La migraña es un tipo de cefalea vascular, un trastorno de dolor de cabeza paroxístico causado por la dilatación de las ramas de la arteria carótida externa. Se caracteriza por dolores de cabeza pulsátiles recurrentes, divididos ampliamente en aquellos con y sin aura. El escotoma centelleante es un aura visual típica que precede a la migraña, clásicamente descrita como luces en zigzag causadas por vasoespasmo que lleva a isquemia transitoria de la corteza visual occipital. Actualmente, la depresión cortical propagada (CSD) se entiende como el mecanismo principal (ver §6).
Dura de 4 a 72 horas, acompañada de náuseas, fotofobia, fonofobia y aura visual. Se clasifica en episódica (menos de 15 días al mes) y crónica (15 o más días al mes durante más de 3 meses).
Se muestran los subtipos de migraña según la Clasificación Internacional de Cefaleas, 3.ª edición (ICHD-3).
La Neuropatía Oftalmopléjica Dolorosa Recurrente (Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy: RPON), anteriormente conocida como “migraña oftalmopléjica”, fue renombrada en la CIC-3. La razón del cambio de nombre es que tiene un carácter más fuerte de neuropatía desmielinizante inflamatoria que de migraña.
Es una enfermedad rara que se repite en ataques de cefalea y parálisis de los músculos oculares del mismo lado, con una incidencia de 0.7 personas por millón. Ocurre principalmente en niños menores de 10 años, con una mediana de edad de inicio reportada de 8 años. También se reconoce el inicio en adultos; en un análisis combinado de 165 casos, la edad media de inicio fue de 22.1 años, y el 34.2% de los casos ocurrieron a los 18 años o más 6). El nervio motor ocular común (III) es el más afectado, seguido del nervio abducens (VI) y el nervio troclear (IV).
La depresión cortical propagada (CSD) y la participación del sistema trigémino-vascular son las causas principales. La CSD es una onda de despolarización neuronal que comienza en la corteza visual occipital, causando escotoma centelleante. Además, la activación del sistema trigémino-vascular libera sustancias inflamatorias como CGRP y sustancia P, lo que provoca vasodilatación e inflamación neurogénica, causando fotofobia y cefalea.
Las principales diferencias son la naturaleza de los síntomas visuales, la unilateralidad y la duración. El escotoma centelleante es un síntoma positivo (luces en zigzag) que es binocular y dura de 20 a 30 minutos (hasta 60 minutos). La amaurosis fugaz es un síntoma negativo (oscurecimiento o grisáceo) que es monocular y se resuelve rápidamente en 1 a 5 minutos (hasta 10 minutos). La amaurosis fugaz puede deberse a embolia de la arteria carótida u oftálmica y no debe pasarse por alto.
A continuación se muestran los hallazgos clínicos por subtipo que presentan signos oftálmicos.
Migraña Retiniana
Pérdida visual monocular: Disminución o pérdida reversible de la visión en un ojo.
Escotoma: Escotoma en forma de C, coloreado, centelleante y expansivo. Se diagnostica con al menos 2 episodios.
Excluir TMVL: Siempre diferenciar de causas graves (arteritis, embolia).
Migraña Hemipléjica
Debilidad motora: Parálisis motora reversible unilateral que aparece como aura.
Varios auras: Acompañados de síntomas visuales, sensoriales y del lenguaje. Cada síntoma dura de 5 a 60 minutos.
Criterios ICHD-3: Se desarrolla en ≥5 minutos, con cefalea que ocurre con el aura o dentro de los 60 minutos2).
RPON (Neuropatía Oftalmopléjica)
Parálisis del III par craneal: El nervio oculomotor es el más afectado (en niños). Ptosis, trastorno del movimiento ocular, midriasis.
Hallazgos en RM: Realce localizado y engrosamiento del nervio oculomotor en fase aguda. Una revisión de 52 casos reportó realce del III par en RM en el 75% e inflamación del nervio en el 76%6).
Recurrencia: Se requieren dos o más ataques para el diagnóstico definitivo. En algunos casos, la recuperación se vuelve incompleta con ataques repetidos9).
Migraña de tipo basilar
Síntomas del tronco encefálico: acompañados de mareo, disartria, ataxia, tinnitus y pérdida auditiva.
