Двусторонняя одновременная операция по удалению катаракты (Simultaneous Bilateral Cataract Surgery: SBCS) также обычно называется Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery (ISBCS). Это метод, при котором в один день приема экстракция катаракты и имплантация интраокулярной линзы выполняются на обоих глазах как отдельные независимые операции последовательно.
В отличие от этого, метод, при котором операция на втором глазу проводится в другой день (через несколько дней, недель или месяцев), называется Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery (DSBCS)2).
История ISBCS давняя: в 1952 году Чан и Де ла Пас сообщили о первой двусторонней операции по удалению катаракты в один день. В Финляндии этот метод активно внедрялся с 1996 года, и в настоящее время в Финляндии и Швеции около 40% всех операций по удалению катаракты выполняются как ISBCS3). С другой стороны, в США этот показатель составляет менее 1%, и наблюдаются значительные региональные различия.
Кандидатами на ISBCS являются пациенты со снижением остроты зрения вследствие двусторонней катаракты. При последовательной хирургии одного глаза за другим в период между первой и второй операциями возникает анизометропия. Эта временная анизометропия может привести к диплопии, зрительному утомлению и повышенному риску падений. ISBCS устраняет этот период и позволяет быстро восстановить бинокулярное зрение2).
Риск для роговицы: эндотелиальная дистрофия, капельная роговица и т.д., повышающие риск декомпенсации роговицы
Снижение надежности биометрии: длина оси > 26 мм (высокая миопия), < 21 мм (высокая гиперметропия), после лазерной рефракционной хирургии
Проблемы с хрусталиком и углом: подвывих хрусталика, синдром псевдоэксфолиации, глаукома в анамнезе
QДает ли ISBCS худшие хирургические результаты (восстановление зрения) по сравнению с DSBCS?
A
Нет. Что касается корригированной остроты зрения вдаль (CDVA), не было выявлено значимых различий между ISBCS и DSBCS (уровень доказательности низкий или очень низкий) 2). При проведении антибиотикопрофилактики в соответствии с рекомендациями также не было выявлено значимых различий в риске таких основных осложнений, как эндофтальмит, расхождение краев раны, макулярный отек или отек роговицы 2).
Синдром Дауна (трисомия 21) встречается с частотой более 1 на 1000 рождений, и у 60% пациентов имеются офтальмологические проблемы 3). С возрастом частота сочетания с катарактой увеличивается. У таких пациентов множественные черепно-лицевые аномалии, короткая шея, ожирение и когнитивные нарушения затрудняют управление дыхательными путями, и риск многократного общего наркоза высок 3). Поэтому часто показана ISBCS.
Необходимо полное информированное согласие пациента. Объясните преимущества, риски и альтернативы (DSBCS) ISBCS и получите согласие 1).
QКакие противопоказания следует особенно учитывать перед проведением ISBCS?
A
Основные противопоказания: ① нелеченый блефарит или дакриоцистит (риск эндофтальмита), ② сахарный диабет или иммуносупрессия (повышенный риск инфекции), ③ дистрофия эндотелия роговицы или капельная роговица (риск декомпенсации роговицы), ④ сниженная надежность биометрии (высокая миопия/гиперметропия, после рефракционной хирургии), ⑤ подвывих хрусталика или синдром псевдоэксфолиации. При возникновении осложнений во время операции на первом глазу следует рассмотреть отмену операции на втором глазу 2).
Важнейший принцип безопасного выполнения ISBCS: « Проводить операции на обоих глазах как полностью независимые отдельные вмешательства » 2). В частности, строго соблюдать следующее:
Полностью раздельная стерилизация инструментов: инструменты, использованные на первом глазу, должны быть стерилизованы в полностью отдельном цикле перед операцией на втором глазу 2)
Запрет на совместное использование лекарств и устройств: не использовать совместно лекарства, глазные капли, инструменты, инфузионные мешки и т.д. между первым и вторым глазом2)
Повторная дезинфекция и повторное укрывание пациента: после завершения операции на первом глазу повторно продезинфицировать 5-10% повидон-йодом в течение не менее 3 минут и выполнить новое укрывание
Введение интраокулярного антибиотика: настоятельно рекомендуется введение интракамерального антибиотика в конце операции1)2)
Если во время операции на первом глазу возникает непредвиденное осложнение (например, разрыв задней капсулы), устранить осложнение, прежде чем переходить ко второму глазу. При необходимости рассмотреть возможность отсрочки операции на втором глазу2).
Поскольку оба глаза прооперированы, глазная повязка не используется. Вместо этого сразу после операции рано начинают применение мощных антибактериальных глазных капель4).
QОсобенно ли полезна ISBCS для детей, которым требуется общая анестезия?
