La lámpara de hendidura (biomicroscopio de hendidura) es un biomicroscopio estereoscópico que emite un haz de luz enfocado con altura, anchura y ángulo ajustables. Permite la observación y medición tridimensional de las estructuras anatómicas finas de los anexos oculares y el segmento anterior. Mediante el uso de una lente de mano, también se puede observar el segmento posterior, y con una lente de gonioscopia, se puede examinar el ángulo.
Es un pilar del examen oftalmológico y una herramienta importante no solo para oftalmólogos, sino también para médicos de urgencias y médicos generales. La lámpara de hendidura está ampliamente disponible en los servicios de urgencias y se utiliza para diagnosticar emergencias oftalmológicas y enfermedades sistémicas.
En 1823, Purkinje intentó desarrollar una lámpara de hendidura portátil. En 1863, De Wecker diseñó el primer microscopio oftálmico. El precursor de la lámpara de hendidura moderna fue desarrollado en 1911 por el físico sueco Allvar Gullstrand en colaboración con Carl Zeiss.
En la década de 1930, el oftalmólogo suizo Hans Goldmann mejoró la lámpara de hendidura de Gullstrand, estableciendo un diseño parfocal donde el punto focal del haz de luz coincide con el foco del microscopio. La lámpara de hendidura de Goldmann fue fabricada por Haag-Streit a partir de 1958, convirtiéndose en el primer modelo comercializado.
Goldmann también desarrolló prismas de gonioscopia, y posteriormente David Volk desarrolló lentes para la observación del segmento posterior.
La microscopía con lámpara de hendidura no es una herramienta de diagnóstico específica para ciertos síntomas subjetivos, sino un instrumento versátil para todas las quejas oftálmicas. Es particularmente útil para las siguientes quejas.
Principales sitios de observación del segmento anterior
Párpados y pestañas: Blefaritis, entropión, ectropión, orzuelo, chalazión, triquiasis
Conjuntiva y esclerótica: Patrón de enrojecimiento (inyección conjuntival vs inyección ciliar), secreción, papilas, folículos
Córnea: opacidad, precipitados queráticos (KP), úlcera, edema, lesiones estromales
Cámara anterior: profundidad, flare, células, hipopión, hifema
Observación del cristalino y segmento posterior
Iris y pupila: neovascularización del iris, anomalías pigmentarias, sinequias posteriores, midriasis incompleta
Cristalino: ubicación, tipo y grado de opacidad (nuclear, cortical, subcapsular posterior, subcapsular anterior)
Lente intraocular (ojo postoperatorio): posición del LIO, presencia de opacificación capsular posterior, opacificación del LIO
Vítreo anterior: cuerpos flotantes, hemorragia, signos de infección
Segmento posterior (con lente auxiliar): disco óptico, mácula, retina, vasos sanguíneos
Los principales tipos de opacidad de cataratas se clasifican según la clasificación de la OMS (3 tipos principales). ① Catarata cortical: opacidad en forma de cuña o anillo que progresa desde la periferia hacia el centro del cristalino. ② Catarata nuclear: opacidad y amarillamiento del núcleo del cristalino. La dureza nuclear se evalúa mediante la clasificación de Emery-Little (1-5). ③ Catarata subcapsular posterior: opacidad justo debajo de la cápsula posterior. Incluso los casos leves afectan significativamente la función visual. Además de estos, también existen subtipos como catarata subcapsular anterior, hendiduras acuosas (water clefts), retrodots y pliegues fibrilares (fiber folds).
A continuación se muestran los factores de riesgo de las principales enfermedades evaluadas mediante microscopía con lámpara de hendidura.
| Sujeto de observación | Principales factores de riesgo |
|---|---|
| Catarata relacionada con la edad | Envejecimiento, luz ultravioleta, tabaquismo, diabetes, obesidad (IMC alto), uso de esteroides |
| Catarata subcapsular posterior | Dermatitis atópica, esteroides, uveítis |
| Opacificación de la cápsula posterior | Diabetes, uveítis, catarata congénita, miopía alta |
| Glaucoma de ángulo cerrado | Cámara anterior poco profunda, hipermetropía, asiáticos, mujeres mayores |
| Uveítis anterior | Enfermedades autoinmunes, infecciones, traumatismos |
Un microscopio de lámpara de hendidura estándar consta de las siguientes cuatro partes principales.
Posicionamiento
El paciente coloca la barbilla en el mentonero y ajusta para que el canto externo coincida con el indicador de altura. El apoyo frontal y el mentonero se limpian con alcohol antes de usar.
