교감성 안염

교감성 안염은 한쪽 눈의 천공성 외상이나 내안 수술 후 발생하는 양안성 육아종성 포도막염입니다.
원인안을 ‘유발안’, 반대쪽 눈을 ‘교감안’이라고 합니다.
발생률은 드물어 천공성 안외상 후 0.2~~0.5%, 수술 후 0.01~~0.05%입니다. ⁴⁾
병태는 Vogt-소야-하라다병(하라다병)과 동일하며, 멜라닌 단백질에 대한 T세포 자가면역이 관여합니다.
치료는 스테로이드 펄스 요법에 의한 조기 중재와 면역억제제 병용이 기본이며, VKH 프로토콜을 준용합니다. ³⁾
유발안의 적출은 시력 회복 가능성이 없고 교감안의 중증 염증이 있는 경우에만 고려합니다. ^{5, 8)}
최근 소절개 수술의 보급으로 수술 후 발생 사례는 감소 추세입니다. ⁹⁾

1. 교감성 안염이란?

교감성 안염(sympathetic ophthalmia; SO)은 한쪽 눈의 천공성 안외상 또는 내안 수술을 계기로 양안성 육아종성 범포도막염이 발생하는 드문 자가면역 질환입니다. 외상이나 수술로 인해 포도막 조직이 면역계에 노출되어 멜라닌 단백질에 대한 자가면역 반응이 유발됩니다.

외상 또는 수술을 받은 눈을 유발안(exciting eye), 반대쪽 눈을 교감안(sympathizing eye)이라고 합니다. 이 개념은 히포크라테스 시대부터 알려져 있었으며, 가장 오래된 문헌은 1500년대로 거슬러 올라갑니다. 현대적 개념은 1840년대에 Mackenzie에 의해 확립되었습니다. ⁸⁾

역학과 발생률

원인	발병률	비고
관통성 안외상 후	0.2~0.5%⁴⁾	남성에 많음 (외상 비례)
안구벽 천공을 동반한 수술 후	0.01~0.05%⁴⁾	여러 번 수술 후에 많음
망막유리체 수술 후	0.01~0.06%⁷⁾	영국/아일랜드 전향적 조사

인종 차이는 없으며 다양한 연령층에서 발생한다. Kilmartin 등(2000)의 영국 및 아일랜드 전향적 감시 연구에서는 인구 100만 명당 연간 발생률 0.03으로 매우 드문 질환임이 확인되었다.⁷⁾

손상 후 발병까지의 기간은 2주에서 수개월이 가장 흔하다. Chan 등(1995)의 NIE에 의한 32예 후향적 연구에서는 5일에서 66년까지 보고되어 장기간 후에도 발병 가능성이 있다.⁵⁾ 최근에는 수술 기구와 술기의 개선으로 절개창이 작아져 수술 후 발병 사례는 감소 추세이다.⁹⁾

Q 어떤 수술이 원인이 될 수 있나요?

사실상 모든 내안 수술이 원인이 될 수 있습니다. 특히 망막 복원술이나 유리체 절제술 등 여러 번의 수술 후에 흔합니다. 섬모체 파괴술은 발생률이 다소 높은 것으로 알려져 있습니다. 최근의 소절개 유리체 절제술(25~27G)에서는 발생률이 매우 낮습니다. ⁹⁾

2. 주요 증상 및 임상 소견

교감성 안염의 안저, 형광 안저 조영술, OCT 이미지. 황백색 맥락망막 병변과 유리체 혼탁을 보여줍니다.

Zhuang H, et al. Clinical classification, visual outcomes, and optical coherence tomographic features of 48 patients with posterior sympathetic ophthalmia. Orphanet J Rare Dis. 2022. Figure 3. PMCID: PMC8895912. License: CC BY.

교감성 안염의 후안부 소견을 보여주는 다중 양식 이미지입니다. 안저에서는 황백색 맥락망막 염증 병변과 유리체 혼탁이 보이며, 형광 안저 조영술과 OCT에서도 염증 병변이 확인됩니다. 본문 “주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 교감성 안염의 후안부 소견에 해당합니다.

