การผ่าตัดต้อกระจกสองตาพร้อมกัน (Simultaneous Bilateral Cataract Surgery: SBCS) หรือที่เรียกว่า การผ่าตัดต้อกระจกสองตาแบบต่อเนื่องทันที (Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery: ISBCS) ในการมาโรงพยาบาลครั้งเดียวกัน จะทำการสกัดต้อกระจกและใส่เลนส์แก้วตาเทียมในทั้งสองตา โดยเป็นการผ่าตัดอิสระและทำต่อเนื่องกัน
ในทางตรงกันข้าม การผ่าตัดที่ทำการผ่าตัดตาที่สองในวันอื่น (หลังจากนั้นไม่กี่วันถึงสัปดาห์ถึงเดือน) เรียกว่า การผ่าตัดต้อกระจกสองตาแบบต่อเนื่องล่าช้า (Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery: DSBCS)2)
ประวัติของ ISBCS มีมายาวนาน โดย Chan และ De la Paz รายงานการผ่าตัดต้อกระจกสองตาในวันเดียวกันครั้งแรกในปี 1952 ในฟินแลนด์ มีการนำมาใช้อย่างจริงจังตั้งแต่ปี 1996 และปัจจุบันในฟินแลนด์และสวีเดน ประมาณ 40% ของการผ่าตัดต้อกระจกทั้งหมดทำโดย ISBCS3) ในทางกลับกัน ในสหรัฐอเมริกา ยังคงน้อยกว่า 1% โดยมีความแตกต่างในแต่ละภูมิภาคอย่างมาก
ผู้ที่เหมาะสมกับ ISBCS คือผู้ป่วยที่มีการมองเห็นลดลงจากต้อกระจกทั้งสองข้าง เมื่อผ่าตัดทีละตา จะเกิดภาวะสายตาต่างกัน (anisometropia) ในช่วงระหว่างการผ่าตัดตาข้างแรกและตาข้างที่สอง ภาวะสายตาต่างกันในช่วงนี้อาจทำให้เกิดภาพซ้อน ปวดตา และเพิ่มความเสี่ยงในการหกล้ม ISBCS จะกำจัดช่วงเวลานี้และช่วยให้ฟื้นฟูการมองเห็นแบบสองตาได้เร็วขึ้น 2)
ในผู้ป่วยที่เหมาะสมกับ ISBCS จะตรวจสอบสิ่งต่อไปนี้:
จุดประเมินความเหมาะสมของ ISBCS
ยืนยันต้อกระจกทั้งสองข้าง: มีต้อกระจกในตาทั้งสองข้างที่ต้องผ่าตัด
สภาพสายตาผิดปกติ: หากมีความผิดปกติของการหักเหของแสงสูงก่อนผ่าตัด ความเสียหายจากภาวะสายตาต่างกันจะมีมาก และประโยชน์ของ ISBCS ก็จะมากขึ้น
สภาพร่างกายโดยรวม: ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงจากการดมยาสลบ ผู้ป่วยที่ต้องการหลีกเลี่ยงการดมยาสลบซ้ำ
ภาวะแทรกซ้อนทางตา: ตรวจสอบว่ามีปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในลูกตาหรือกลุ่มอาการพิษของส่วนหน้าตา (TASS) หรือไม่
จุดประเมินข้อห้ามของ ISBCS
ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ: เปลือกตาอักเสบที่ไม่ได้รับการรักษา ถุงน้ำเมือกในถุงน้ำตา เบาหวาน ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
ความเสี่ยงต่อกระจกตา: ความเสี่ยงต่อการเสื่อมสมรรถภาพของกระจกตาจากภาวะ dystrophy ของเยื่อบุผนังกระจกตา กระจกตาแบบ guttata เป็นต้น
ความน่าเชื่อถือของการวัดทางชีวภาพลดลง: ความยาวแกนลูกตา >26 มม. (สายตาสั้นมาก), <21 มม. (สายตายาวมาก), หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาด้วยเลเซอร์
ปัญหาเลนส์แก้วตาและมุมตา: เลนส์แก้วตาเคลื่อนบางส่วน, กลุ่มอาการเทียมเทียม, ประวัติโรคต้อหิน
ไม่ ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลลัพธ์การมองเห็นระยะไกลที่แก้ไขแล้ว (CDVA) ระหว่าง ISBCS และ DSBCS (ระดับหลักฐานต่ำถึงต่ำมาก) 2) เมื่อให้ยาป้องกันการติดเชื้อตามแนวทาง ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนสำคัญ เช่น เยื่อบุตาอักเสบ, แผลแยก, จอประสาทตาบวมน้ำ, กระจกตาบวมน้ำ 2)