Diplopía: puede acompañarse de anomalías sensoriales bilaterales o alteración de la conciencia como aura típica.
Síncope: en casos graves puede ocurrir pérdida transitoria de la conciencia.
Existe un desfase temporal desde el inicio de la cefalea hasta la aparición de la oftalmoplejía, que va desde inmediato hasta un máximo de 14 días. La oftalmoplejía generalmente se resuelve espontáneamente en 2 semanas a 3 meses, pero puede haber recuperación incompleta tras ataques recurrentes. En casos con recurrencia a largo plazo, el 54% desarrolla parálisis oculomotora persistente 9).
Nervio Oculomotor (III)
Ptosis: Caída del párpado debido a parálisis del músculo elevador del párpado superior.
Limitación del movimiento ocular: Restricción de la aducción, elevación y depresión.
Midriasis y reflejo pupilar disminuido: Las fibras pupilares suelen estar afectadas. Sin embargo, en una revisión de 39 casos de McMillan et al., la pupila se preservó en el 23%.
Nervio Abducens (VI)
Parálisis del abducens: Estrabismo convergente debido a limitación de la abducción.
En adultos, este es el nervio craneal más afectado en la RPON.
Nervio Troclear (IV)
Limitación de la depresión e intorsión: La diplopía vertical es la queja principal.
Se observa inclinación compensatoria de la cabeza hacia el lado opuesto. Afectación relativamente rara.
En la migraña típica, los exámenes oftalmológicos (incluyendo la campimetría) suelen ser normales. Durante un ataque de migraña, la OCTA (angiografía por tomografía de coherencia óptica) puede mostrar una disminución marcada de la densidad vascular coroidea y un agrandamiento de la zona avascular foveal (ZAF).
Por lo general, desaparece espontáneamente en 2 semanas a 3 meses, pero en algunos casos la recuperación se vuelve incompleta tras ataques repetidos. En casos recurrentes de larga duración, se ha reportado parálisis oculomotora persistente en el 54% de los pacientes 9). Aunque mejora espontáneamente tras el inicio, la duración puede alargarse con cada ataque y volverse permanente en algunos casos.
Los desencadenantes alimentarios incluyen vino tinto, cerveza, chocolate, queso añejo, MSG (glutamato monosódico) y aspartamo. Los medicamentos que pueden desencadenar o empeorar la migraña incluyen anticonceptivos orales, terapia con estrógenos, descongestionantes nasales, opioides y ISRS. Dado que los desencadenantes varían mucho entre individuos, es importante la autoobservación mediante un diario de cefaleas.
El diagnóstico de la migraña se basa en la historia clínica, el examen físico y los criterios ICHD-3. No se necesitan imágenes para los síntomas típicos. Las herramientas de ayuda diagnóstica incluyen ID-Migraine, VARS, el cuestionario MIDAS y MSQ 2.11).
Si se sospecha migraña, primero se deben excluir enfermedades orgánicas como trastornos cerebrovasculares o neoplasias mediante TC o RM. Luego, prescriba un medicamento que suprima el vasoespasmo y confirme el diagnóstico verificando si el ataque puede abortarse con este medicamento.
Las indicaciones para las imágenes (RM/TC cerebral) se limitan a los siguientes casos:
Realizar un examen oftalmológico completo (agudeza visual, campo visual, movimientos oculares, reflejo pupilar a la luz, fondo de ojo, examen con lámpara de hendidura). En la RPON, la RM muestra engrosamiento localizado y realce de contraste de los nervios craneales como hallazgos característicos 3).
La diferenciación se puede realizar comparando los siguientes tres puntos.
| Ítem | Escotoma Centelleante | Amaurosis Fugaz |
|---|---|---|
| Naturaleza de los síntomas visuales | Positivos (luces en zigzag) | Negativos (oscurecimiento/grisáceo) |
| Unilateralidad del ojo | Binocular, homónimo | Generalmente monocular |
| Duración | 20–30 minutos (dentro de 60 minutos) | 1–5 minutos (dentro de 10 minutos) |
Los criterios diagnósticos para RPON según la Clasificación Internacional de Cefaleas, 3.ª edición (ICHD-III) son los siguientes.
