La oftalmía simpática (OS) es una enfermedad autoinmune rara que causa panuveítis granulomatosa bilateral después de un traumatismo ocular perforante o cirugía intraocular en un ojo. El traumatismo o la cirugía exponen el tejido uveal al sistema inmunitario, desencadenando una reacción autoinmune contra las proteínas de melanina.
El ojo lesionado o operado se llama ojo excitante (exciting eye), y el ojo contralateral se llama ojo simpatizante (sympathizing eye). Este concepto se conoce desde la época de Hipócrates, y la literatura más antigua se remonta al siglo XVI. El concepto moderno fue establecido por Mackenzie en la década de 1840. 8)
Después de cirugía con perforación de la pared ocular
0.01–0.05%4)
Más común después de múltiples cirugías
Después de cirugía vitreorretiniana
0.01–0.06%7)
Encuesta prospectiva en Reino Unido/Irlanda
No hay diferencia racial y ocurre en varios grupos de edad. Una vigilancia prospectiva en el Reino Unido e Irlanda por Kilmartin et al. (2000) confirmó que es una enfermedad extremadamente rara con una incidencia anual de 0.03 por millón de habitantes.7)
El intervalo desde la lesión hasta el inicio es más comúnmente de 2 semanas a varios meses. Un estudio retrospectivo de 32 casos por Chan et al. (1995) reportó un rango de 5 días a 66 años, lo que indica la posibilidad de inicio después de un largo período.5) En los últimos años, debido a mejoras en los instrumentos y técnicas quirúrgicas que resultan en incisiones más pequeñas, los casos postoperatorios han ido disminuyendo.9)
Q¿Qué tipos de cirugía pueden causarlo?
A
Prácticamente cualquier cirugía intraocular puede ser causa. Es particularmente frecuente después de múltiples cirugías como la reparación de desprendimiento de retina y la vitrectomía. Se informa que los procedimientos de ciclodestrucción tienen una incidencia ligeramente mayor. Con la vitrectomía de incisión pequeña reciente (25–27G), la incidencia es extremadamente baja. 9)
Imágenes de fondo de ojo, angiografía fluoresceínica y OCT de oftalmía simpática. Muestran lesiones coriorretinianas de color blanco amarillento y opacidades vítreas.
Zhuang H, et al. Clinical classification, visual outcomes, and optical coherence tomographic features of 48 patients with posterior sympathetic ophthalmia. Orphanet J Rare Dis. 2022. Figure 3. PMCID: PMC8895912. License: CC BY.
Imágenes multimodales de los hallazgos del segmento posterior en la oftalmía simpática. El fondo de ojo muestra lesiones inflamatorias coriorretinianas de color blanco amarillento y opacidades vítreas, y las lesiones inflamatorias también se confirman en la angiografía fluoresceínica y la OCT. Esto corresponde a los hallazgos del segmento posterior de la oftalmía simpática discutidos en la sección “Síntomas principales y hallazgos clínicos”.
En la etapa inicial, aparecen cefalea, hipoacusia, acúfenos, junto con pérdida visual binocular y metamorfopsia. La disminución de la visión de cerca es a menudo un síntoma temprano.
Visión borrosa y pérdida visual: Ocurren bilateralmente. El inicio puede ser insidioso o agudo.
Dolor ocular y enrojecimiento: Dolor acompañado de inyección ciliar.
Fotofobia: Mayor sensibilidad a la luz.
Los síntomas extraoculares incluyen irritación meníngea (cefalea, náuseas, rigidez de nuca), síntomas del oído interno (hipoacusia neurosensorial, acúfenos, vértigo) y síntomas cutáneos (vitíligo, alopecia, poliosis). Pueden presentar los mismos hallazgos extraoculares que la enfermedad de Harada.
Hallazgos de fase aguda
Segmento anterior: Precipitados queráticos en grasa de carnero, inflamación de cámara anterior (células, flare), sinequias posteriores, nódulos de Koeppe/Busacca.