ปัจจัยพื้นฐานและความเสี่ยงหลักที่จำเป็นต้องทำ ISBCS มีดังนี้
| ความเสี่ยง/พื้นฐาน | เหตุผลในการเลือก ISBCS |
|---|---|
| ผู้ป่วยที่ต้องดมยาสลบ | หลีกเลี่ยงความเสี่ยงจากการดมยาสลบซ้ำ |
| ความบกพร่องทางสติปัญญาหรือสติปัญญา | จัดการในครั้งเดียวเนื่องจากยากต่อการดูแลหลังผ่าตัด |
| พื้นที่ห่างไกลหรือข้อจำกัดด้านการเดินทาง | ลดจำนวนครั้งในการมาโรงพยาบาล |
| ค่าสายตาผิดปกติสูง | เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะสายตาต่างข้างหลังผ่าตัด |
| ความต้องการเลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายระยะ | เพื่อปรับระบบการมองเห็นของตาทั้งสองข้างพร้อมกัน |
ดาวน์ซินโดรม (Trisomy 21) เกิดขึ้นมากกว่า 1 ใน 1,000 การเกิด และ 60% มีปัญหาทางจักษุวิทยา 3) เมื่ออายุมากขึ้น อัตราการเกิดต้อกระจกร่วมด้วยจะเพิ่มขึ้น ในผู้ป่วยเหล่านี้ การจัดการทางเดินหายใจทำได้ยากเนื่องจากความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้าหลายอย่าง คอสั้น โรคอ้วน และความบกพร่องทางสติปัญญา ทำให้มีความเสี่ยงสูงจากการดมยาสลบหลายครั้ง 3) ดังนั้นจึงมักเป็นข้อบ่งชี้สำหรับ ISBCS
ก่อนทำ ISBCS จำเป็นต้องมีการประเมินดังต่อไปนี้:
การประเมินการมองเห็นและค่าสายตา
การประเมินภาวะแทรกซ้อนทางตา
การประเมินสภาพร่างกายโดยรวม
จำเป็นต้องได้รับความยินยอมที่ได้รับการบอกกล่าวอย่างเพียงพอจากผู้ป่วย อธิบายประโยชน์ ความเสี่ยง และทางเลือกอื่น (DSBCS) ของ ISBCS และได้รับความยินยอม 1).
ข้อห้ามหลักมีดังนี้ ① เปลือกตาอักเสบหรือถุงน้ำตาอักเสบที่ไม่ได้รับการรักษา (เสี่ยงต่อการติดเชื้อในลูกตา) ② เบาหวาน / ภาวะกดภูมิคุ้มกัน (เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ) ③ กระจกตาเสื่อมชั้น内皮 / กระจกตาแบบกุตตาตา (เสี่ยงต่อการเสียสมดุลของกระจกตา) ④ ความน่าเชื่อถือของการวัดทางชีวภาพลดลง (สายตาสั้นมาก / สายตายาวมาก หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา) ⑤ เลนส์เคลื่อนบางส่วน / กลุ่มอาการเทียมเทียม หากเกิดภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดตาข้างแรก ให้พิจารณายกเลิกการผ่าตัดตาข้างที่สอง 2).
หลักการที่สำคัญที่สุดในการทำ ISBCS อย่างปลอดภัยคือ “ทำการผ่าตัดตาทั้งสองข้างเป็นการผ่าตัดที่แยกจากกันและเป็นอิสระอย่างสมบูรณ์” 2) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ให้ปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัดดังนี้:
หากเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ไม่คาดคิด (เช่น ถุงแก้วตาแตก) ระหว่างการผ่าตัดตาข้างแรก ให้แก้ไขภาวะแทรกซ้อนก่อนดำเนินการตาข้างที่สอง ในบางกรณี ให้พิจารณาเลื่อนการผ่าตัดตาข้างที่สอง 2)
เนื่องจากผ่าตัดทั้งสองข้าง จึงไม่ใช้ผ้าปิดตา ให้เริ่มใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะชนิดแรงตั้งแต่หลังผ่าตัดทันที 4)
ใช่ ผู้ป่วยต้อกระจกในเด็ก ผู้มีความบกพร่องทางสติปัญญา หรือโรคทางระบบ จำเป็นต้องได้รับการดมยาสลบสำหรับการผ่าตัดต้อกระจกทั้งหมด 5) การดมยาสลบซ้ำๆ จะสะสมความเสี่ยงต่อระบบหัวใจ ปอด และทางเดินหายใจ ISBCS ช่วยให้ผ่าตัดตาทั้งสองข้างเสร็จในการดมยาสลบครั้งเดียว จึงให้ประโยชน์อย่างมากในกลุ่มผู้ป่วยนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีทางเดินหายใจยาก เช่น กลุ่มอาการดาวน์ 3)
