กลุ่มอาการพิษต่อส่วนหน้าของตา (Toxic Anterior Segment Syndrome; TASS) คือปฏิกิริยาการอักเสบเฉียบพลันแบบไม่ติดเชื้อของส่วนหน้าของตาที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดส่วนหน้า เช่น การผ่าตัดต้อกระจก เกิดจากการกระตุ้นพิษจากวัสดุที่ไม่ติดเชื้อที่เข้าสู่ดวงตาระหว่างการผ่าตัด โดยเฉพาะโลหะหรือสารเคลือบผิวที่ติดอยู่กับเลนส์แก้วตาเทียม (IOL) มักเป็นสาเหตุ 1)
โดยทั่วไปจะเกิดขึ้นภายใน 12–48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด และมีลักษณะทางคลินิกคล้ายกับเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ ดังนั้นการแยกโรคจึงมีความสำคัญ บางครั้งอาจอธิบายว่าเป็นการเริ่มแบบกึ่งเฉียบพลันถึงช้า 1)
อุบัติการณ์รายงานประมาณ 0.1–2.1% ของการผ่าตัดต้อกระจก 8) ในการศึกษาย้อนหลัง 26,408 รายที่โรงพยาบาลตาอารวินด์ ประเทศอินเดีย พบ 60 ราย (0.22%) ในหนึ่งปี 1) มีทั้งกรณีประปรายและการระบาดเป็นกลุ่ม และมักไม่พบสาเหตุที่แน่ชัด 1)
TASS มีรายงานหลังการผ่าตัดอื่นนอกเหนือจากต้อกระจก เช่น การใส่เลนส์แก้วตาเทียมชนิดรับแสงหลังช่องหน้าม่านตา (ICL) การปลูกถ่ายกระจกตา การตัดวุ้นตา การตัดช่องระบายน้ำ และการผ่าตัดส่วนหน้าและส่วนหลังอื่นๆ 3)4)5)6)
การผ่าตัดต้อกระจกพบได้บ่อยที่สุด แต่มีรายงานการเกิดหลังการใส่เลนส์แก้วตาเทียมชนิดคงที่, การปลูกถ่ายกระจกตา (แบบเต็มชั้นหรือชั้นลึก), การผ่าตัดน้ำวุ้นตา, และการผ่าตัด trabeculectomy เช่นกัน ในการผ่าตัดตาที่เกี่ยวข้องกับส่วนหน้าของตา ควรคำนึงถึงความเป็นไปได้ที่จะเกิด TASS เสมอ
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ของ TASS มักจะน้อยกว่าเมื่อเทียบกับเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ
จุดวินิจฉัย: หากสัญญาณการติดเชื้อเช่นขี้ตาและเปลือกตาบวมเล็กน้อยหรือเป็นสองข้าง ให้พิจารณา TASS
อาการแสดงที่จำเพาะ
กระจกตาบวมแบบกระจาย (diffuse corneal edema): กระจกตาบวมเป็นบริเวณกว้างตั้งแต่ขอบตาถึงขอบตา (limbus-to-limbus) เกิดจากพิษต่อเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา 1)
การอักเสบของช่องหน้าลูกตาอย่างรุนแรง: พบเซลล์อักเสบ ฟลาร์ และการสะสมของไฟบริน 1)
หนองในช่องหน้าลูกตา (hypopyon): พบบ่อย ต้องแยกจากเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ
ม่านตาขยายไม่เต็มที่และรูปทรงรูม่านตาผิดปกติ: เกิดจากพิษต่อม่านตาจากสารพิษ
ส่วนหลังของลูกตา
ส่วนหลังของลูกตาปกติ: โดยพื้นฐานแล้วส่วนหลังของลูกตาจะไม่ถูกกระทบ นี่เป็นจุดสำคัญในการแยกโรคจากเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ
การลุกลามสู่น้ำวุ้นตา (พบน้อย): อาจเกิดการ “รั่วไหล” ไปยังน้ำวุ้นตาส่วนหน้าได้ในน้อยกว่า 25% ของกรณี 2)
ความผันผวนของความดันลูกตา: ในระยะแรกอาจมีความดันลูกตาลดลงจากการผลิตอารมณ์ขันลดลงเนื่องจากการอักเสบ ตามด้วยความดันลูกตาสูงขึ้นจากการอุดตันของ trabecular meshwork 2)
มีกรณีผิดปกติของ TASS ที่เริ่มมีอาการช้า เกิดขึ้นหลังผ่าตัด 7 วันขึ้นไป ในกรณีนี้ ระยะเวลาเริ่มมีอาการซ้อนทับกับเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ ทำให้การแยกโรคยากยิ่งขึ้น 2)
แม้จะพบได้ยาก แต่มีการรายงานการแพร่กระจายของการอักเสบไปยังวุ้นตาส่วนหน้า (anterior vitreitis) ในน้อยกว่า 25% ของกรณี แม้ว่าจะสงสัยว่ามีการเกี่ยวข้องของส่วนหลังของตา หากการอักเสบเด่นชัดในส่วนหน้าและอาการปวดเล็กน้อย ควรพิจารณา TASS ใน TASS หลังการตัดวุ้นตา (vitrectomy) ยังพบการแพร่กระจายไปยังวุ้นตาส่วนหน้าที่เหลืออยู่ด้วย
สาเหตุของ TASS มีความหลากหลาย และมักไม่สามารถระบุได้ 1) สารก่อโรคหลักมีดังนี้:
เครื่องมือผ่าตัด การทำความสะอาด และการฆ่าเชื้อ:
สารที่เกี่ยวข้องกับการให้ยาทางลูกตา:
ที่เกี่ยวข้องกับ IOL:
ผลิตภัณฑ์ที่ปนเปื้อน:
นอกจากขั้นตอนการผ่าตัดและเครื่องมือแล้ว ลักษณะทางระบบของผู้ป่วยอาจมีส่วนทำให้เกิด TASS ได้เช่นกัน เบาหวานชนิดที่ 2 ความดันโลหิตสูง และภาวะไขมันในเลือดสูงได้รับการรายงานว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ 2)
การวินิจฉัย TASS ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกเป็นหลัก ไม่มีการตรวจเฉพาะเพื่อการวินิจฉัยที่แน่ชัด
ความท้าทายทางคลินิกที่สำคัญที่สุดคือการแยกจากเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ
| รายการ | TASS | เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ |
|---|---|---|
| ระยะเวลาที่เริ่มเกิด | 12-48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด | 3-7 วันหลังผ่าตัด |
| ปวดตา | เล็กน้อยหรือไม่มี | รุนแรง (75% มีอาการปวด) |
| เปลือกตาบวมและขี้ตา | ปกติไม่มี | ลักษณะเฉพาะ |
| กระจกตาบวมน้ำ | กระจาย (จากขอบตาถึงขอบตา) | มักเป็นเฉพาะที่ |
| ส่วนหลังของลูกตา | ปกติไม่เกี่ยวข้อง | วุ้นตาอักเสบและรอยโรคจอตา |
| การตอบสนองต่อสเตียรอยด์ | รวดเร็ว | ไม่ดี |
การแยกตามความเร็วของการดำเนินโรคก็สำคัญเช่นกัน ในระยะเฉียบพลัน/กึ่งเฉียบพลัน หากการอักเสบแย่ลงอย่างรวดเร็ว ให้สงสัยการติดเชื้อและพิจารณาผ่าตัด vitrectomy เร็ว ในทางกลับกัน หากแย่ลงช้า ให้พิจารณา endophthalmitis ระยะหลัง, TASS และ uveitis ภายในร่างกาย แต่ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉิน ควรตรวจสอบให้แน่ชัดและตัดสินใจผ่าตัดอย่างระมัดระวัง