자각 증상

발병 초기에는 두통, 난청, 이명과 함께 양안의 시력 저하 및 변시증이 나타납니다. 근거리 시력 저하가 초기 증상인 경우가 많습니다.

안개시, 시력 저하: 양안성으로 발생합니다. 발병은 잠행성일 수도 있고 급성일 수도 있습니다.
안통, 충혈: 섬모체 충혈을 동반한 통증.
눈부심: 빛에 대한 과민성 증가.

안외 증상으로 수막 자극 증상(두통, 오심, 목 경직), 내이 증상(감각신경성 난청, 이명, 어지럼증), 피부 증상(백반증, 탈모, 백발)이 나타납니다. 하라다병과 동일한 안외 소견을 보일 수 있습니다.

급성기 소견

전안부: 양지방 모양 각막 침착물, 전방 염증(세포, 플레어), 홍채 후유착, Koeppe/Busacca 결절.

후안부: 시신경 유두 충혈 및 부종, 장액성 망막 박리, 맥락막 비후, 유리체 혼탁.

Dalen-Fuchs 결절: 망막 색소 상피와 Bruch 막 사이의 황백색 결절(하라다병과 공통된 병리학적 특징).

회복기 및 만성기 소견

석양빛 안저 : 맥락막 멜라닌 색소 탈실로 인한 안저 변화.

주변부 다발성 반점 위축 병소 : 회복기에 다발함.

속발 백내장 및 속발 녹내장 : 만성 염증과 스테로이드 사용으로 인해 발생.

안압은 염증성 녹내장으로 인해 상승하거나 섬모체 기능 부전으로 인해 저하될 수 있습니다. 대규모 코호트 연구에 따르면 최종 내원 시 약 30~40%에서 시력 20/200 이하가 발생할 수 있다고 보고되었습니다. ⁴⁾

Q 하라다병과의 차이점은 무엇인가요?

병태는 하라다병과 동일하지만 발병 계기가 다릅니다. 하라다병은 선행하는 안 외상 병력이 없고 전신 소견(뇌척수액 세포 증가, 피부 증상)의 합병률이 높습니다. 하라다병에서는 후부 소견이 선행하고 전안부 염증은 나중에 발생하는 패턴이 많습니다. 교감성 안염에서는 교감안의 외상이나 수술 흔적이 진단의 핵심입니다.

3. 원인 및 위험 요인

교감성 안염의 병태는 하라다병(VKH)과 완전히 동일한 것으로 간주됩니다. 포도막이 노출되는 안 외상이나 수술을 계기로 포도막 조직이 전신 면역계에 인식되어 자가 멜라닌 단백질에 대한 T세포 매개 자가면역 질환이 발병합니다.

주요 위험 인자 :

천공성 안 외상 : 포도막 조직의 탈출이나 노출을 동반한 외상이 가장 전형적입니다. Galor 등(2009)의 연구에서는 외상이 교감안의 가장 흔한 원인이었습니다. ⁴⁾
내안 수술(안구벽 천공을 동반하는 것) :
- 유리체 절제술 및 망막 복원술(여러 번 시행 시 고위험)
- 섬모체 파괴술(발생률이 다소 높음)
- 백내장 수술(드물게) · 녹내장 수술(드물게)
HLA 관련 유전적 소인: HLA-DRB1*04, HLA-DR4, HLA-DQ4와의 연관성이 보고되었습니다. ⁸⁾

면역관문억제제(ICI) 관련 교감성 안염: 펨브롤리주맙 투여 후 재발한 증례가 보고되었습니다. 과거 안외상 병력이 있는 악성종양 환자에서 특히 주의가 필요합니다. ²⁾

4. 진단 및 검사 방법

천공성 안외상 또는 내안 수술 병력, 안소견, 영상검사 소견, 안외 증상을 종합적으로 판단합니다. 외상 병력이 불명확하더라도 진찰 시 안구 반흔 흔적이 진단의 단서가 됩니다.