La RM es la prueba diagnóstica más importante. Los hallazgos característicos son el realce local y el engrosamiento del segmento cisternal del nervio oculomotor. En una revisión de 52 casos, la RM mostró realce del III nervio en el 75% y tumefacción nerviosa en el 76% 10). Sin embargo, en el 25-81% de los casos agudos la RM puede ser normal. El realce suele desaparecer en 7-9 semanas, pero puede persistir de 2 a 4 años en algunos casos.
Se recomienda una evaluación completa con RM, incluyendo ARM-TOF, desde el primer ataque 5). En la parálisis del nervio oculomotor con afectación pupilar, la ARM es especialmente importante para descartar un aneurisma de la arteria cerebral posterior (ACP).
Es importante diferenciar la RPON de enfermedades con síntomas similares.
| Enfermedad | Puntos clave para el diagnóstico diferencial |
|---|---|
| Síndrome de Tolosa-Hunt (STH) | La RM muestra engrosamiento de la pared del seno cavernoso. Respuesta dramática a los esteroides. |
| Schwannoma del nervio oculomotor | El realce con contraste persiste durante 12 semanas o más (desaparece dentro de 12 semanas en RPON) 11) |
| Miastenia gravis | Variación diurna y fatigabilidad. Prueba de la bolsa de hielo y anticuerpos anti-AChR |
| Aneurisma de la arteria comunicante posterior | Parálisis del nervio oculomotor con midriasis. Evaluación urgente con ARM/ATC |
| Migraña con aura | La oftalmoplejía se resuelve en 72 horas (RPON dura ≥2 semanas) |
Las pruebas clínicas incluyen análisis del líquido cefalorraquídeo (normalmente normal; para diferenciar de neoplasias malignas y esclerosis múltiple) 5), y análisis de sangre para descartar diabetes, infección, inflamación y enfermedades autoinmunes.
Sí. En el 25–81% de los casos agudos, la RM puede ser normal 5). En la RPON con RM normal, se ha reportado una estrategia de observación con AINE y evaluación de la respuesta. Sin embargo, en casos recurrentes o persistentes, es esencial repetir la RM para excluir otras lesiones orgánicas.
El tratamiento de la migraña incluye medicamentos preventivos, fármacos utilizados durante la fase de aura y medicamentos para los ataques agudos, que se usan de forma diferenciada.
Para ataques leves, son efectivos los AINE, el mesilato de dihidroergotamina y los triptanes orales. Para ataques graves, se utilizan triptanes orales.
Cuando aparece el aura, se debe usar dihidroergotamina mesilato de forma temprana. Dado que la administración en la etapa temprana de un ataque de migraña mejora la eficacia, es importante administrarlo rápidamente al percibir el aura.
Migraña hemipléjica 2):
No existen guías de tratamiento estandarizadas. En la fase aguda se usan AINEs y analgésicos no narcóticos. Para la prevención se usan betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos. Para ataques frecuentes se puede usar verapamilo de acción prolongada o lamotrigina.
Aunque los síntomas mejoran espontáneamente tras el inicio, algunos ataques se vuelven prolongados y permanentes, por lo que se recomienda un tratamiento antiinflamatorio agresivo.
Los corticosteroides son el tratamiento agudo más común. Un análisis agrupado mostró mejoría rápida en el 96.2% de 76 pacientes tratados con esteroides 6). Para las lesiones inflamatorias de la parálisis del nervio oculomotor, se administra prednisolona 50–60 mg/día durante los primeros 3 días, luego se reduce gradualmente con cuidado para evitar recaídas.
Los principales regímenes de esteroides se muestran a continuación.
| Régimen | Dosis y administración | Informe |
|---|---|---|
| Metilprednisolona (pediátrica) | 25–30 mg/kg/día (máx. 1 g/día) × 5 días | Frattini 20235), Nandana 20219) |
| Metilprednisolona (adultos) | 250 mg 4 veces/día durante 3 días → prednisona 60 mg en reducción gradual | Koo 20246) |
| Dexametasona (intravenosa) | 13.2 mg durante 12 días | Takemoto 20218) |
La respuesta a los esteroides a menudo no es tan dramática como en el síndrome de Tolosa-Hunt.
