Hội chứng Đoạn Trước Mắt Độc (Toxic Anterior Segment Syndrome; TASS) là phản ứng viêm cấp tính vô trùng ở đoạn trước mắt xảy ra sau phẫu thuật đoạn trước như phẫu thuật đục thủy tinh thể. Nguyên nhân do kích thích độc hại từ các vật liệu không nhiễm trùng xâm nhập vào mắt trong quá trình phẫu thuật. Thường gặp nhất là kim loại hoặc chất hoàn thiện bề mặt bám trên thủy tinh thể nhân tạo (IOL). 1)
Điển hình, bệnh khởi phát trong vòng 12–48 giờ sau phẫu thuật và có biểu hiện lâm sàng tương tự viêm nội nhãn nhiễm trùng, do đó việc phân biệt rất quan trọng. Đôi khi được mô tả là khởi phát bán cấp đến muộn. 1)
Tỷ lệ mắc được báo cáo khoảng 0,1–2,1% các ca phẫu thuật đục thủy tinh thể. 8) Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 26.408 ca tại Bệnh viện Mắt Aravind, Ấn Độ, 60 ca (0,22%) được xác nhận trong một năm. 1) Có cả ca lẻ tẻ và ca cụm, và thường không tìm ra nguyên nhân cụ thể. 1)
TASS đã được báo cáo sau các phẫu thuật khác ngoài đục thủy tinh thể, như đặt thủy tinh thể nội nhãn hậu phòng (ICL), ghép giác mạc, cắt dịch kính, cắt bè củng mạc và nhiều phẫu thuật đoạn trước và đoạn sau khác. 3)4)5)6)
Phẫu thuật đục thủy tinh thể là phổ biến nhất, nhưng cũng có báo cáo về sự xuất hiện sau đặt thủy tinh thể nội nhãn hậu phòng, ghép giác mạc (toàn bộ hoặc lớp sâu), cắt dịch kính, và cắt bè củng mạc. Trong bất kỳ phẫu thuật mắt nào có tác động đến đoạn trước, cần luôn xem xét khả năng xảy ra TASS.
Triệu chứng chủ quan của TASS thường nhẹ hơn so với viêm nội nhãn nhiễm trùng.
Điểm chẩn đoán: Nếu các dấu hiệu nhiễm trùng như ghèn và sưng mi mắt nhẹ hoặc nếu hai bên, hãy xem xét TASS.
Dấu hiệu đặc trưng
Phù giác mạc lan tỏa: Phù giác mạc rộng từ rìa đến rìa (limbus-to-limbus). Do tổn thương độc hại tế bào nội mô giác mạc. 1)
Viêm tiền phòng nặng: Có tế bào, flare, và lắng đọng fibrin. 1)
Mủ tiền phòng (hypopyon): Thường gặp. Cần phân biệt với viêm nội nhãn nhiễm trùng.
Giãn đồng tử không hoàn toàn và đồng tử méo mó: Xảy ra do tổn thương mống mắt bởi chất độc.
Hậu đoạn
Hậu đoạn bình thường: Về cơ bản, hậu đoạn không bị ảnh hưởng. Đây là điểm phân biệt quan trọng với viêm nội nhãn nhiễm trùng.
Lan rộng đến dịch kính (hiếm): Có thể xảy ra “tràn” vào dịch kính trước ở dưới 25% trường hợp. 2)
Biến động nhãn áp: Ban đầu, nhãn áp có thể giảm do giảm sản xuất thủy dịch vì viêm, sau đó có thể tăng do tắc nghẽn bè củng mạc. 2)
Có những trường hợp TASS khởi phát muộn không điển hình xuất hiện từ 7 ngày sau phẫu thuật trở lên. Trong trường hợp này, thời điểm khởi phát trùng với viêm nội nhãn nhiễm trùng, khiến việc phân biệt càng khó khăn hơn. 2)
Mặc dù hiếm gặp, nhưng sự lan rộng viêm đến dịch kính trước (viêm dịch kính trước) đã được báo cáo trong ít hơn 25% trường hợp. Ngay cả khi nghi ngờ có liên quan đến đoạn sau, nếu viêm chiếm ưu thế ở đoạn trước và đau nhẹ, nên xem xét TASS. Trong TASS sau cắt dịch kính, cũng quan sát thấy sự lan rộng đến dịch kính trước còn lại.
