자, 당뇨병)
• 부작용: 안압 상승, 백내장. 아래관자쪽에서 주사하여 안검하수 방지

스테로이드 전신 투여

전신 투여 적응증 ¹⁾: 국소 치료에 반응하지 않는 중증 전방 포도막염, 심한 유리체 혼탁, 광범위한 망막맥락막염, 망막혈관염, 황반부종, 시신경유두부종, 육아종

프레드니솔론 0.5–1.0 mg/kg/일로 2–4주간 시작하고, 4–8주마다 5–10 mg/일씩 감량합니다 ¹⁾. 전체 투여 기간은 6개월에서 1년 이상이 소요될 수 있습니다 ¹⁾.

감량 스케줄 예시:

용량	기간
30mg/일	2주
20mg/일	1개월
15mg/일	1개월
10mg/일	1개월
7.5mg/일	1개월
5mg/일	1개월
5mg/일 (격일)	1개월

:::caution 스테로이드 장기 투여 시 주의사항 골다공증, 당뇨병, 고혈압, 감염 위험에 주의하십시오. 장기 투여 시 위점막 보호제 및 비스포스포네이트 병용을 고려하십시오. :::

면역억제제

난치성 증례 및 스테로이드 절약을 위해 사용 ^{1, 2)}.

• MTX (메토트렉세이트): 7.525mg/주 ²⁾. 효과 발현 212주. 보험 적용 외 ¹⁾
• MMF (마이코페놀레이트 모페틸): 0.5~1.5g 1일 2회 ²⁾. Allegri 2022: 235예 중 MMF가 가장 많음 (43예) ²⁾
• 아자티오프린: 1~4mg/kg/일 ²⁾
• 사이클로스포린: 2.5~10mg/kg/일 ²⁾

보통 12~24개월 후 중단 가능. 중증 재발 예는 5년 이상 지속하기도 함 ²⁾.

생물학적 제제 (난치성 증례)

아달리무맙 (휴미라®): 40mg/2주 피하 주사 ^{2, 4)}. 비감염성 포도막염에 승인된 항TNF-α 항체. VISUAL I 및 VISUAL II 시험에서 재발 억제 효과 확인 ⁴⁾.

인플릭시맙 (레미케이드®): 5mg/kg 정맥 주입, 8주 간격 ¹⁾. 베체트병 난치성 망막포도막염에 보험 적용, 유육종증은 적응증 외 사용.

에타너셉트의 유효성은 낮음 ¹⁾. 생물학적 제제 투여 전 결핵 및 B형 간염 배제 검사 필수 ⁴⁾.

합병증 치료

백내장 수술: 염증 소실기에 시행. 완전 소실이 어려우면 비교적 안정된 시기에 스테로이드 경구 병용으로 수술. 이후 여과 수술 가능성이 있으면 상부 결막 보존하고 각막 절개 선택.

속발 녹내장: 단계적 대처: 안압하강 점안액 (PG 제제, 베타차단제, 탄산탈수효소억제제, α2 작용제) → CAI 경구 → D-만니톨 정맥 주사. 섬유주 절개술은 스테로이드 녹내장에 특히 효과적. 불충분 시 섬유주 절제술 시행.

망막 광응고: 폐쇄성 혈관염으로 인한 무혈관 부위에 시행. 망막 미세동맥류에는 직접 응고.

유리체절제술：망막앞막, 황반원공, 유리체출혈, 스테로이드 저항성 낭포황반부종이 대상이 됩니다.

Q 스테로이드 점안액만으로 치료할 수 있나요?

A

경증의 전안부 염증은 점안액만으로 가능합니다. 후안부 병변(낭포황반부종, 광범위한 망맥락막염, 시신경병증)이 있는 경우 후테논낭하 주사나 전신 투여가 필요합니다.

Q 사르코이드 포도막염은 완치되나요?