Enfoque
Encienda el equipo, deslice todo el soporte hacia el paciente para el enfoque grueso. Use el joystick para el ajuste fino (en sentido horario: movimiento hacia arriba, en sentido antihorario: movimiento hacia abajo).
Ajuste de iluminación
Ajuste la intensidad de la luz, el ancho de la hendidura y la altura de la hendidura según el propósito. Use el filtro azul cobalto (tinción con fluoresceína), el filtro sin rojo (evaluación de hemorragias) y el filtro ND (examen de fondo de ojo) según corresponda.
| Método de iluminación | Configuración de la hendidura | Uso principal |
|---|---|---|
| Iluminación difusa | Haz ancho/difusor | Observación de campo amplio de los anexos oculares y la superficie ocular |
| Iluminación focal directa | Haz estrecho | Evaluación de la gravedad de la catarata nuclear y la profundidad de la opacidad |
| Iluminación oblicua | 30–45° oblicuo | Evaluación de catarata cortical, hendiduras acuosas, opacidades subcapsulares anteriores |
| Transiluminación | Frontal, ligeramente amplio | Catarata subcapsular posterior, retrodots, verificación de posición del lente intraocular |
| Método de iluminación tangencial | Haz ancho desde casi lateral | Observación de opacidad subcapsular anterior y superficie anterior del cristalino |
La dilatación pupilar máxima es indispensable para la observación detallada del cristalino. Sin dilatación, el reflejo pupilar a la luz impide evaluar con precisión los hallazgos de la corteza posterior.
Observación con iluminación oblicua (30–45°)
Primero, ensanche la hendidura y verifique lo siguiente.
Para la evaluación de la catarata nuclear, observe con una hendidura ligeramente más estrecha y ancho e intensidad de luz constantes. Tenga cuidado de no sobreestimar la dureza nuclear con una intensidad de luz fuerte. La dureza nuclear se evalúa mediante la clasificación de Emery-Little (1–5) y se utiliza para determinar la dificultad de la cirugía de cataratas.
Observación por retroiluminación
Se dirige un haz de luz desde el frente hacia el borde pupilar dilatado y se evalúa la imagen completa del cristalino utilizando la luz reflejada desde el fondo de ojo. Los hallazgos a evaluar son los siguientes.
En el diagnóstico de la opacificación de la cápsula posterior, la retroiluminación es particularmente útil. Se ensancha ligeramente el haz de hendidura y se dirige oblicuamente hacia el fondo de ojo, observando la cápsula posterior con la luz reflejada desde la retina. Se pueden identificar perlas de Elschnig tenues y opacidades fibrosas en la superficie de la cápsula posterior. Incluso si parece normal bajo iluminación directa, a veces se detecta por primera vez con retroiluminación (especialmente en ojos con lentes intraoculares multifocales, donde es fácil pasar por alto cataratas subcapsulares posteriores leves que causan pérdida de visión). Después de la capsulotomía posterior con láser Nd:YAG, también se confirma el rango de apertura con retroiluminación.
El microscopio de lámpara de hendidura se utiliza como herramienta diagnóstica de la siguiente manera:
Evaluación de la cámara anterior (evaluación del glaucoma agudo de ángulo cerrado)
La profundidad de la cámara anterior se puede evaluar mediante la técnica de van Herick, en la que se dirige un haz de luz en hendidura hacia la córnea periférica con un ángulo de 60° para observar la distancia entre el endotelio corneal y el iris. Si esta distancia es menor de un cuarto del grosor corneal, la cámara anterior es poco profunda y se requiere derivación a un oftalmólogo.
Evaluación de la inflamación de la cámara anterior
El haz de luz se estrecha a aproximadamente 1 mm de ancho y 3 mm de alto para evaluar la presencia de células (leucocitos flotantes), flare (exudación de proteínas), hipopión e hifema. Hacer que el paciente realice movimientos oculares horizontales rápidos (sacadas) agita el humor acuoso, haciendo que los hallazgos sean más claros.
El microscopio de lámpara de hendidura se utiliza no solo para el diagnóstico, sino también para procedimientos ambulatorios.
Aplicación en el bloqueo pupilar inducido por aceite de silicona
Después de la cirugía vitreorretiniana, el aceite de silicona (SO) puede migrar a la cámara anterior y causar bloqueo pupilar. Para esta complicación, se ha reportado un procedimiento ambulatorio bajo lámpara de hendidura 1).