Nguyên nhân của TASS rất đa dạng và thường không thể xác định được. 1) Các chất gây bệnh chính như sau:
Dụng cụ phẫu thuật, làm sạch và khử trùng:
Các chất liên quan đến tiêm nội nhãn:
Liên quan đến IOL:
Sản phẩm bị nhiễm bẩn:
Ngoài các thao tác phẫu thuật và dụng cụ, các đặc điểm toàn thân của bệnh nhân cũng có thể góp phần vào sự phát triển của TASS. Đái tháo đường type 2, tăng huyết áp và tăng lipid máu đã được báo cáo là các yếu tố nguy cơ đáng kể. 2)
Chẩn đoán TASS chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Không có xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán xác định.
Thách thức lâm sàng quan trọng nhất là phân biệt với viêm nội nhãn nhiễm trùng.
| Mục | TASS | Viêm nội nhãn nhiễm trùng |
|---|---|---|
| Thời điểm khởi phát | 12-48 giờ sau phẫu thuật | 3-7 ngày sau phẫu thuật |
| Đau mắt | Nhẹ hoặc không có | Nặng (75% có đau) |
| Sưng mí mắt và ghèn mắt | Thường không có | Dấu hiệu đặc trưng |
| Phù giác mạc | Lan tỏa (từ rìa đến rìa) | Thường khu trú |
| Hậu đoạn | Thường không liên quan | Viêm dịch kính và tổn thương võng mạc |
| Đáp ứng với steroid | Nhanh | Kém |
Phân biệt dựa trên tốc độ tiến triển cũng rất quan trọng. Trong giai đoạn cấp tính/bán cấp, nếu viêm xấu đi nhanh chóng, nghi ngờ nhiễm trùng và xem xét phẫu thuật cắt dịch kính sớm. Mặt khác, nếu xấu đi chậm, hãy xem xét viêm nội nhãn muộn, TASS và viêm màng bồ đào nội sinh, nhưng không cần phẫu thuật khẩn cấp. Cần thăm dò chắc chắn và quyết định phẫu thuật một cách thận trọng.
TASS thường tiến triển chậm, không cần phẫu thuật khẩn cấp. Cần theo dõi cẩn thận với liệu pháp steroid là chính.
Điều trị đầu tay cho TASS là liệu pháp steroid.
Điều trị tại chỗ (đầu tay):
Điều trị toàn thân (trường hợp nặng):
Các liệu pháp tại chỗ khác:
Đáp ứng nhanh với liệu pháp chống viêm là đặc điểm của TASS, và dự kiến sẽ cải thiện rõ rệt tình trạng viêm tiền phòng trong vòng 5-7 ngày sau khi bắt đầu điều trị thích hợp.2)
Trong các trường hợp tiêm nhầm xanh methylen vào nội nhãn hoặc tiếp xúc với chất độc nặng, tổn thương nội mô giác mạc không hồi phục có thể dẫn đến bệnh lý giác mạc bọng nước giả tạo, cần phải thực hiện DSEK hoặc DMEK. Ở TASS, các biến chứng đe dọa thị lực như suy nội mô giác mạc, glôcôm kháng trị và phù hoàng điểm dạng nang đã được báo cáo, do đó việc nhận biết sớm và điều trị nhanh chóng là rất quan trọng1).
TASS xảy ra do sự hoạt hóa dòng thác viêm và độc tính tế bào bởi các chất không nhiễm trùng xâm nhập vào mắt.
