Щелевая лампа (биомикроскоп) — это стереоскопический биомикроскоп, который излучает сфокусированный пучок света с регулируемой высотой, шириной и углом. Он позволяет трехмерно наблюдать и измерять тонкие анатомические структуры от придатков глаза до переднего отрезка. С помощью ручных линз можно осматривать задний отрезок, а с использованием гониоскопа — угол передней камеры.
Это основа офтальмологического обследования, важный инструмент не только для офтальмологов, но и для врачей скорой помощи и терапевтов. Щелевая лампа широко доступна в отделениях неотложной помощи и используется для диагностики офтальмологических ургентных состояний и системных заболеваний.
В 1823 году Пуркинье (Purkinje) предпринял попытку создать ручную щелевую лампу. В 1863 году Де Веккер (De Wecker) сконструировал первый офтальмологический микроскоп. Предшественник современной щелевой лампы был разработан в 1911 году шведским физиком Альваром Гульстрандом (Allvar Gullstrand) в сотрудничестве с компанией Carl Zeiss.
В 1930-х годах швейцарский офтальмолог Ханс Гольдман (Hans Goldmann) усовершенствовал щелевую лампу Гульстранда, создав парафокальную конструкцию, в которой точка фокусировки светового луча совпадает с фокусом микроскопа. Щелевая лампа Гольдмана производилась компанией Haag-Streit с 1958 года и стала первой коммерческой моделью.
Гольдман также разработал гониоскопические призмы (gonioscopy prisms), а позже Дэвид Волк (David Volk) создал линзы для осмотра заднего отрезка глаза.
Щелевая лампа — это универсальный инструмент, используемый для оценки любых офтальмологических жалоб, а не только для конкретных субъективных симптомов. Особенно полезна она при следующих жалобах:
Основные области наблюдения переднего отрезка глаза
Веки и ресницы: блефарит, заворот века, выворот века, ячмень, халязион, трихиаз
Конъюнктива и склера: характер гиперемии (конъюнктивальная инъекция vs цилиарная инъекция), отделяемое, сосочки, фолликулы
Роговица: помутнение, преципитаты на задней поверхности роговицы (ПЗПР), язва, отек, поражение стромы
Передняя камера: глубина, флер, клетки, гипопион, гифема
Осмотр хрусталика и заднего отдела глаза
Радужка и зрачок: неоваскуляризация радужки, нарушение пигментации, задние синехии, недостаточное расширение зрачка
Хрусталик: локализация, тип и степень помутнения (ядро, кора, задняя капсула, передняя капсула)
Интраокулярная линза (послеоперационный глаз): положение интраокулярной линзы, наличие вторичной катаракты, помутнение интраокулярной линзы
Передний отдел стекловидного тела: взвесь, кровоизлияние, признаки инфекции
Задний отдел глаза (с использованием вспомогательной линзы): диск зрительного нерва, макула, сетчатка, сосуды
Основные типы помутнений катаракты классифицируются по классификации ВОЗ (3 основных типа). ① Кортикальная катаракта: клиновидные или кольцевидные помутнения, распространяющиеся от периферии хрусталика к центру. ② Ядерная катаракта: помутнение и пожелтение ядра хрусталика. Твердость ядра оценивается по классификации Эмери-Литтла (1–5). ③ Заднекапсулярная катаракта: помутнение непосредственно под задней капсулой. Даже легкая степень значительно влияет на зрительную функцию. Помимо этого, существуют также подтипы: переднекапсулярная катаракта, водные щели (water clefts), ретродоты (retrodots), складки волокон (fiber folds) и другие.
Ниже приведены факторы риска основных заболеваний, оцениваемых с помощью щелевой лампы.
| Объект наблюдения | Основные факторы риска |
|---|---|
| Возрастная катаракта | Возраст, ультрафиолетовое излучение, курение, диабет, ожирение (высокий ИМТ), применение стероидов |
| Заднекапсулярная катаракта | Атопический дерматит, стероиды, увеит |
| Вторичная катаракта | Сахарный диабет, увеит, врожденная катаракта, высокая миопия |
| Закрытоугольная глаукома | Мелкая передняя камера, дальнозоркость, азиатская раса, пожилые женщины |
| Передний увеит | Аутоиммунные заболевания, инфекции, травмы |
Стандартная щелевая лампа состоит из следующих четырех основных частей.