Para la RPON con RM normal, una opción es observar con AINE (ibuprofeno 10 mg/kg/dosis, 3 veces al día). Hay informes de recuperación completa en 48 horas con ibuprofeno 5).
Si hay recurrencias frecuentes, considere los siguientes medicamentos preventivos.
El topiramato se usa ampliamente como preventivo de la migraña, pero puede causar cierre angular agudo (TiAAC) alrededor de 2 semanas después de iniciar el tratamiento. El derrame ciliocoroideo provoca el desplazamiento anterior del diafragma cristalino-iridiano, lo que aumenta rápidamente la presión intraocular. Si se presenta dolor ocular, pérdida de visión o visión borrosa, consulte inmediatamente a un oftalmólogo y contacte al médico prescriptor4).
Los antagonistas del calcio como flunarizina y verapamilo, los betabloqueantes como propranolol y los antiepilépticos como ácido valproico, gabapentina y topiramato se utilizan como medicamentos preventivos. Dado que existe un 30% de riesgo de secuelas permanentes, es importante considerar una terapia preventiva activa en casos de recurrencia frecuente 6).
El mecanismo básico de la migraña es la estimulación de las meninges, los vasos sanguíneos y el territorio del nervio trigémino, desencadenada por la dilatación de las ramas de la arteria carótida externa 1).
Desencadenantes como el estrés, los alimentos y las hormonas → desregulación del control vascular del tronco encefálico → vasodilatación periférica → señales de estiramiento a las neuronas trigeminales → producción de sustancias inflamatorias y vasoactivas como CGRP e interleucinas → mayor dilatación y aumento de la permeabilidad vascular → edema tisular forma una cascada 1).
Los neurotransmisores involucrados son la sustancia P, el óxido nítrico y el CGRP. La sustancia gris periacueductal (PAG), el locus coeruleus (LC) y los núcleos del rafe (DRN) son regiones cerebrales implicadas en la fisiopatología de la migraña.
Clásicamente se explicaba que el vasoespasmo cerebral provoca isquemia transitoria en la corteza visual occipital, causando escotoma centelleante. Actualmente, la depresión de propagación cortical (CSD) es ampliamente aceptada como el mecanismo principal del aura visual 2).
Una onda de despolarización neuronal que se origina en la región occipital se propaga hacia adelante. La despolarización aumenta la concentración de potasio, y la liberación de aminoácidos excitatorios potencia aún más la propagación. La CSD que causa disfunción temporal de la corteza visual occipital corresponde a la aparición del escotoma centelleante.
Se han propuesto varias hipótesis sobre la patogenia de RPON, y el debate continúa.
Teoría de desmielinización/inflamación (principal)
Lance & Zagami: Teoría de neuropatía/neuritis desmielinizante recurrente. El realce del nervio oculomotor en la RM se cita como evidencia.
Hipótesis de Carlow: Una cascada de neuropéptidos desde la rama oftálmica del nervio trigémino induce una reacción vascular inflamatoria aséptica en el polígono de Willis. La desmielinización y remielinización repetidas conducen a la proliferación en bulbo de cebolla de las células de Schwann8).
Teoría de isquemia
Ambrosetto et al.: Vasoespasmo de la vasa nervorum durante la migraña → alteración isquémica reversible de la barrera hemato-nerviosa → edema vasogénico (explica el realce y engrosamiento en RM).
Vijayan et al.: Edema de la pared de la ACI → oclusión de las aberturas de pequeños vasos → lesión tipo infarto en zona fronteriza. El estudio SPECT de Shin et al. confirmó isquemia ipsilateral reversible en el territorio de las ramas perforantes de la ACP.
Teoría de la compresión neurovascular
Bui et al. reportaron el caso de un niño de 13 años en quien la ARM confirmó la compresión del punto de salida del nervio oculomotor por un asa aguda de la arteria cerebral posterior (ACP) izquierda10).
Argumentos en contra de la teoría de la compresión: (1) preservación pupilar en el 23% de los casos, (2) ninguna estenosis vascular demostrada en la angiografía carotídea durante los ataques, y (3) la recuperación de la RPON es más lenta que después de la descompresión.