Segmento posterior: Hiperemia y edema del disco óptico, desprendimiento seroso de retina, engrosamiento coroideo, opacidades vítreas.
Nódulos de Dalen-Fuchs: Nódulos de color blanco amarillento entre el epitelio pigmentario de la retina y la membrana de Bruch (una característica patológica compartida con la enfermedad de Harada).
Hallazgos de fase de recuperación y crónica
Fondo de ojo en rojo atardecer: Cambios en el fondo de ojo debido a la despigmentación de la melanina coroidea.
Múltiples focos atróficos parcheados periféricos: Aparecen con frecuencia durante la fase de convalecencia.
Catarata secundaria y glaucoma secundario: Causados por inflamación crónica y uso de esteroides.
La presión intraocular puede elevarse debido al glaucoma inflamatorio o disminuir por disfunción del cuerpo ciliar. Estudios de cohortes grandes informan que una agudeza visual de 20/200 o peor ocurre en aproximadamente el 30-40% de los pacientes en la última visita. 4)
Q¿Cuál es la diferencia con la enfermedad de Harada?
A
La patología es la misma que la enfermedad de Harada, pero el desencadenante difiere. La enfermedad de Harada no tiene antecedentes de traumatismo ocular previo y tiene una mayor tasa de hallazgos sistémicos (pleocitosis del líquido cefalorraquídeo, síntomas cutáneos). En la enfermedad de Harada, los hallazgos posteriores preceden a la inflamación anterior. En la oftalmía simpática, el traumatismo o las cicatrices quirúrgicas en el ojo excitador son clave para el diagnóstico.
Se considera que la patología de la oftalmía simpática es idéntica a la de la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH). Un traumatismo ocular o cirugía que exponga la úvea desencadena el reconocimiento del tejido uveal por el sistema inmunitario sistémico, lo que lleva a una enfermedad autoinmunitaria mediada por células T contra las proteínas de melanina propias.
Principales factores de riesgo:
Traumatismo ocular perforante: El traumatismo que implica prolapso o exposición del tejido uveal es el más típico. En un estudio de Galor et al. (2009), el traumatismo fue la causa más común del ojo excitador. 4)
Cirugía intraocular (que implica perforación de la pared del globo ocular):
Vitrectomía y cirugía de desprendimiento de retina (mayor riesgo con múltiples procedimientos)
Procedimientos destructivos del cuerpo ciliar (incidencia relativamente mayor)
Cirugía de cataratas (rara) · Cirugía de glaucoma (rara)
Predisposición genética relacionada con HLA: Se ha informado asociación con HLA-DRB1*04, HLA-DR4 y HLA-DQ4. 8)
Oftalmía simpática relacionada con inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI): Se han reportado casos de recurrencia tras la administración de pembrolizumab. Se requiere especial precaución en pacientes con antecedentes de traumatismo ocular y tumores malignos. 2)
El diagnóstico se realiza de forma integral basándose en antecedentes de traumatismo ocular penetrante o cirugía intraocular, hallazgos oculares, hallazgos de imagen y síntomas extraoculares. Incluso si el antecedente de traumatismo no está claro, las cicatrices en el globo ocular durante el examen pueden proporcionar pistas diagnósticas.
OCT (Tomografía de Coherencia Óptica): Evalúa engrosamiento coroideo, desprendimiento seroso de retina y edema del disco óptico. La EDI-OCT muestra un aumento marcado del grosor coroideo (>400 μm) en la fase aguda. 8)
FA (Angiografía con Fluoresceína): Múltiples puntos de fuga en el polo posterior (patrón en piel de leopardo), acumulación de líquido subretiniano.
OCT-A (Angiografía por Tomografía de Coherencia Óptica): Evalúa anomalías del flujo sanguíneo en la coriocapilar. Se espera su aplicación en el monitoreo de la enfermedad. 8)
Ecografía modo B: Confirmación del engrosamiento coroideo (signo de la T).