Позиционирование
Пациент помещает подбородок на подставку для подбородка и регулирует высоту так, чтобы наружный угол глаза совпадал с отметкой высоты. Лобный упор и подставку для подбородка перед использованием протирают спиртом.
Фокусировка
Включите питание, сдвиньте всю стойку в сторону пациента для грубой фокусировки. С помощью джойстика выполните точную настройку (по часовой стрелке: движение вверх, против часовой стрелки: движение вниз).
Регулировка освещения
Отрегулируйте интенсивность света, ширину и высоту щели в соответствии с целью. Используйте кобальтово-синий фильтр (окрашивание флуоресцеином), безкрасный фильтр (оценка кровоизлияний) и ND-фильтр (исследование глазного дна).
| Метод освещения | Настройка щелевой лампы | Основное применение |
|---|---|---|
| Метод диффузного освещения | Широкий свет, рассеивающая пластина | Широкопольный осмотр придатков глаза и глазной поверхности |
| Метод прямого освещения (узкий луч) | Узкая ширина | Оценка степени ядерной катаракты и глубины помутнения |
| Метод бокового освещения | Под углом 30–45° | Оценка кортикальной катаракты, водяных щелей и помутнений под передней капсулой |
| Метод просвечивания | Спереди, слегка расширенный | Оценка заднекапсулярной катаракты, ретродотов и положения интраокулярной линзы |
| Тангенциальное освещение | Широкий луч с почти бокового направления | Наблюдение субкапсулярных помутнений и передней поверхности хрусталика |
Для детального осмотра хрусталика необходимо максимальное расширение зрачка. Без расширения зрачка из-за зрачкового рефлекса невозможно точно оценить состояние задней кортикальной области.
Осмотр методом бокового освещения (30–45°)
Сначала установите широкую щель и проверьте следующее:
Оценка ядерной катаракты проводится при слегка суженной щели с постоянной шириной и интенсивностью света. При сильном свете возможна переоценка плотности ядра, что требует осторожности. Плотность ядра оценивается по классификации Emery-Little (1–5) и используется для определения сложности операции по удалению катаракты.
Наблюдение методом просвечивания
При расширенном зрачке направьте щелевой свет спереди на край зрачка и оцените общий вид хрусталика по отраженному свету от глазного дна. Оцениваемые признаки следующие:
При диагностике вторичной катаракты особенно полезна ретролюминесценция. Слегка расширенный щелевой луч направляется косо на глазное дно, и задняя капсула наблюдается в отраженном свете сетчатки. Можно обнаружить бледные жемчужины Эльшнига или фиброзные помутнения на поверхности задней капсулы. Даже если при обычном прямом освещении капсула выглядит нормальной, ретролюминесценция может впервые выявить изменения (особенно при мультифокальных интраокулярных линзах легко пропустить легкое помутнение задней капсулы, вызывающее снижение зрения). После Nd:YAG-лазерной капсулотомии с помощью ретролюминесценции проверяют размер открытого окна.
Щелевая лампа используется в качестве диагностического инструмента для следующих целей:
Оценка передней камеры (оценка острого приступа закрытоугольной глаукомы)
Глубину передней камеры можно оценить с помощью метода ван Херика (van Herick technique), при котором щелевой свет направляется на периферию роговицы под углом 60°, и измеряется расстояние между внутренней поверхностью роговицы и радужкой. Если это расстояние составляет менее 1/4 толщины роговицы, передняя камера считается мелкой, и требуется направление к офтальмологу.
Оценка воспаления в передней камере
Щелевой свет сужают до ширины около 1 мм и высоты около 3 мм, оценивают наличие клеток (плавающих лейкоцитов), флера (белкового выпота), гипопиона и гифемы. Быстрые движения глаз (саккады) пациента перемешивают водянистую влагу, делая признаки более четкими.
Щелевая лампа применяется не только для диагностики, но и для амбулаторных процедур.
Применение при зрачковом блоке, вызванном силиконовым маслом
После витреоретинальной хирургии силиконовое масло (СМ) может переместиться в переднюю камеру и вызвать зрачковый блок. Для этого осложнения описана амбулаторная процедура под щелевой лампой1).