กลไกของข้อดี
ข้อดีของ ISBCS เกิดจากกลไกหลักดังต่อไปนี้:
กลไกของข้อเสียและความเสี่ยง
ในกรณีเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดทั้งสองข้างที่เกิดจากการละเมิดระเบียบการ เชื้อโรคจะถูกส่งต่อไปยังตาทั้งสองข้างเมื่อใช้อุปกรณ์ที่ปนเปื้อนจากการผ่าตัดตาข้างแรกกับตาข้างที่สองโดยไม่ผ่านการฆ่าเชื้อซ้ำ 4)
แนวทางโดยทั่วไป (จากกรณีของ Kogawa et al. 2023) 4)
หญิงอายุ 75 ปี กำลังรับเคมีบำบัดสำหรับมะเร็งปอด (ภาวะกดภูมิคุ้มกัน) มีประวัติยูเวียอักเสบทั้งสองตาและต้อหินทุติยภูมิ ที่โรงพยาบาลที่ทำ ISBCS ใช้อุปกรณ์ชุดเดียวกันกับทั้งสองตาโดยไม่ผ่านการฆ่าเชื้อซ้ำหลังจากให้ moxifloxacin เข้าช่องหน้าม่านตา เช้าหลังผ่าตัด การมองเห็นทั้งสองตาอยู่ที่ 20/50–20/60 ไม่มีอาการอักเสบ ช่วงเย็นวันเดียวกันเริ่มมีการมองเห็นลดลงทั้งสองตา สองวันหลังผ่าตัด พบเยื่อบุตาอักเสบทั้งสองตา หนองในช่องหน้าม่านตา กระจกตาบวม การมองเห็นลดลงเหลือเพียงรับรู้แสง ความดันลูกตา 39–40 mmHg ในวันเดียวกันนั้นได้ทำการผ่าตัดวุ้นตาแบบฉุกเฉิน หกเดือนหลังผ่าตัดวุ้นตา การมองเห็นทั้งสองตาฟื้นคืนเป็น 20/30
แนวทางการผ่าตัดต้อกระจกของ ESCRS และแนวทางปฏิบัติที่พึงประสงค์ (PPP) ของ AAO ระบุว่าเมื่อปฏิบัติตามแนวทางการผ่าตัดที่แนะนำ ISBCS ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา กลุ่มอาการพิษของส่วนหน้า หรือภาวะแทรกซ้อนหลักอื่นๆ เมื่อเทียบกับ DSBCS 1)2) อย่างไรก็ตาม เนื่องจากจำนวนสัมบูรณ์ของเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตามีน้อยมาก จึงจำเป็นต้องมีการสะสมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ข้อสรุปที่แน่ชัด 2)
การศึกษาตามรุ่นย้อนหลังโดยใช้ทะเบียน AAO IRIS (Intelligent Research in Sight) ไม่พบความแตกต่างทางสถิติที่มีนัยสำคัญในอุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตาหลัง ISBCS เมื่อเทียบกับ DSBCS 1)
การประยุกต์ใช้ในเด็กและผู้ใหญ่ที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา/สติปัญญา
ในการศึกษาผลลัพธ์การผ่าตัดต้อกระจกในเด็ก 54 ตา (ผู้ป่วย 30 ราย) ที่มีโรคทางระบบหรือความบกพร่องทางสติปัญญา การมองเห็นก่อนผ่าตัด 1.4 logMAR (เฉลี่ย) ดีขึ้นเป็น 1.0 logMAR ที่ 2 ปีหลังผ่าตัด และผู้ปกครองประมาณ 70% รายงานว่าทักษะด้านจิตประสาทของเด็กดีขึ้น 5) ในผู้ป่วยเหล่านี้ ความเสี่ยงของการดมยาสลบซ้ำมีสูง (การขาดบริการดมยาสลบเป็นสาเหตุของความล่าช้าในการส่งต่อ 78%) 5) ดังนั้น การผ่าตัดทั้งสองตาให้เสร็จสิ้นในการดมยาสลบครั้งเดียวผ่าน ISBCS จึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง
การประยุกต์ใช้กับเลนส์แก้วตาเทียมหลายระยะและการแก้ไขสายตายาวตามอายุ
เมื่อใส่เลนส์แก้วตาเทียมหลายระยะ (MFIOL) ในทั้งสองตา ISBCS ถือว่ามีข้อดีเนื่องจากช่วยให้การปรับตัวทางประสาทเริ่มต้นพร้อมกันในทั้งสองตา
ปัจจุบัน องค์กรต่อไปนี้ได้ออกแนวทางปฏิบัติสำหรับ ISBCS