La exclusión de uveítis infecciosa (tuberculosis, sífilis) es esencial antes de iniciar la terapia inmunosupresora. 3)
Q¿Si se extrae el ojo lesionado no se desarrolla la enfermedad?
A
Existe un informe clásico de que la extracción del ojo excitante dentro de las dos semanas posteriores a la lesión evita que la uveítis en el ojo simpatizante se vuelva crónica y conduce a un buen pronóstico. 5) Sin embargo, con los avances en la terapia inmunosupresora moderna, están aumentando los casos que no requieren extracción. 8) Se cree que la extracción después del inicio no mejora la inflamación en el ojo simpatizante. La decisión de extraer debe tomarse caso por caso.
La oftalmía simpática comparte la misma patología que la enfermedad de Harada, y el tratamiento sigue el protocolo de VKH. 3) Una vez descartada la infección, se debe iniciar rápidamente la terapia inmunomoduladora.
Los esteroides en dosis altas resuelven rápidamente el desprendimiento seroso de retina, y un estudio de Galor et al. (2009) informó que se logró una agudeza visual final de 20/40 o mejor en aproximadamente el 50% de los casos. 4) Los esteroides orales deben reducirse lentamente y suspenderse durante al menos 6 meses incluso sin recurrencia.
En casos con recurrencia repetida durante la reducción de esteroides, se utilizan fármacos inmunosupresores en combinación.
Ciclosporina (Neoral): 3–5 mg/kg/día en dos dosis divididas. Nivel valle objetivo 50–200 ng/mL. Se requiere monitorización periódica de la función renal y hepática.
Metotrexato (MTX): 7.5–25 mg/semana. En el subanálisis de VKH del ensayo FAST, MTX mostró eficacia equivalente o superior a MMF en la mejora de la agudeza visual y el SRD en la fase aguda. 10)
Micofenolato de mofetilo (MMF): 1.5 g dos veces al día. Tiene efecto ahorrador de esteroides. 10)
Azatioprina: 1–3 mg/kg/día.
Agentes biológicos (casos refractarios):
Adalimumab: 40 mg cada 2 semanas por vía subcutánea. Aprobado para uveítis no infecciosa.
Infliximab: 5 mg/kg por vía intravenosa (oftalmía simpática es uso fuera de indicación).
Antes de iniciar inhibidores del TNF, es obligatorio realizar pruebas de detección de tuberculosis y hepatitis B, siguiendo las guías de tratamiento de uveítis y las guías de uso de inhibidores del TNF. 3)
Existe debate sobre la enucleación del ojo excitador. Informes clásicos sugieren que la enucleación dentro de las 2 semanas del inicio puede ayudar a prevenir la cronicidad en el ojo simpatizante. 5) Sin embargo, con los avances en la terapia inmunosupresora moderna, muchos casos no requieren enucleación. 8, 9)Condiciones para considerar la enucleación:
El ojo excitador tiene muy mala visión sin esperanza de recuperación
Y el ojo simpatizante tiene uveítis grave e incontrolable
Metaanálisis recientes no han proporcionado evidencia consistente sobre el efecto de la enucleación después del inicio, y se requiere un juicio neutral. 8, 9)
Q¿Se debe enuclear el ojo excitador?
A
Con el tratamiento moderno, la enucleación no siempre es necesaria. El ojo excitador puede conservar algo de visión y, a veces, puede preservarse con terapia esteroidea adecuada. La enucleación se considera solo bajo condiciones específicas: cuando el ojo excitador tiene muy mala visión sin esperanza de recuperación y el ojo simpatizante tiene inflamación grave. Es importante discutirlo con su médico y tomar una decisión cuidadosa.