진단의 포인트

천공성 안외상/내안 수술 병력 (필수 조건)
양안 육아종성 범포도막염 (VKH와 동일 소견)
안외 증상 (수막 자극, 내이, 피부)
회복기의 석양빛 안저에서 진단이 더 용이함
Dalen-Fuchs 결절 (병리학적으로 확진)

영상 검사

OCT(광간섭단층촬영) : 맥락막 비후, 장액성 망막박리, 시신경유두부종 평가. EDI-OCT에서 급성기 맥락막 두께 현저 증가(>400μm)를 보임. ⁸⁾
FA(형광안저혈관조영술) : 후극부 다수의 형광 누출점(표범 가죽 모양), 망막하액 저류 소견.
ICGA(인도시아닌그린 혈관조영술) : 저형광 반점을 통한 맥락막 육아종 검출.
OCT-A(광간섭단층혈관조영술) : 맥락막모세혈관의 혈류 이상 평가. 질환 모니터링에 응용 기대. ⁸⁾
B-scan 초음파 : 맥락막 비후(T sign) 확인.

감별 진단

감별 질환	교감성 안염과의 차이점
하라다병(VKH)	외상력 없음. 전신 소견(뇌척수액, 피부) 높은 비율. ³⁾
사르코이드증	폐 병변, ACE 상승. 양측 폐문 림프절 종대.
결핵성 포도막염	감염성(QFT/T-SPOT 양성). 전신 결핵 소견.
매독성 포도막염	혈청학적 검사(RPR, TPHA)로 감별합니다.
후부 공막염	안통이 심합니다. T 징후가 나타납니다.

면역억제 치료를 시작하기 전에 감염성 포도막염(결핵, 매독)을 배제하는 것이 필수적입니다. ³⁾

Q 손상된 눈을 적출하면 발병하지 않습니까?

손상 후 2주 이내에 교감안을 적출하면 교감안의 포도막염이 만성화되지 않고 예후가 좋다는 고전적 보고가 있습니다. ⁵⁾ 그러나 현대 면역억제 요법의 발전으로 적출이 필요하지 않은 증례도 증가하고 있습니다. ⁸⁾ 발병 후 적출은 교감안의 염증을 개선하지 않는 것으로 알려져 있습니다. 적출의 필요성은 개별적으로 검토해야 합니다.

5. 표준 치료법

교감성 안염은 하라다병과 병태가 동일하며, VKH 프로토콜을 준용한 치료가 이루어집니다. ³⁾ 감염 배제가 확인되는 대로 신속하게 면역조절 요법을 시작합니다.

스테로이드 전신 치료

치료 단계	약물/용량	비고
펄스 요법(일차 선택)	메틸프레드니솔론 1g/일 × 3일 정맥 주사	신속한 염증 억제
대량 요법 (계속)	프레드니솔론 1~2 mg/kg/일 경구	수개월간 지속 후 점감
감량기	60 mg/일 → 4일마다 10 mg 감량 → 40 mg/4주 → 20 mg/4주 → 10 mg/4주 → 5 mg/4주	6개월 이상에 걸쳐 중단

고용량 스테로이드는 장액성 망막박리를 신속히 소실시키며, Galor 등(2009)의 연구에서는 최종 시력 20/40 이상이 약 50%에서 달성되었다고 보고되었습니다. ⁴⁾ 경구 스테로이드는 천천히 감량하고, 재발이 없더라도 6개월 이상에 걸쳐 중단합니다.

국소 치료

스테로이드 점안액: 베타메타손 0.1% 1일 3~4회. 염증 정도에 따라 조절.
산동제: 미드린P 점안액 1일 1회 (야간). 홍채 뒤 유착 예방.

면역억제제 (재발·지속 예)

스테로이드 감량 중 재발을 반복하는 예에서는 면역억제제를 병용합니다.

사이클로스포린 (네오랄): 3~~5 mg/kg/일 분할 2회. 트라프 값 50~~200 ng/mL 목표. 정기적인 신기능·간기능 모니터링 필요.
메토트렉세이트 (MTX): 7.5~25 mg/주. FAST 시험 VKH 하위분석에서 MTX가 급성기 시력·SRD 개선에 있어 MMF와 동등 이상의 효과를 보였습니다. ¹⁰⁾
마이코페놀산 모페틸 (MMF): 1.5 g 1일 2회. 스테로이드 절약 효과가 있습니다. ¹⁰⁾
아자티오프린: 1~3 mg/kg/일.

