Posibles causas de visión distorsionada o pérdida del campo visual
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué significa cuando la visión está distorsionada o falta?
Sección titulada «1. ¿Qué significa cuando la visión está distorsionada o falta?»Síntomas como “las cosas se ven distorsionadas”, “las líneas rectas parecen curvas” o “parte del campo visual falta o está oscura” pueden surgir de diversas causas, incluyendo enfermedades maculares, enfermedades retinianas, glaucoma, enfermedades del nervio óptico y enfermedades cerebrales. Estos síntomas se clasifican ampliamente en dos patologías.
Metamorfopsia es un síntoma en el que la forma, el tamaño o las líneas rectas de los objetos aparecen distorsionados. La causa principal son los cambios estructurales en la mácula (la parte central de la retina), típicamente haciendo que las cuadrículas o líneas rectas se vean onduladas.
Defecto del campo visual es un síntoma en el que una parte del campo visual se vuelve invisible (se siente oscura o falta). Es causado por una amplia gama de enfermedades, incluyendo glaucoma, desprendimiento de retina, oclusión vascular retiniana, enfermedades del nervio óptico y enfermedades cerebrales.
La prevalencia de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) en el estudio de Hisayama se informó como 1.6% para etapas avanzadas (tipo exudativo 1.5%, tipo atrófico 0.1%), y se encontraron lesiones precursoras en el 22.8% de los participantes en el estudio de Nagahama. La DMAE es más común en personas de 50 años o más y en hombres (hombre:mujer = 3:1), con afectación bilateral en el 40% de los casos. Mientras tanto, la prevalencia del glaucoma es de aproximadamente el 5% en personas de 40 años o más 1), lo que lo convierte en una de las principales causas de discapacidad visual en Japón.
Comprender con precisión el tipo y la forma de aparición de los síntomas y visitar a un oftalmólogo en el momento adecuado son clave para proteger la visión. El hábito de revisar cada ojo por separado conduce a la detección temprana.
2. Enfermedades que causan metamorfopsia (distorsión)
Sección titulada «2. Enfermedades que causan metamorfopsia (distorsión)»
La metamorfopsia a menudo es causada por cambios estructurales en la mácula (la parte central del ojo). Los síntomas típicos incluyen líneas rectas o cuadrículas que se ven onduladas y oscurecimiento de la visión central (escotoma central).
| Enfermedad | Edad/Sexo típico | Características principales | Urgencia |
|---|---|---|---|
| Membrana epirretiniana | Personas de mediana edad y mayores | Metamorfopsia, macropsia. Clasificación de Gass Grado 0–2. Diagnosticado por OCT. | Baja a moderada (observación → cirugía) |
| Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) | 50 años o más, predominio masculino | Síntomas iniciales: metamorfopsia y escotoma central. La progresión lleva a agudeza visual ≤ 0.1. | Moderada a alta (el tratamiento temprano es importante) |
| Agujero macular | Mujeres de mediana edad y mayores | Defecto de espesor total de la fóvea → escotoma central y metamorfopsia | Moderado (cirugía indicada) |
| Coriorretinopatía serosa central (CSC) | Hombres jóvenes y de mediana edad | El estrés o el uso de esteroides son desencadenantes. También puede presentar micropsia 2) | Bajo a moderado (a menudo se resuelve espontáneamente) |
| Edema macular diabético (EMD) | Pacientes con diabetes | Metamorfopsia y disminución de la visión debido al edema macular 3) | Moderado a alto (el tratamiento previene el empeoramiento) |
Detalles de la membrana epirretiniana (pliegue macular)
Sección titulada «Detalles de la membrana epirretiniana (pliegue macular)»La membrana epirretiniana se produce cuando las células gliales de la retina proliferan sobre la membrana limitante interna y forman tejido fibroso en casos idiopáticos. También pueden ocurrir casos secundarios a inflamación, desprendimiento de retina, traumatismo o tumores vasculares retinianos. Los síntomas incluyen disminución de la visión y metamorfopsia, a veces con macropsia. La clasificación de Gass va desde el Grado 0 (maculopatía en celofán: transparente, sin distorsión retiniana) hasta el Grado 2 (membrana gris opaca con arrugas marcadas). La confirmación de la membrana epirretiniana y el aumento del grosor retiniano mediante OCT son la base del diagnóstico definitivo. La vitrectomía con pelado de la membrana epirretiniana está indicada cuando hay deterioro visual, engrosamiento retiniano marcado o metamorfopsia severa. La agudeza visual postoperatoria se correlaciona bien con la preoperatoria, y la recuperación puede llevar mucho tiempo (más de un año).