La patogenia de la oftalmía simpática se superpone en muchos aspectos con la enfermedad de Harada. El ojo es un órgano con privilegio inmunológico y, normalmente, los antígenos dentro de la úvea no son fácilmente reconocidos por el sistema inmunitario sistémico. 1) El traumatismo perforante o la cirugía intraocular alteran este privilegio inmunológico, exponiendo antígenos intraoculares, como las proteínas de melanina, al sistema inmunitario.
Respuesta inmunitaria:
Las células CD4+ Th1/Th17 infiltran predominantemente y producen IFN-γ e IL-17.
Posteriormente, los linfocitos T citotóxicos CD8+ infiltran y atacan a los melanocitos (tirosinasa, TRP-1, TRP-2, gp100). 8)
La ruptura de la barrera hematoocular y la barrera hematorretiniana induce una respuesta autoinmunitaria contra los antígenos intraoculares. 1)
La predisposición genética relacionada con HLA-DR4 y HLA-DRB1*04 aumenta la susceptibilidad. 8)
Características histopatológicas:
Nódulos de Dalen-Fuchs: Acumulaciones de células epitelioides que contienen pigmento, ubicadas entre el epitelio pigmentario de la retina y la membrana de Bruch. Forman granulomas con linfocitos y células gigantes multinucleadas.
Preservación de la capa coriocapilar: En la enfermedad de Harada, la inflamación se extiende a la capa coriocapilar, pero en la oftalmía simpática generalmente se conserva.
Sin afectación retiniana: El proceso inflamatorio normalmente no se extiende a la retina.
En el segmento anterior, el iris se engrosa con infiltración nodular.
Cuando se usan inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI), se ha señalado que la exposición previa a antígenos intraoculares puede desencadenar una reactivación no intencionada de los linfocitos T. 2)
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
En el subanálisis de VKH del FAST Uveitis Trial (ECA doble ciego) por Acharya et al. (2024), MTX mostró una eficacia igual o superior en comparación con MMF en la mejora de los hallazgos coriorretinianos agudos (desprendimiento seroso de retina, engrosamiento coroideo). 10) Dado que la oftalmía simpática comparte la misma fisiopatología que la VKH, los hallazgos de este ensayo podrían ser aplicables a la selección de fármacos inmunosupresores para la oftalmía simpática.
La OCT-A, que permite la evaluación cuantitativa del flujo sanguíneo de los capilares coroideos, se está estudiando como biomarcador para detectar actividad potencial de la enfermedad después de que la inflamación clínica haya remitido. 8) El monitoreo longitudinal del grosor coroideo mediante EDI-OCT también se espera como predictor de recurrencia.
Cambios en la incidencia en la era de la cirugía de incisión pequeña
Con la generalización de la vitrectomía de 27G y 25G, la incidencia postoperatoria ha disminuido significativamente en comparación con la cirugía de incisión abierta convencional. En una revisión de Patel et al. (2022), las mejoras en las técnicas quirúrgicas modernas se consideran la razón principal de la reducción de la incidencia. 9) Por otro lado, la incidencia postraumática sigue siendo difícil de reducir sin prevención del trauma, y aún se requiere precaución.
Acumulación de evidencia sobre la eficacia de los biológicos
Se ha acumulado experiencia con biológicos como adalimumab e infliximab en casos refractarios de VKH y oftalmía simpática. 6) Sin embargo, la evidencia proviene principalmente de informes de casos y series pequeñas, y la selección del fármaco debe individualizarse según la gravedad de la inflamación, la recurrencia y las comorbilidades sistémicas.
Nuevos desafíos de la oftalmía simpática asociada a ICI
Se ha informado recurrencia de oftalmía simpática después de la administración de pembrolizumab, lo que plantea un nuevo desafío clínico en la era de la inmunoterapia contra el cáncer. 2) Se recomienda una vigilancia oftalmológica reforzada al iniciar ICI en pacientes con antecedentes de traumatismo ocular.
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