TASS มักจะแย่ลงอย่างช้าๆ ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉิน ควรสังเกตอาการอย่างระมัดระวังโดยใช้การรักษาด้วยสเตียรอยด์เป็นหลัก
การรักษาทางเลือกแรกสำหรับ TASS คือการรักษาด้วยสเตียรอยด์
การรักษาเฉพาะที่ (ทางเลือกแรก):
การรักษาทั่วร่างกาย (กรณีรุนแรง):
การรักษาเฉพาะที่อื่นๆ:
การตอบสนองอย่างรวดเร็วต่อการรักษาด้วยยาต้านการอักเสบเป็นลักษณะเฉพาะของ TASS และคาดว่าจะเห็นการปรับปรุงที่ชัดเจนของการอักเสบในช่องหน้าม่านตาภายใน 5-7 วันหลังจากเริ่มการรักษาที่เหมาะสม2)
ในกรณีที่ฉีดเมทิลีนบลูเข้าตาผิดพลาดหรือสัมผัสสารพิษรุนแรง อาจเกิดความเสียหายต่อเอ็นโดทีเลียมกระจกตาอย่างถาวร นำไปสู่โรคกระจกตาพุพองเทียม ซึ่งจำเป็นต้องทำ DSEK หรือ DMEK ใน TASS มีรายงานภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามการมองเห็น เช่น ความล้มเหลวของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา ต้อหินดื้อยา และจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์ ดังนั้นการรับรู้ตั้งแต่เนิ่นๆ และการรักษาที่รวดเร็วจึงมีความสำคัญ1)
TASS เกิดจากการกระตุ้นของน้ำตกการอักเสบและความเป็นพิษต่อเซลล์จากสารที่ไม่ติดเชื้อที่เข้าสู่ดวงตา
เมื่อสารพิษเข้าสู่ส่วนหน้าของดวงตา ความเสียหายของเนื้อเยื่อจะดำเนินไปผ่านกลไกดังต่อไปนี้: 1)
การฉีดเมทิลีนบลู (MB) เข้าห้องหน้าผิดตำแหน่งทำให้เกิด TASS ที่รุนแรงเป็นพิเศษ MB ทำให้การหายใจระดับเซลล์บกพร่องผ่านการผลิตออกซิเจนชนิดปฏิกิริยา (ROS) และการยับยั้งคอมเพล็กซ์ IV ของไมโตคอนเดรีย (ไซโตโครม ซี ออกซิเดส) ทำให้เกิดอะพอพโทซิสของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา นอกจากนี้ ความสามารถในการละลายในไขมันสูงและการซึมผ่านเนื้อเยื่อในลูกตาสูงทำให้เกิดพิษในวงกว้าง 3)ทริปแพนบลูมีน้ำหนักโมเลกุลสูงและซึมผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ต่ำ จึงมีความเป็นพิษต่ำ เป็นสีย้อมที่ปลอดภัยและแนะนำให้ใช้ย้อมแคปซูลด้านหน้า 3)
เศษโลหะจากการตัด โลหะหนัก สารขัดเงา และสารตกค้างจากกระบวนการทำความสะอาดและฆ่าเชื้อที่ติดอยู่ระหว่างการผลิต IOL อาจปนเปื้อนเข้าสู่ดวงตาและทำให้เกิด TASS มีรายงานการระบาดเป็นกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับ IOL ซึ่งเน้นย้ำถึงความสำคัญของการควบคุมคุณภาพในการผลิต การจัดจำหน่าย และห้องผ่าตัด 1)