Clasificación de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE)
Sección titulada «Clasificación de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE)»La DMAE progresa desde lesiones precursoras (drusas blandas, anomalías del epitelio pigmentario de la retina) y se clasifica en tipos atrófico (atrofia geográfica) y exudativo (neovascularización coroidea: CNV). Entre los tipos exudativos, la vasculopatía coroidea polipoidea (VCP) es un subtipo especial común en japoneses. La DMAE exudativa comienza con metamorfopsia y escotoma central, y si no se trata, aproximadamente el 90% de los casos progresa a una agudeza visual de 0.1 o peor. En casos de hemorragia masiva, puede ocurrir una pérdida repentina de la visión severa.
Si las líneas de la cuadrícula de Amsler se ven distorsionadas, parcialmente faltantes o si percibe un escotoma, puede ser un signo de enfermedad macular. Se recomienda visitar a un oftalmólogo en unos días y someterse a una OCT (tomografía de coherencia óptica). Especialmente si se encuentran anomalías al revisar cada ojo por separado, la prioridad es alta. La sensibilidad de detección de la cuadrícula de Amsler para DMAE dentro de los 5 grados centrales se reporta en aproximadamente el 70% 8), y los exámenes regulares son importantes incluso sin síntomas subjetivos.
3. Enfermedades que causan defectos del campo visual (áreas faltantes)
Sección titulada «3. Enfermedades que causan defectos del campo visual (áreas faltantes)»
Los defectos del campo visual se manifiestan como síntomas como partes del campo visual que se ven oscuras, faltantes o como si una cortina estuviera corrida. Las causas van desde condiciones de progresión lenta como el glaucoma hasta emergencias de inicio repentino como el desprendimiento de retina y la oclusión de la arteria retiniana.
| Enfermedad | Patrón de defecto del campo visual | Urgencia |
|---|---|---|
| Glaucoma | Escotoma arqueado, escotoma paracentral. La visión central se conserva hasta la etapa terminal 1) | Baja a moderada (progresión crónica; requiere manejo regular) |
| Desprendimiento de retina (regmatógeno) | Defecto del campo visual en forma de cortina o telón. Se extiende desde un lado. | Emergencia (puede requerir cirugía el mismo día) |
| Oclusión de la vena retiniana (tipo rama) | Defecto del campo visual en forma de sector (correspondiente al área de la vena ocluida) 4) | Moderado a alto (el tratamiento temprano afecta el pronóstico) |
| Oclusión de la arteria retiniana | Pérdida repentina e indolora de la visión y defecto extenso del campo visual 5) | Emergencia (las primeras horas después del inicio son críticas) |
| Defecto del campo visual bilateral | Hemianopsia con borde vertical (hemianopsia homónima) → Sospechar enfermedad cerebral 6) | Emergencia (coordinación con neurología/neurocirugía) |
Características de los defectos del campo visual en el glaucoma
Sección titulada «Características de los defectos del campo visual en el glaucoma»En el glaucoma, la degeneración y pérdida de las fibras del nervio óptico provocan escotomas arqueados y paracentrales en el campo visual correspondiente. En las etapas temprana e intermedia, la visión central se mantiene normal, por lo que los pacientes a menudo no se dan cuenta hasta que se ha perdido una cantidad significativa de campo visual 1). Según el Estudio Tajimi, la prevalencia del glaucoma primario de ángulo abierto es aproximadamente del 3.9% en japoneses mayores de 40 años 1), y la medición regular de la presión intraocular y el examen de fondo de ojo son esenciales para la detección temprana.
Defectos del campo visual en el desprendimiento de retina
Sección titulada «Defectos del campo visual en el desprendimiento de retina»En el desprendimiento de retina regmatógeno, a medida que el líquido subretiniano se extiende desde un desgarro retiniano, se expande un defecto del campo visual en forma de cortina o velo desde un lado 9). A menudo, esto va precedido de un aumento repentino de fotopsias y moscas volantes. Cuando el defecto del campo visual alcanza la mácula (área central), la agudeza visual disminuye significativamente, por lo que la cirugía de emergencia antes de ese punto afecta en gran medida el pronóstico visual.
Defectos del campo visual debidos a enfermedades cerebrales
Sección titulada «Defectos del campo visual debidos a enfermedades cerebrales»La hemianopsia homónima, donde ambos campos visuales están simétricamente ausentes, indica una lesión cerebral en la radiación óptica o el lóbulo occipital. Puede ser causada por infarto cerebral, tumor cerebral o hemorragia intracraneal 6), y es necesaria una coordinación rápida con neurología y neurocirugía.
