Toksik Anterior Segment Sendromu (TASS), katarakt cerrahisi gibi ön segment cerrahileri sonrası gelişen steril akut ön segment inflamatuar reaksiyonudur. Cerrahi sırasında göz içine karışan enfeksiyöz olmayan maddelerin toksik uyarı oluşturmasıyla meydana gelir. Özellikle GİL’e yapışmış metaller ve yüzey işleme maddeleri sıklıkla nedendir.1)
Tipik olarak cerrahi sonrası 12-48 saat içinde başlar ve enfeksiyöz endoftalmiye benzer klinik tablo gösterir, bu nedenle ayırıcı tanı önemlidir. Subakut veya geç başlangıçlı olarak da tanımlanabilir.1)
Görülme sıklığı katarakt cerrahilerinin yaklaşık %0.1-2.1’i olarak bildirilmiştir.8) Hindistan Aravind Göz Hastanesi’nde 26.408 olguluk retrospektif bir çalışmada bir yılda 60 olgu (%0.22) doğrulanmıştır.1) Sporadik vakalar ve küme oluşumları şeklinde görülebilir ve birçok vakada belirli bir neden bulunamaz.1)
TASS, katarakt cerrahisi dışında arka kamara fakiçi göz içi lensi (GİL) implantasyonu, kornea nakli, vitrektomi ve trabekülektomi gibi çeşitli ön ve arka segment cerrahileri sonrasında da bildirilmiştir.3)4)5)6)
En sık katarakt cerrahisinde görülmekle birlikte, fakoemülsifikasyon, kornea nakli (tam kat ve derin lameller), vitrektomi ve trabekülektomi sonrası da bildirilmiştir. Ön segmenti içeren herhangi bir göz cerrahisinde akılda tutulmalıdır.
TASS’ın subjektif belirtileri genellikle enfeksiyöz endoftalmiye göre daha hafiftir.
Tanı ipucu: Göz akıntısı ve göz kapağı şişliği gibi enfeksiyon belirtileri hafifse veya iki taraflıysa TASS düşünülmelidir.
Karakteristik Bulgular
Yaygın kornea ödemi: Limbustan limbusa (limbus-to-limbus) uzanan geniş kornea ödemi. Kornea endotel hücrelerine toksik hasar nedeniyle. 1)
Şiddetli ön kamara inflamasyonu: Hücre, flare ve fibrin birikimi görülür. 1)
Hipopiyon (Hypopyon): Sık görülür. Enfeksiyöz endoftalmitte de ortaya çıktığı için ayırıcı tanı gerekir.
Tam olmayan midriyazis ve düzensiz pupil: Toksik maddelere bağlı iris hasarı sonucu oluşur.
Arka segment
Gözün arka segmenti normal: Temel olarak arka segment etkilenmez. Bu, enfeksiyöz endoftalmi ile önemli bir ayırıcı tanı noktasıdır.
Vitreus yayılımı (nadir): Vakaların %25’inden azında ön vitreusa “taşma” meydana gelebilir. 2)
Göz içi basıncı dalgalanması: Erken dönemde inflamasyona bağlı aköz hümör üretiminde azalma nedeniyle göz içi basıncı düşer, daha sonra trabeküler ağ tıkanıklığına bağlı olarak göz içi basıncı yükselebilir.2)
Gecikmiş TASS olarak ameliyattan 7 gün sonra ortaya çıkan atipik vakalar da mevcuttur. Bu durumda, başlangıç zamanı enfeksiyöz endoftalmi ile örtüşür ve ayırıcı tanı daha da zorlaşır. 2)
Nadiren, ön vitreusa inflamasyon yayılımı (ön vitreit) %25’ten az oranda bildirilmiştir. Arka segment tutulumundan şüphelenilse bile, inflamasyon ön segment baskın ve ağrı hafif ise TASS düşünülmelidir. Vitrektomi sonrası TASS’da kalan ön vitreusa yayılım da gözlenir.
TASS’ın nedenleri çeşitlidir ve birçok vakada belirlenemez. 1) Başlıca neden olan maddeler şunlardır:
Cerrahi aletler, yıkama ve sterilizasyonla ilgili:
Göz içi uygulanan maddelerle ilişkili:
GİL ile ilişkili:
Kontamine ürünler:
Cerrahi işlem ve aletlerin yanı sıra hastanın sistemik özellikleri de TASS gelişiminde rol oynayabilir. Tip 2 diyabet, hipertansiyon ve hiperlipidemi anlamlı risk faktörleri olarak bildirilmiştir. 2)
TASS tanısı esas olarak klinik bulgulara dayanır. Kesin tanı için spesifik bir test yoktur.
En önemli klinik zorluk, enfeksiyöz endoftalmi ile ayırıcı tanı yapmaktır.
| Özellik | TASS | Enfeksiyöz endoftalmi |
|---|---|---|
| Başlangıç zamanı | Ameliyattan 12-48 saat sonra | Ameliyattan 3-7 gün sonra |
| Göz ağrısı | Hafif veya yok | Şiddetli (%75’inde ağrı) |
| Göz kapağı şişliği ve göz akıntısı | Genellikle yok | Karakteristik bulgu |
| Kornea ödemi | Yaygın (limbus’tan limbus’a) | Çoğunlukla lokalize |
| Arka segment | Genellikle tutulmaz | Vitreit ve retina lezyonları |
| Steroid yanıtı | Hızlı | Kötü |
進行速度による鑑別も重要である。急性・亜急性期に炎症が急速に増悪する場合は感染が疑われ、早期の硝子体手術を検討する。一方、緩徐に悪化する場合は、遅発性眼内炎、TASS、内因性ぶどう膜炎を考慮するが、いずれも緊急手術に踏み切る必要はない。確実に精査を行い、慎重に手術決定をすべきである。
TASS genellikle yavaş ilerler ve acil cerrahi gerektirmez. Steroid tedavisi ana tedavi olup dikkatli takip yapılır.