51-летний мужчина, которому была выполнена факоэмульсификация катаракты + витрэктомия + тампонада силиконовым маслом по поводу тракционной отслойки сетчатки вследствие пролиферативной диабетической ретинопатии. На 1-й день после операции силиконовое масло переместилось в переднюю камеру, на 2-й день внутриглазное давление повысилось до 60 мм рт. ст., произошло уплощение передней камеры. Переднесегментная ОКТ подтвердила зрачковый блок, вызванный силиконовым маслом. Под щелевой лампой пациенту в положении сидя через боковой порт был введен вязкоэластичный материал (ОВД), который оттеснил радужку кзади, что привело к повторному поступлению водянистой влаги в переднюю камеру и ее восстановлению. Затем с помощью лезвия 20G MVR была выполнена транскорнеальная периферическая иридэктомия, зрачковый блок был устранен, внутриглазное давление нормализовалось до 12 мм рт. ст.1)
Преимущества этого метода заключаются в том, что он позволяет избежать положения на спине (положение, при котором силиконовое масло легче перемещается в переднюю камеру) и манипуляций в операционной, не требует специального лазерного оборудования и может применяться даже при выраженном помутнении роговицы1).
Катаракта — это общее название заболеваний, характеризующихся помутнением хрусталика вследствие модификации и нерастворимости белков хрусталика. Различные факторы, в первую очередь возрастные (ультрафиолетовое излучение, окислительный стресс, гликирование, дезамидирование, окисление метионина и др.), приводят к нерастворимости и агрегации водорастворимых белков (α-, β-, γ-кристаллинов), что вызывает рассеяние света и помутнение.
Механизм развития ядерной катаракты
С возрастом хрусталик увеличивается в передне-заднем направлении (примерно на 0,02 мм/год), и интенсивность рассеянного света в каждом слое возрастает. В нормальном хрусталике заднее рассеяние света в эмбриональном ядре сильнее, но при развитии ядерной катаракты усиливается заднее рассеяние в переднем эмбриональном ядре. Окраска ядра меняется от белого до бледно-желтого, затем до желто-коричневого и, наконец, до коричневого.
При ядерной катаракте возникает миопизация. Если пожилой пациент внезапно начинает лучше видеть вблизи, следует заподозрить прогрессирование ядерной катаракты.
Окислительный стресс и снижение антиоксидантной защиты
В нормальном хрусталике содержится высокая концентрация восстановленного глутатиона (GSH), который контролирует окислительную агрегацию кристаллинов. С возрастом уровень GSH снижается, активность супероксиддисмутазы (СОД) падает, что приводит к увеличению продукции окисленного глутатиона (GSSG) и прогрессированию агрегации белков.
Поскольку силиконовое масло имеет меньшую плотность, чем вода, в положении лежа оно легко перемещается в переднюю камеру 1). Когда силиконовое масло, переместившееся в переднюю камеру, блокирует зрачок, возникает зрачковый блок, из-за которого водянистая влага не может оттекать в переднюю камеру, что приводит к уплощению передней камеры и резкому повышению внутриглазного давления. Наиболее высок этот риск при афакии 1). Как механизмы открытого угла (инфильтрация силиконового масла в трабекулярную сеть, воспаление, ухудшение существующей глаукомы), так и механизмы закрытого угла (обширные передние синехии, зрачковый блок) являются причинами повышения внутриглазного давления 1).
В последние годы получили распространение системы, объединяющие щелевую лампу с высокоразрешающей камерой, ОКТ и цифровым анализом. Оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT) стала важным методом, дополняющим щелевую лампу в диагностике зрачкового блока, морфологии угла передней камеры и дислокации интраокулярной линзы 1).
Показания для амбулаторных процедур под щелевой лампой расширяются. Амбулаторная иридэктомия при зрачковом блоке, вызванном силиконовым маслом, является одним из примеров 1). Удерживая пациента в положении сидя, можно снизить риск дополнительного перемещения силиконового масла в переднюю камеру, при этом процедура выполняется без использования операционной, что имеет большое значение 1).
Для пациентов, которым трудно провести обследование на стандартной настольной щелевой лампе (пользователи инвалидных колясок, лежачие пациенты), ручная щелевая лампа является полезной альтернативой.