4. Cambios repentinos del campo visual (escotoma centelleante / amaurosis fugaz)
Sección titulada «4. Cambios repentinos del campo visual (escotoma centelleante / amaurosis fugaz)»Los cambios repentinos y temporales del campo visual varían desde el escotoma centelleante relacionado con la migraña, que desaparece espontáneamente, hasta la amaurosis fugaz que requiere evaluación urgente. Los puntos clave para el diagnóstico diferencial son si es monocular o binocular, la duración y los síntomas acompañantes.
| Síntoma | Duración | Afectación ocular | Características | Urgencia |
|---|---|---|---|---|
| Escotoma centelleante (aura migrañosa) | Desaparece espontáneamente en 20–30 minutos | Binocular (campo visual homónimo) | Anillo de luz en zigzag, luces coloridas que se expanden | Baja (consultar clínica de migraña) |
| Amaurosis fugaz (síntoma ocular de AIT) | Segundos a minutos | Monocular | Un ojo se vuelve completamente ciego, sensación de una cortina que desciende desde arriba7) | Urgente (mismo día neurología/oftalmología) |
| Pródromo de desprendimiento de retina (fotopsia) | Recurrente | Unilateral | Destellos o luces en forma de relámpago en lugares oscuros. Acompañado de aumento de moscas volantes. | Alta (acudir al oftalmólogo en pocos días) |
| Hemorragia vítrea | Repentino, persistente | Unilateral | Aumento rápido de moscas volantes, visión borrosa, pérdida de visión | Alta (visita oftalmológica urgente) |
Urgencia de la Hemianopsia Bilateral
Sección titulada «Urgencia de la Hemianopsia Bilateral»Si la misma mitad del campo visual falta en ambos ojos simultáneamente (por ejemplo, el campo visual derecho falta en ambos ojos), es una señal de emergencia que indica infarto cerebral, tumor cerebral o lesión del lóbulo occipital 6). Se requiere atención médica de urgencia inmediata.
5. Método de Autoevaluación (Cuadrícula de Amsler) y Cuándo Consultar al Médico
Sección titulada «5. Método de Autoevaluación (Cuadrícula de Amsler) y Cuándo Consultar al Médico»Cómo Usar la Cuadrícula de Amsler
Sección titulada «Cómo Usar la Cuadrícula de Amsler»La autoevaluación con la cuadrícula de Amsler es útil para monitorear la DMAE y enfermedades maculares, con una sensibilidad reportada de aproximadamente el 70% para detectar DMAE dentro de los 5 grados centrales 8). Sin embargo, debido a su sensibilidad limitada, se deben continuar los exámenes oculares regulares incluso si la cuadrícula no muestra anomalías.
Urgencia de la Consulta
Sección titulada «Urgencia de la Consulta»| Nivel de Urgencia | Síntomas | Acción Recomendada |
|---|---|---|
| Visita el mismo día (incluyendo urgencias) | Defecto del campo visual repentino en forma de cortina / Pérdida repentina e indolora de la visión en un ojo / Pérdida transitoria de la visión en un ojo / Hemianopsia homónima en ambos ojos | Acudir al oftalmólogo o a urgencias el mismo día. Posible desprendimiento de retina, RAO o AIT. |
| Visita temprana (en pocos días) | Detección de distorsión o escotoma en la rejilla de Amsler / Cambio en la visión de un ojo / Aumento repentino de moscas volantes con fotopsia | Examen de OCT en el oftalmólogo en 1 a 3 días. |
| Visita regular | Antecedentes familiares de DMAE, antecedentes en un ojo, factores de riesgo de glaucoma (presión intraocular alta, antecedentes familiares, miopía alta) presentes1) | Exámenes oculares regulares 1 a 2 veces al año. |
En el glaucoma de leve a moderado, la visión central se mantiene normal, por lo que es muy difícil notar los defectos del campo visual. Esto se debe a que el otro ojo y el cerebro compensan inconscientemente el campo perdido. Adquirir el hábito de comprobar la visión cerrando un ojo y realizarse exámenes de campo visual periódicos en el oftalmólogo son importantes para la detección temprana. Según el Estudio de Tajimi, aproximadamente el 90% de los pacientes con glaucoma no están diagnosticados1), por lo que se recomiendan chequeos regulares para personas mayores de 40 años incluso si son asintomáticos.
6. Fisiopatología de la distorsión y los defectos
Sección titulada «6. Fisiopatología de la distorsión y los defectos»Mecanismo de la metamorfopsia en enfermedades maculares
Sección titulada «Mecanismo de la metamorfopsia en enfermedades maculares»En la membrana epirretiniana, las células gliales de la retina proliferan sobre la membrana limitante interna, formando tejido fibroso que crea arrugas en la superficie retiniana. Estas arrugas alteran la disposición de los fotorreceptores, causando metamorfopsia y macropsia.