A
Да. У пациентов с детской катарактой, умственной отсталостью или системными заболеваниями для всех операций по удалению катаракты требуется общая анестезия 5). Повторение общей анестезии накапливает сердечно-легочные и дыхательные риски. ISBCS позволяет выполнить операцию на обоих глазах под одной общей анестезией, что дает большие преимущества для этой группы пациентов. Особенно это полезно для пациентов с трудными дыхательными путями, например, с синдромом Дауна 3).
Преимущества ISBCS в основном обусловлены следующими механизмами.
Избежание анизометропии: В период между операцией на первом глазу и операцией на втором глазу у пациента наблюдается значительная разница в рефракции между двумя глазами (анизометропия). Эта анизометропия нарушает бинокулярное слияние и увеличивает риск падений и несчастных случаев. ISBCS сводит этот период к нулю 2).
Эффективность медицинских ресурсов: Сокращается время использования операционной, количество посещений пациента и медицинские расходы 2).
Минимизация риска общей анестезии: Особенно в группах пациентов, нуждающихся в общей анестезии, сокращение количества анестезий вдвое позволяет снизить риск 2)3).
Механизмы недостатков и рисков
Двусторонний эндофтальмит: Если бактериальный эндофтальмит возникает одновременно в обоих глазах, в худшем случае это может привести к двусторонней слепоте. Это самая большая проблема ISBCS.
Двусторонний токсический синдром переднего сегмента: Риск неинфекционного воспаления переднего сегмента, возникающего одновременно в обоих глазах.
Двусторонняя рефракционная ошибка (refractive surprise): Ошибка биометрии происходит в обоих глазах в одном направлении, и возможность скорректировать силу второго глаза на основе результатов первого теряется.
В случаях двустороннего послеоперационного эндофтальмита, возникшего из-за нарушения протокола, загрязненные инструменты, использованные при операции на первом глазу, применяются для второго глаза без повторной стерилизации, что приводит к распространению возбудителя на оба глаза 4).
Типичное течение (из случая Kogawa et al. 2023) 4)
Женщина 75 лет, проходит химиотерапию по поводу рака легкого (иммуносупрессия), в анамнезе двусторонний увеит и вторичная глаукома. В больнице, где проводилась ISBCS, после введения моксифлоксацина в переднюю камеру тот же инструмент использовался для обоих глаз без повторной стерилизации. На следующее утро после операции острота зрения обоих глаз составляла 20/50–20/60, признаков воспаления не было. Вечером того же дня появилось двустороннее снижение зрения. Через 2 дня после операции отмечены двусторонняя конъюнктивальная гиперемия, гипопион и отек роговицы, острота зрения снизилась до светоощущения, внутриглазное давление 39–40 мм рт. ст. В тот же день проведена экстренная витрэктомия. Через 6 месяцев после витрэктомии острота зрения обоих глаз восстановилась до 20/30.
Руководства по катаракте ESCRS и предпочтительные схемы практики (PPP) AAO четко указывают, что при соблюдении рекомендуемых хирургических руководств ISBCS не имеет значимых различий по риску эндофтальмита, токсического синдрома переднего сегмента и других серьезных осложнений по сравнению с DSBCS1)2). Однако абсолютное число эндофтальмитов очень мало, поэтому для окончательных выводов требуется дальнейшее накопление данных2).
Ретроспективное когортное исследование с использованием регистра AAO IRIS (Intelligent Research in Sight) не выявило статистически значимой разницы в частоте послеоперационного эндофтальмита после ISBCS по сравнению с DSBCS1).
Применение у детей и взрослых с когнитивными/интеллектуальными нарушениями
В исследовании результатов хирургии катаракты на 54 глазах (30 пациентов) у детей с системными заболеваниями или когнитивными нарушениями дооперационная острота зрения в среднем 1,4 logMAR улучшилась до 1,0 logMAR через 2 года после операции, и около 70% родителей сообщили об улучшении психомоторных навыков ребенка5). У таких пациентов высок риск повторных общих анестезий (отсутствие услуг общей анестезии является причиной 78% задержек направления)5), и ISBCS, позволяющая выполнить операцию на обоих глазах под одной анестезией, имеет большое значение.
Применение мультифокальных интраокулярных линз и коррекция пресбиопии
При имплантации мультифокальных интраокулярных линз (MFIOL) в оба глаза ISBCS считается преимущественной, так как позволяет начать нейроадаптацию одновременно в обоих глазах.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye: Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2021.
Spekreijse LS, et al. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) Cataract Guidelines. J Cataract Refract Surg. 2023.
Sharma R, Shankar S, Kumar N, Vichhare N. Immediately sequential bilateral cataract surgery in Down syndrome. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4089-91.
Kogawa S, Suzuki Y, Furukawa A, et al. Bilateral simultaneous endophthalmitis after immediately sequential bilateral cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101886.
Mandal S, Maharana PK, Nagpal R, et al. Cataract surgery outcomes in pediatric patients with systemic comorbidities. Indian J Ophthalmol. 2023;71:125-37.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