Varón de 51 años sometido a facoemulsificación + vitrectomía + taponamiento con aceite de silicona por desprendimiento de retina traccional debido a retinopatía diabética proliferativa. Al día 1 postoperatorio, el aceite de silicona migró a la cámara anterior; al día 2, la presión intraocular aumentó a 60 mmHg y la cámara anterior se aplanó. La OCT de segmento anterior confirmó bloqueo pupilar por aceite de silicona. Bajo lámpara de hendidura con el paciente sentado, se inyectó material viscoelástico (OVD) a través de un puerto lateral, empujando el iris hacia atrás, permitiendo que el humor acuoso reingresara y reformara la cámara anterior. Posteriormente, se realizó una iridectomía periférica transcorneal con una hoja MVR de calibre 20, aliviando el bloqueo pupilar y normalizando la presión intraocular a 12 mmHg. 1)
Las ventajas de este método incluyen evitar la posición supina (que facilita la migración del aceite de silicona hacia la cámara anterior) y los procedimientos en quirófano, no requerir equipo láser especial, y ser aplicable incluso en casos con opacidad corneal severa 1).
La catarata es un término general para las enfermedades de opacificación causadas por la modificación e insolubilización de las proteínas del cristalino. Diversos factores, principalmente el envejecimiento (como la radiación ultravioleta, el estrés oxidativo, la glicación, la desamidación y la oxidación de metionina), hacen que las proteínas solubles en agua (α, β y γ-cristalinas) se vuelvan insolubles y se agreguen, dispersando la luz y provocando opacificación.
Mecanismo de la catarata nuclear
Con el envejecimiento, el cristalino aumenta su grosor anteroposterior (aproximadamente 0.02 mm/año) y la intensidad de la luz dispersada de cada capa se eleva. En un cristalino normal, la luz retrodispersada del núcleo embrionario posterior es fuerte, pero cuando se desarrolla una catarata nuclear, la retrodispersión del núcleo embrionario anterior aumenta. El color del núcleo cambia de blanco a amarillo pálido, luego a marrón amarillento y finalmente a marrón oscuro.
La catarata nuclear causa miopización. Si un paciente anciano de repente ve mejor de cerca, se debe sospechar la progresión de una catarata nuclear.
Estrés oxidativo y disminución de la defensa antioxidante
El cristalino normal contiene altas concentraciones de glutatión reducido (GSH), que controla la agregación oxidativa de las cristalinas. Con el envejecimiento, el GSH disminuye y la actividad de la superóxido dismutasa (SOD) se reduce, lo que lleva a un aumento en la producción de glutatión oxidado (GSSG) y a la progresión de la agregación de proteínas.
El aceite de silicona tiene un peso específico menor que el agua, por lo que tiende a migrar a la cámara anterior en posición supina 1). Cuando el aceite de silicona en la cámara anterior ocluye la pupila, el bloqueo pupilar impide que el humor acuoso fluya hacia la cámara anterior, causando un aplanamiento de la cámara anterior y un aumento rápido de la presión intraocular. Este riesgo es mayor en ojos afáquicos 1). Tanto los mecanismos de ángulo abierto (infiltración de aceite de silicona en la malla trabecular, inflamación, empeoramiento de glaucoma preexistente) como los de ángulo cerrado (sinéquias anteriores periféricas extensas, bloqueo pupilar) contribuyen a la elevación de la presión intraocular 1).
En los últimos años, se han generalizado los sistemas que integran cámaras de alta resolución, OCT y análisis digital en los microscopios de lámpara de hendidura. La OCT de segmento anterior (AS-OCT) se ha convertido en una modalidad importante que complementa la microscopía de lámpara de hendidura en el diagnóstico del bloqueo pupilar, la configuración del ángulo y la malposición del lente intraocular 1).
Las indicaciones para los procedimientos ambulatorios con lámpara de hendidura se están ampliando. La iridectomía ambulatoria para el bloqueo pupilar inducido por aceite de silicona es un ejemplo 1). Mantener al paciente en posición sentada reduce el riesgo de migración adicional de aceite de silicona a la cámara anterior, y el procedimiento puede completarse sin usar un quirófano, lo cual es significativo 1).
Para pacientes difíciles de examinar con una lámpara de hendidura de mesa estándar (por ejemplo, usuarios de silla de ruedas o pacientes encamados), la lámpara de hendidura de mano es una alternativa útil.