Entre estas hipótesis, la teoría de desmielinización/inflamación es actualmente la principal. Se han señalado similitudes con los patrones de recaída-remisión de CIDP, EM y MOGAD, pero los estudios de LCR suelen ser normales y no se ha obtenido evidencia directa de infección viral o neuropatía inmunomediada.
Durante los ataques espontáneos de migraña, la OCTA muestra una marcada disminución de la densidad vascular coroidea y un agrandamiento de la FAZ. Estos hallazgos sugieren que la circulación coroidea es más vulnerable que la circulación retiniana durante los ataques.
Se conocen tres genes asociados con la migraña hemipléjica familiar: CACNA1A (canal de calcio), ATP1A2 (bomba Na/K) y SCN1A (canal de sodio)2). Las mutaciones en el gen TREK (canal de potasio de dos poros) están implicadas en la alteración de la regulación del potencial de membrana en reposo y la hiperexcitabilidad neuronal1).
Fremanezumab, erenumab y galcanezumab son medicamentos preventivos para la migraña crónica aprobados por la FDA 1).
Un metanálisis de los anticuerpos monoclonales anti-CGRP mostró una mejora significativa en la tasa de respondedores del 50%, con reducciones en los días de migraña mensuales y el uso de medicación aguda. Existe un amplio consenso de que su perfil beneficio-riesgo es superior al de propranolol y topiramato 1).
Galcanezumab, con un régimen de dosis de carga de 240 mg por vía subcutánea seguida de 120 mg mensuales durante 5 meses, mejoró la gravedad, frecuencia y duración del dolor de cabeza. Se han reportado picazón y erupción en el sitio de inyección como principales efectos secundarios 1).
Ubrogepant fue aprobado por la FDA en 2019 como tratamiento agudo oral. Puede usarse con o sin aura 1). Atogepant se está desarrollando como medicamento preventivo oral.
Tonabersat es una nueva molécula de benzopirano que inhibe la comunicación de uniones gap entre células gliales y neuronas, suprimiendo la CSD. Un ECA de 39 pacientes (Goadsby et al., 2009) mostró eficacia en la prevención de la migraña con aura, pero actualmente no está aprobado por la FDA 1).
Las mutaciones en los canales de potasio de dos poros (TREK) causan una alteración en la regulación del potencial de membrana en reposo, lo que lleva a una hiperexcitabilidad neuronal. La investigación terapéutica dirigida a la activación/inhibición de TREK está en curso 1).
Takemoto et al. (2021) reportaron el caso de una niña de 14 años con elevación de la presión intraocular inducida por esteroides cuya diplopía mejoró notablemente en días y la ptosis y el trastorno del movimiento ocular desaparecieron por completo tras la administración de gotas oftálmicas de maleato de timolol al 0.5% 8). Se especula que el timolol tópico pudo haber ejercido un efecto sobre la RPON a través de la inhibición mediada por neuropéptidos del sistema vascular trigémino. Las gotas oftálmicas de betabloqueantes pueden ser efectivas incluso sin presión intraocular elevada, y se esperan más estudios exploratorios.
Koo et al. (2024) propusieron criterios diagnósticos revisados basados en el análisis agrupado de Liu: “al menos dos ataques de cefalea unilateral (casi simultáneos o hasta 15 días antes de la oftalmoplejía)” más “hallazgos clínicos de parálisis de nervios craneales o realce en RM” 6). Continúa el debate para incluir casos de inicio en adultos y atípicos.
Castillo-Guerrero et al. (2024) reportaron un caso de migraña oftalmopléjica interna durante el embarazo (midriasis bilateral sin oftalmoplejía externa) 7). Se confirmó la remisión espontánea al quinto día posparto, lo que sugiere que los cambios hormonales y fisiológicos pueden estar involucrados en el inicio.
Se ha reportado una asociación con el síndrome de anticuerpos anti-GQ1b, y en casos recurrentes que responden rápidamente a los esteroides, se recomienda la búsqueda de síndrome de anticuerpos anti-GQ1b atípico 5). Además, la evaluación de la compresión neurovascular mediante ARM de alta resolución está adquiriendo mayor importancia en el diagnóstico de RPON pediátrica, y se ha confirmado la compresión de la salida del nervio oculomotor por la PCA en algunos casos 10).