A

약 2/3는 양성 자가제한 경과를 보이며, 스테로이드 전신 투여 없이 시력 예후가 좋은 경우가 많습니다. 만성화되는 경우도 있어 장기 치료가 필요합니다. 전안부 중심의 염증은 예후가 좋지만, 후안부 침범이 반복되면 망막 변성과 시신경 위축을 초래하여 심각한 시기능 장애에 이릅니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

육아종 형성은 다음 면역 캐스케이드에 의해 유발됩니다²⁾：

1. TLR2를 통한 항원 인식 → 대식세포 활성화
2. IL-6, IL-12, IL-18, TNF-α 생성
3. CD4+ T 세포의 Th1 분화 → IFN-γ, IL-2 생성. Th17 → IL-17
4. 조절 T 세포 기능 부전 → Th1 반응 증폭 → 육아종 형성

육아종의 조직학적 특징：비건락성 상피양 세포와 림프구의 집락. 다핵 거대 세포 내에 성상체와 샤우만 소체. 주변에 환상 섬유화가 발생합니다²⁾.

안내 주요 병태：섬유주에 육아종 침착 → 방수 유출 장애 → 속발 녹내장⁶⁾. 망막 혈관벽에 육아종 침윤 → 정맥주위염 → 밀랍눈물 모양 삼출물 형성. 염증 환경에서 VEGF 생성 항진 → 맥락막 신생혈관¹⁰⁾.

비타민 D 과잉 생성(대식세포에 의한 1,25(OH)₂D₃ 합성 항진) → 고칼슘뇨증, 고칼슘혈증도 발생할 수 있습니다²⁾.

소아 조기 발병형(NOD2 돌연변이)에서는 NF-κB 신호의 과도한 항진과 병적 Th17 세포의 출현이 육아종 형성을 촉진합니다³⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

:::danger 연구 단계 정보에 대하여 이 섹션에 기술된 치료법·연구 결과 중 일부는 연구 단계의 것을 포함합니다. 실제 진료에서는 전문의와 상담 후 판단하십시오. :::

파리시맙의 난치성 낭포황반부종 적용¹²⁾: VEGF+Ang-2 이중 억제제. Lin 2025 보고에 따르면, 82세 여성 스테로이드 저항성 CME 환자에서 2회 주사 후 양안 BCVA가 개선(우안 20/200→20/50, 좌안 20/400→20/63)되고 중심와 망막 두께도 현저히 개선(우안 562→371μm, 좌안 717→286μm)되었습니다. 이는 안구 유육종증에 대한 세계 최초의 적용 보고입니다¹²⁾.

면역관문억제제와의 연관성¹¹⁾: Read 2025에서는 중증 안구 유육종증 병력이 있는 환자에게 펨브롤리주맙을 2년 이상 투여하여 안구 재발이 관찰되지 않았습니다. 신중한 모니터링 하에 안전하게 사용할 가능성을 보여주는 증례 보고입니다.

유육종증과 악성 종양의 연관성(유육종-림프종 증후군)⁵⁾: 면역 조절 기전의 붕괴가 림프종 발병의 소인이 될 수 있으며, 장기 추적 관찰 중 종양 발생에 주의가 필요합니다.

다중 모달 이미징의 발전²⁾: EDI-OCT는 맥락막 육아종을 균질·저반사·경계가 명확한 병변으로 묘사합니다. OCTA(광간섭단층혈관조영술)로 맥락막모세혈관 혈류 결손 검출이 가능해졌습니다. ICGA(인도시아닌그린 형광조영술)는 잠재적 맥락막 육아종 검출 및 치료 반응 평가에 유용합니다.

소아 유육종증의 장기 예후³⁾: 52례의 소아 성인형(중앙값 11.5년 추적)에서 50%가 성인기에도 활동성 질환을 유지했습니다. 소아기 관해 환자의 19%가 성인기에 재발했습니다. 평생 추적 관찰이 권장됩니다.

염증성 맥락막 신생혈관의 새로운 보고¹⁰⁾: 소아 14세 예에서 아달리무맙 병용 하에서도 유두주위 CNV가 진행되어 항VEGF 유리체내 주사를 추가한 증례가 보고되었습니다.

8. 참고문헌

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