생물학적 제제(난치성 사례):

아달리무맙: 40 mg/2주 피하주사. 비감염성 포도막염에 보험 적용.
인플릭시맙: 5 mg/kg 정맥주사(교감성 안염은 적응증 외).
TNF 억제제 도입 전 결핵 및 B형 간염 선별검사가 필수이며, 포도막염 진료 가이드라인 및 TNF 억제제 사용 지침을 준수합니다. ³⁾

자극안의 적출

자극안의 안구 적출에 대해서는 논란이 있습니다. 발병 후 2주 이내의 적출이 교감안의 만성화 회피에 유용하다는 고전적 보고가 있습니다. ⁵⁾ 한편, 현대의 면역억제 요법의 발전으로 적출이 필요하지 않은 사례도 많습니다. ^{8, 9)} 적출을 고려하는 조건:

자극안의 시력이 매우 불량하고 회복 가능성이 없음
그리고 교감안의 포도막염이 중증이고 조절이 어려움

최근 메타분석에서는 발병 후 적출 효과에 대한 일관된 증거가 얻어지지 않았으며, 중립적인 판단이 요구됩니다. ^{8, 9)}

Q 자극안을 적출하는 것이 좋은가요?

현대 치료에서는 반드시 적출이 필요한 것은 아닙니다. 자극안에도 어느 정도 시력이 남을 가능성이 있으며, 적절한 스테로이드 치료를 받으면 보존할 수 있는 경우가 있습니다. 적출을 고려하는 것은 자극안의 시력이 매우 불량하고 회복 가능성이 없으며, 교감안의 염증이 중증인 특정 조건에서만입니다. 담당 의사와 상담 후 신중하게 판단하는 것이 중요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

교감성 안염의 발병 기전은 하라다병과 많은 부분에서 중복됩니다. 눈은 면역 특권을 가진 기관으로, 정상적으로는 포도막 내의 항원이 전신 면역계에 인식되기 어렵습니다. ¹⁾ 관통성 외상이나 내안 수술로 인해 이 면역 특권이 파괴되어 멜라닌 단백질을 비롯한 안내 항원이 면역계에 노출됩니다.

면역 반응:

CD4+ Th1/Th17 세포가 우세하게 침윤하여 IFN-γ와 IL-17을 생성합니다.
이어서 CD8+ 세포독성 T 세포가 침윤하여 멜라닌 세포(티로시나제, TRP-1, TRP-2, gp100)를 표적으로 공격합니다. ⁸⁾
혈액-안구 장벽과 혈액-망막 장벽의 파괴로 인해 안내 항원에 대한 자가면역 반응이 유도됩니다. ¹⁾
HLA-DR4 및 HLA-DRB1*04 관련 유전적 소인이 감수성을 높입니다. ⁸⁾

병리조직학적 특징:

Dalen-Fuchs 결절: 망막색소상피와 브루크막 사이에 위치한 색소 함유 상피양 세포의 집락. 림프구와 다핵 거대세포를 동반한 육아종을 형성합니다.
맥락막 모세혈관판의 보존: 하라다병에서는 맥락막 모세혈관판에 염증이 파급되지만, 교감성 안염에서는 일반적으로 보존됩니다.
망막으로의 파급 없음: 염증 과정은 일반적으로 망막에 미치지 않습니다.
전안부에서는 홍채가 결절성 침윤을 동반하여 비후됩니다.

면역관문억제제(ICI) 사용 시, 과거 안내 항원 노출력이 T 세포의 의도치 않은 재활성화를 유발할 가능성이 지적되고 있습니다. ²⁾

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

FAST 시험 VKH 하위 분석 (MTX 대 MMF)

Acharya 등(2024)의 FAST 포도막염 시험(이중맹검 RCT)의 VKH 하위 분석에서 MTX는 MMF와 비교하여 급성기 맥락망막 소견(장액망막박리, 맥락막 비후) 개선에 있어 동등 이상의 효과를 보였습니다. ¹⁰⁾ 교감성 안염은 VKH와 병태가 동일하므로, 본 시험의 결과가 교감성 안염의 면역억제제 선택에도 적용 가능할 것으로 생각됩니다.