En la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), primero se daña el epitelio pigmentario de la retina (EPR) en la mácula, lo que lleva a la formación de drusas y anomalías del EPR. En la DMAE atrófica, progresa a atrofia geográfica (AG) con pérdida de fotorreceptores; en la DMAE exudativa, se forma neovascularización coroidea (NVC) que causa sangrado y exudado que dañan la mácula. Este proceso resulta en la pérdida de la función de los fotorreceptores, lo que provoca metamorfopsia y escotoma central.
El agujero macular es un defecto de espesor total en la fóvea, que produce escotoma central y metamorfopsia.
La coriorretinopatía serosa central (CSC) se caracteriza por un aumento de la permeabilidad coroidea que provoca acumulación de líquido debajo del EPR y la retina neurosensorial, causando una elevación localizada de la mácula. Esta elevación altera la distancia focal, dando lugar a metamorfopsia y micropsia2).
Mecanismo de los defectos del campo visual en el glaucoma
Sección titulada «Mecanismo de los defectos del campo visual en el glaucoma»En el glaucoma, las fibras del nervio óptico degeneran y se pierden debido a mecanismos como el daño axonal en la cabeza del nervio óptico, la compresión mecánica por la presión intraocular y la isquemia1). Se producen defectos del campo visual en las áreas de la retina correspondientes a las fibras perdidas, que típicamente se presentan como escotomas arqueados y escotomas paracentrales. La visión central se conserva hasta las etapas avanzadas, lo que es la causa principal de la demora en la autopercepción.
Fisiopatología del desprendimiento de retina
Sección titulada «Fisiopatología del desprendimiento de retina»En el desprendimiento de retina regmatógeno, la tracción retiniana asociada al desprendimiento vítreo posterior conduce a la formación de un desgarro retiniano. El vítreo licuado ingresa al espacio subretiniano a través del desgarro, provocando que la retina sensorial se desprenda del EPR9). Los fotorreceptores en la retina desprendida se vuelven isquémicos, lo que resulta en defectos del campo visual correspondientes. El desprendimiento de la mácula central conduce a una disminución significativa de la agudeza visual, y la recuperación se vuelve difícil después de un curso prolongado.
7. Tratamientos e investigación más recientes
Sección titulada «7. Tratamientos e investigación más recientes»Fármaco anti-VEGF de nueva generación (faricimab)
Sección titulada «Fármaco anti-VEGF de nueva generación (faricimab)»En los ensayos controlados aleatorizados TENAYA/LUCERNE de Heier et al. (2022), faricimab, que inhibe dualmente VEGF-A y angiopoyetina-2 (Ang-2), demostró no inferioridad para la AMD neovascular con intervalos de dosificación de hasta 16 semanas10). Se espera que los intervalos de dosificación prolongados reduzcan la carga del paciente.
Inhibidores del complemento para la AMD atrófica (atrofia geográfica)
Sección titulada «Inhibidores del complemento para la AMD atrófica (atrofia geográfica)»El inhibidor del complemento C3 pegcetacoplan, en un ensayo de fase 2 destinado a retardar la progresión de la atrofia geográfica (GA) en la AMD atrófica, mostró una reducción en la expansión del área de GA en comparación con el placebo11). La AMD atrófica no ha tenido un tratamiento eficaz hasta ahora, y esto está atrayendo la atención como una nueva opción terapéutica.
Eficacia del pelado de la membrana limitante interna en la cirugía de membrana epirretiniana
Sección titulada «Eficacia del pelado de la membrana limitante interna en la cirugía de membrana epirretiniana»Una revisión sistemática y metanálisis de Azuma et al. (2017) mostró que agregar el pelado de la membrana limitante interna (ILM) a la cirugía de membrana epirretiniana mejora los resultados visuales y anatómicos postoperatorios12). También se ha informado una reducción en el riesgo de recurrencia.
Detección temprana de AMD mediante dispositivos de monitoreo en el hogar
Sección titulada «Detección temprana de AMD mediante dispositivos de monitoreo en el hogar»El estudio HOME (ensayo controlado aleatorizado) de Chew et al. (2014) mostró que un dispositivo de monitoreo en el hogar (ForeseeHome) detectó la transición a AMD exudativa más temprano que la atención habitual, contribuyendo a mejorar el pronóstico visual 13). Se espera que el monitoreo diario realizado por los propios pacientes mediante tecnología digital se generalice aún más en el futuro.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Iwase A, Suzuki Y, Araie M, et al. The prevalence of primary open-angle glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology. 2004;111(9):1641-1648.
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- Feltgen N, Walter P. Rhegmatogenous retinal detachment—an ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(1-2):12-22.
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