Khi các chất độc hại xâm nhập vào phần trước của mắt, tổn thương mô tiến triển thông qua các cơ chế sau: 1)
Tiêm nhầm xanh methylen (MB) vào tiền phòng gây ra TASS đặc biệt nghiêm trọng. MB làm suy yếu hô hấp tế bào thông qua sản xuất các loại oxy phản ứng (ROS) và ức chế phức hợp IV ty thể (cytochrome c oxidase), gây ra apoptosis tế bào nội mô giác mạc. Ngoài ra, tính ưa mỡ cao và khả năng thấm sâu vào mô nội nhãn dẫn đến độc tính lan rộng. 3)Xanh trypan có trọng lượng phân tử lớn và tính thấm màng thấp nên ít độc hơn, là chất nhuộm an toàn được khuyến cáo để nhuộm bao trước. 3)
Các mảnh vụn cắt kim loại, kim loại nặng, chất đánh bóng và cặn từ quá trình làm sạch và tiệt trùng bám vào trong quá trình sản xuất IOL có thể xâm nhập vào mắt và gây ra TASS. Các đợt bùng phát liên quan đến IOL cũng đã được báo cáo, nhấn mạnh tầm quan trọng của kiểm soát chất lượng trong sản xuất, phân phối và phòng mổ 1).
TASS thường xảy ra dưới dạng cụm (bùng phát tập thể). Các nguyên nhân phổ biến bao gồm hình thành màng sinh học trong bể chứa nước của nồi hấp để bàn bị nhiễm bẩn, sử dụng chất tẩy rửa mới và sử dụng các lô IOT cụ thể. 1)Sự xuất hiện của nhiều ca bệnh trong cùng một ngày, cùng một phẫu thuật viên và cùng một phòng mổ gợi ý một nguyên nhân chung.
Khi đáp ứng nhanh với điều trị steroid thích hợp, tình trạng viêm sẽ thuyên giảm và có thể hy vọng cải thiện thị lực. Sự cải thiện rõ rệt của viêm tiền phòng được ghi nhận sau 5-7 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị.2)
Nếu tổn thương nội mô giác mạc tồn tại, phù giác mạc có thể kéo dài, và trong trường hợp nặng có thể cần ghép giác mạc.1)3) Đồng tử giãn không hoàn toàn (atonic pupil) có thể vĩnh viễn. Các trường hợp glôcôm thứ phát tồn tại cũng đã được báo cáo.
Trong các đợt bùng phát cụm, vì nhiều ca bệnh bị ảnh hưởng, việc xác định nguyên nhân và thực hiện các biện pháp phòng ngừa tái phát khẩn cấp là rất quan trọng.1)
Mặc dù hầu hết các trường hợp TASS đều có thể cải thiện, nhưng nếu suy nội mô giác mạc hoặc glôcôm thứ phát tồn tại, cần quản lý lâu dài1). Tiên lượng phụ thuộc vào độc tính của chất gây bệnh, lượng tiếp xúc và tốc độ bắt đầu điều trị.
Trong bài tổng quan lớn của Verma et al. (Indian J Ophthalmol 2024), các mô hình bùng phát cụm TASS và sự đa dạng của các tác nhân gây bệnh đã được phân tích chi tiết. 1) Trong một loạt nghiên cứu lớn tại Ấn Độ, tỷ lệ mắc khoảng 0,22%, các cụm có quy mô từ 3 đến 20 ca.
Các báo cáo ca bệnh về TASS muộn (khởi phát sau 7 ngày phẫu thuật) và TASS hai mắt cùng ngày (sau phẫu thuật hai mắt cùng ngày) đang gia tăng. 2) Trong một ca TASS hai mắt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể khúc xạ hai mắt cùng ngày, đã có báo cáo phục hồi thị lực tốt nhất có điều chỉnh 20/25 sau 6 tháng điều trị. 2)
TASS đã được chứng minh không chỉ xảy ra sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, mà còn sau phẫu thuật dịch kính 5), phẫu thuật cắt bè 4)6), đặt thủy tinh thể nội nhãn hậu phòng trên mắt còn thể thủy tinh 7) và nhiều phẫu thuật nội nhãn khác. Điều này làm tăng nhu cầu xem xét TASS trong chẩn đoán phân biệt viêm sau phẫu thuật ở tất cả các phẫu thuật nội nhãn.
Lực lượng đặc nhiệm TASS của ASCRS (https://tassregistry.org/）は疑い例の登録と予防に関するリソースを提供している。1)標準化された薬剤確認プロトコル・ダブルチェックシステムの導入が手術室での薬剤エラーを40%削減すると報告されている。3)