TASS มักเกิดขึ้นในรูปแบบกลุ่ม (การระบาดเป็นกลุ่ม) สาเหตุทั่วไป ได้แก่ การก่อตัวของไบโอฟิล์มในถังเก็บน้ำของหม้อนึ่งความดันแบบตั้งโต๊ะที่ปนเปื้อน การนำน้ำยาทำความสะอาดชนิดใหม่มาใช้ และการใช้ IOT ล็อตเฉพาะ 1)การเกิดหลายกรณีในวันเดียวกัน ศัลยแพทย์คนเดียวกัน และห้องผ่าตัดเดียวกัน บ่งชี้ถึงสาเหตุร่วม
เมื่อตอบสนองอย่างรวดเร็วต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ที่เหมาะสม การอักเสบจะทุเลาลงและสามารถคาดหวังการฟื้นฟูการมองเห็นได้ จะสังเกตเห็นการปรับปรุงที่ชัดเจนของการอักเสบในช่องหน้าม่านตาภายใน 5-7 วันหลังจากเริ่มการรักษา2)
หากความเสียหายของเอ็นโดทีเลียมกระจกตายังคงอยู่ อาการบวมน้ำที่กระจกตาอาจยืดเยื้อ และในกรณีรุนแรงอาจต้องปลูกถ่ายกระจกตา1)3) รูม่านตาขยายไม่เต็มที่ (atonic pupil) อาจถาวร มีรายงานกรณีต้อหินทุติยภูมิที่ยังคงอยู่ด้วย
ในการระบาดแบบกลุ่ม เนื่องจากมีหลายกรณีได้รับผลกระทบ การระบุสาเหตุและการดำเนินมาตรการป้องกันการกลับเป็นซ้ำอย่างเร่งด่วนจึงมีความสำคัญ1)
แม้ว่ากรณี TASS ส่วนใหญ่สามารถคาดหวังการปรับปรุงได้ แต่หากความล้มเหลวของเอ็นโดทีเลียมกระจกตาหรือต้อหินทุติยภูมิยังคงอยู่ จะต้องจัดการในระยะยาว1) การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับความเป็นพิษของสารก่อโรค ปริมาณการสัมผัส และความรวดเร็วในการเริ่มการรักษา
ในการทบทวนวรรณกรรมขนาดใหญ่โดย Verma et al. (Indian J Ophthalmol 2024) ได้จัดรูปแบบการเกิดกลุ่มก้อนของ TASS และความหลากหลายของสารก่อเหตุอย่างละเอียด 1) ในชุดข้อมูลขนาดใหญ่จากอินเดีย อุบัติการณ์ประมาณ 0.22% และกลุ่มก้อนมีขนาดตั้งแต่ 3 ถึง 20 ราย
รายงานผู้ป่วย TASS ที่เกิดช้า (เริ่มหลังผ่าตัด 7 วัน) และ TASS ที่เกิดในตาทั้งสองข้างในวันเดียวกัน (หลังผ่าตัดตาทั้งสองข้างในวันเดียวกัน) เพิ่มขึ้น 2) ในกรณี TASS ตาทั้งสองข้างหลังผ่าตัดต้อกระจกเพื่อแก้ไขสายตาทั้งสองข้างในวันเดียวกัน มีรายงานการฟื้นตัวของสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วเป็น 20/25 หลังการรักษา 6 เดือน 2)
พบว่า TASS เกิดขึ้นไม่เพียงหลังการผ่าตัดต้อกระจก แต่ยังเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดน้ำวุ้นตา 5) การผ่าตัดโพรงใยแก้วตา 4)6) การใส่เลนส์แก้วตาเทียมชนิดห้องหลังในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ 7) และการผ่าตัดภายในลูกตาอื่นๆ ที่หลากหลาย ซึ่งเพิ่มความจำเป็นในการพิจารณา TASS ในการวินิจฉัยแยกโรคการอักเสบหลังผ่าตัดในการผ่าตัดภายในลูกตาทุกประเภท
ASCRS TASS Task Force (https://tassregistry.org/）は疑い例の登録と予防に関するリソースを提供している。1)標準化された薬剤確認プロトコル・ダブルチェックシステムの導入が手術室での薬剤エラーを40%削減すると報告されている。3)