OCT-A를 통한 질환 모니터링

맥락막모세혈관의 혈류량 정량 평가가 가능한 OCT-A는 임상적으로 염증이 가라앉은 후의 잠재적 질환 활동성을 검출하는 바이오마커로 활용이 연구되고 있습니다. ⁸⁾ EDI-OCT를 통한 맥락막 두께의 경시적 모니터링도 재발 예측 마커로 기대됩니다.

소절개 수술 시대의 발병률 변화

27G 및 25G 유리체절제술의 보급으로 수술 후 발병률은 기존의 개방 절개 수술에 비해 현저히 감소했습니다. Patel 등(2022)의 리뷰에서는 현대 수술 기술의 개선이 발병률 감소의 주된 원인으로 간주됩니다. ⁹⁾ 한편, 외상 후 발병은 외상 예방 없이는 줄이기 어려우며 여전히 주의가 필요합니다.

생물학적 제제의 유효성 축적

아달리무맙, 인플릭시맙 등의 생물학적 제제는 VKH 및 교감성 안염의 난치성 사례에서 사용 경험이 축적되고 있습니다. ⁶⁾ 그러나 증례 보고 및 소규모 시리즈가 주를 이루며, 약제 선택은 염증의 중증도, 재발성, 전신 합병증을 고려하여 개별적으로 판단합니다.

ICI 관련 교감성 안염의 새로운 과제

펨브롤리주맙 투여 후 교감성 안염 재발이 보고되어, 암 면역치료 시대의 새로운 임상 과제가 되고 있습니다. ²⁾ 과거 안외상 병력이 있는 환자에게 ICI 도입 시 안과적 모니터링 강화가 권장됩니다.

8. 참고문헌

Agarwal M, Radosavljevic A, Tyagi M, Pichi F, Al Dhanhani AA, Agarwal A, Cunningham ET Jr. Sympathetic Ophthalmia - An Overview. Ocul Immunol Inflamm. 2023;31(4):793-809. doi:10.1080/09273948.2022.2058554.
Lee J, Shin JY, Lee JS, Lee SC, Hong MH, Lee CS. Recurrent Sympathetic Ophthalmia with Annular Choroidal Detachment after Pembrolizumab Treatment: A Case Report. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(6):864-867. doi:10.1080/09273948.2019.1604975.
日本眼炎症学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Galor A, Davis JL, Flynn HW Jr, et al. Sympathetic ophthalmia: incidence of ocular complications and vision loss in the sympathizing eye. Am J Ophthalmol. 2009;148(5):704-710.
Chan CC, Roberge FG, Whitcup SM, Nussenblatt RB. 32 cases of sympathetic ophthalmia: a retrospective study at the NEI, NIH. Arch Ophthalmol. 1995;113(5):597-601.
Paulbuddhe V, Addya S, Gurnani B, Singh D, Tripathy K, Chawla R. Sympathetic Ophthalmia: Where Do We Currently Stand on Treatment Strategies? Clin Ophthalmol. 2021;15:4201-4218. doi:10.2147/OPTH.S289688. PMID:34707340. PMCID:PMC8542579. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8542579/
Kilmartin DJ, Dick AD, Forrester JV. Prospective surveillance of sympathetic ophthalmia in the UK and Republic of Ireland. Br J Ophthalmol. 2000;84(3):259-263.
Chu XK, Chan CC. Sympathetic ophthalmia: to the twenty-first century and beyond. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3:49.
Patel SS, Hariprasad SM. Sympathetic ophthalmia: a mini-review. Semin Ophthalmol. 2022;37(3):313-321.
Acharya NR, Rathinam SR, Thundikandy R, et al. Outcomes in Patients With Vogt-Koyanagi-Harada Disease From the FAST Uveitis Trial. Am J Ophthalmol. 2024;267:100-111.