TASS’ın birinci basamak tedavisi steroid tedavisidir.
Topikal tedavi (birinci basamak):
Sistemik tedavi (şiddetli vakalar):
Diğer topikal tedaviler:
Antiinflamatuar tedaviye hızlı yanıt TASS’ın karakteristik özelliğidir ve uygun tedavi başlandıktan sonra 5-7 gün içinde ön kamara inflamasyonunda belirgin düzelme beklenir.2)
Yanlışlıkla göz içine metilen mavisi enjeksiyonu veya ciddi toksik madde maruziyeti vakalarında, kornea endotelinde geri dönüşümsüz hasar sonucu psödofakik büllöz keratopati gelişebilir ve DSEK veya DMEK gerekebilir. TASS’te kornea endotel yetmezliği, dirençli glokom ve kistoid makula ödemi gibi görme tehdit eden komplikasyonlar bildirilmiştir; erken tanı ve hızlı tedavi önemlidir1).
TASS, göz içine karışan enfeksiyöz olmayan maddelerin inflamatuar kaskadı aktive etmesi ve sitotoksisite ile oluşur.
Toksik maddeler gözün ön segmentine karıştığında, doku hasarı aşağıdaki mekanizmalarla ilerler: 1)
Mavi metilenin (MB) ön kamaraya yanlışlıkla uygulanması özellikle şiddetli TASS’a neden olur. MB, reaktif oksijen türleri (ROS) üretimi ve mitokondriyal kompleks IV (sitokrom c oksidaz) inhibisyonu yoluyla hücresel solunumu bozar ve kornea endotel hücrelerinde apoptozu indükler. Ayrıca yüksek lipofilik yapısı ve göz içi dokulara yüksek geçirgenliği nedeniyle yaygın toksisite gösterir. 3) Tripan mavisi, yüksek moleküler ağırlığı ve düşük membran geçirgenliği nedeniyle düşük toksisiteye sahiptir ve ön kapsül boyaması için önerilen güvenli bir boyadır. 3)
IOL üretim sürecinde yapışan metal talaş kalıntıları, ağır metaller, aşındırıcılar, temizlik ve sterilizasyon işlemlerinden kalan artıklar göze karışarak TASS’a neden olabilir. IOL ile ilişkili küme salgınları da bildirilmiştir ve üretim, dağıtım ve ameliyathane kalite kontrolünün önemi kabul edilmiştir 1).
TASS sıklıkla küme (toplu salgın) şeklinde ortaya çıkar. Nedenler arasında en yaygın olanları kontamine masaüstü otoklav su deposunda biyofilm oluşumu, yeni bir temizlik maddesinin kullanıma alınması ve belirli bir IOT partisinin kullanılmasıdır. 1) Aynı gün, aynı cerrah ve aynı ameliyathanede birden fazla vakanın görülmesi ortak bir nedeni düşündürür.
Uygun steroid tedavisine hızlı yanıt verilmesi durumunda inflamasyon geriler ve görme düzelmesi beklenir. Tedavi başlangıcından 5-7 gün sonra ön kamara inflamasyonunda belirgin iyileşme görülür. 2)
Kornea endotel hasarı kalıcı olursa kornea ödemi uzar ve ağır vakalarda kornea nakli gerekebilir. 1)3) Pupil genişlemesi (atonik pupil) kalıcı olabilir. Sekonder glokomun devam ettiği vakalar da bildirilmiştir.
Küme salgınlarında birden fazla vaka etkilendiğinden, nedenin belirlenmesi ve tekrarlama önlemlerinin hızla uygulanması önemlidir. 1)
TASS’ın birçok vakada düzelmesi beklenirken, kornea endotel yetmezliği veya sekonder glokom kalırsa uzun süreli yönetim gerekir 1). Prognoz, etken maddenin toksisitesine, maruziyet miktarına ve tedavinin başlama hızına bağlıdır.
Verma ve ark. (Indian J Ophthalmol 2024) tarafından yapılan geniş kapsamlı derlemede, TASS’in küme oluşum paterni ve etken maddelerin çeşitliliği ayrıntılı olarak düzenlenmiştir.1)Hindistan’daki büyük serilerde insidans yaklaşık %0.22 olup, kümeler 3-20 vaka arasında değişmektedir.
Gecikmiş başlangıçlı TASS (ameliyattan 7 gün veya daha sonra başlayan) ve aynı gün bilateral TASS (aynı gün bilateral cerrahi sonrası) olgu raporları artmaktadır.2)Aynı gün bilateral refraktif katarakt cerrahisi sonrası bilateral TASS gelişen bir olguda, tedaviden 6 ay sonra en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin 20/25’e kadar düzeldiği bildirilmiştir.2)
TASS’in sadece katarakt cerrahisi sonrası değil, aynı zamanda vitrektomi5), trabekülektomi4)6) ve fakik göz içi lens implantasyonu7) gibi çeşitli intraoküler cerrahiler sonrasında da ortaya çıkabileceği anlaşılmıştır. Bu durum, herhangi bir intraoküler cerrahi sonrası postoperatif inflamasyonun ayırıcı tanısında TASS’in dikkate alınması gerekliliğini artırmaktadır.
ASCRS TASS Görev Gücü (https://tassregistry.org/）は疑い例の登録と予防に関するリソースを提供している。1)標準化された薬剤確認プロトコル・ダブルチェックシステムの導入が手術室での薬剤エラーを40%削減すると報告されている。3)
