متلازمة القطعة الأمامية السامة (Toxic Anterior Segment Syndrome; TASS) هي تفاعل التهابي حاد غير معدي في القطعة الأمامية يحدث بعد جراحة القطعة الأمامية مثل جراحة الساد. يحدث بسبب تحفيز سام من مواد غير معدية تدخل العين أثناء الجراحة. غالبًا ما تكون المعادن أو مواد التشطيب السطحي الملتصقة بالعدسة داخل العين (IOL) هي السبب. 1)
تظهر الأعراض عادةً خلال 12 إلى 48 ساعة بعد الجراحة، وتشبه الصورة السريرية لالتهاب باطن المقلة المعدي، مما يجعل التفريق بينهما أمرًا مهمًا. قد توصف أيضًا كحالات تحت حادة أو متأخرة الظهور. 1)
يُبلغ عن معدل حدوثها بحوالي 0.1% إلى 2.1% من جراحات الساد. 8) في دراسة بأثر رجعي شملت 26,408 حالة في مستشفى أرافيند للعيون بالهند، تم تأكيد 60 حالة (0.22%) في عام واحد. 1) توجد حالات متفرقة وحالات عنقودية، وغالبًا لا يُعرف سبب محدد. 1)
تم الإبلاغ عن TASS بعد جراحات أخرى غير جراحة الساد، مثل زرع العدسات داخل العين القابلة للطي (ICL) خلف المحفظة، وزرع القرنية، وجراحة الجسم الزجاجي، واستئصال التربيق، وغيرها من جراحات القطعة الأمامية والخلفية. 3)4)5)6)
جراحة الساد هي الأكثر شيوعًا، ولكن تم الإبلاغ عن حدوثها أيضًا بعد زراعة العدسة الخلفية المحفظة، وزرع القرنية (كامل أو طبقي عميق)، وجراحة الجسم الزجاجي، واستئصال التربيق. يجب دائمًا مراعاة احتمالية حدوثها في أي جراحة عينية تشمل الجزء الأمامي من العين.
غالبًا ما تكون الأعراض الذاتية لمتلازمة السمية الجزئية الأمامية (TASS) أخف مقارنة بالتهاب باطن العين المعدي.
نقطة التشخيص: إذا كانت علامات العدوى مثل الإفرازات وتورم الجفن خفيفة أو إذا كانت الحالة ثنائية الجانب، فيجب النظر في TASS.
العلامات المميزة
وذمة القرنية المنتشرة: وذمة قرنية واسعة تمتد من الحوف إلى الحوف (limbus-to-limbus). تحدث بسبب الضرر السام للخلايا البطانية للقرنية. 1)
التهاب الغرفة الأمامية الشديد: وجود خلايا، توهج، وترسب الفيبرين. 1)
القيح في الغرفة الأمامية (hypopyon): يظهر بشكل متكرر. يجب التفريق بينه وبين التهاب باطن العين المعدي.
عدم اكتمال توسع الحدقة وعدم انتظامها: يحدث بسبب تلف القزحية الناتج عن المواد السامة.
الجزء الخلفي من العين
الجزء الخلفي الطبيعي من العين: لا يتأثر الجزء الخلفي من العين بشكل أساسي. هذه نقطة فارقة مهمة عن التهاب باطن العين المعدي.
امتداد إلى الجسم الزجاجي (نادر): قد يحدث “امتداد” إلى الجسم الزجاجي الأمامي في أقل من 25% من الحالات. 2)
تغيرات ضغط العين: قد يحدث انخفاض في ضغط العين في البداية بسبب انخفاض إنتاج الخلط المائي نتيجة الالتهاب، يليه ارتفاع في ضغط العين بسبب انسداد الشبكة التربيقية. 2)
توجد حالات غير نمطية من متلازمة توكسيك سيجمنت سيندروم المتأخرة تظهر بعد 7 أيام أو أكثر من الجراحة. في هذه الحالات، يتداخل وقت الظهور مع التهاب باطن العين المعدي، مما يجعل التمييز أكثر صعوبة. 2)
على الرغم من ندرته، فقد تم الإبلاغ عن انتشار الالتهاب إلى الجسم الزجاجي الأمامي (التهاب الجسم الزجاجي الأمامي) في أقل من 25% من الحالات. حتى في حالة الاشتباه في إصابة الجزء الخلفي من العين، إذا كان الالتهاب يغلب على الجزء الأمامي وكان الألم خفيفًا، فيجب النظر في متلازمة توكسيك أندريور سيغمنت (TASS). في حالات TASS بعد استئصال الجسم الزجاجي، يُلاحظ أيضًا انتشار الالتهاب إلى الجسم الزجاجي الأمامي المتبقي.
تتنوع أسباب متلازمة توكسيك أندريور سيغمنت (TASS) بشكل كبير، وغالبًا ما لا يمكن تحديدها. 1) المواد المسببة الرئيسية هي كما يلي:
الأدوات الجراحية والتنظيف والتعقيم:
المواد المرتبطة بالحقن داخل العين:
مرتبط بالعدسة داخل العين (IOL):
المنتجات الملوثة:
بالإضافة إلى الإجراءات الجراحية والأدوات، قد تساهم الخصائص الجهازية للمريض في تطور متلازمة تسمم الجزء الأمامي (TASS). تم الإبلاغ عن داء السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم وفرط شحميات الدم كعوامل خطر مهمة. 2)
يعتمد تشخيص متلازمة تسمم الجزء الأمامي (TASS) بشكل أساسي على النتائج السريرية. لا توجد اختبارات محددة للتشخيص النهائي.
أهم التحديات السريرية هي التفريق بين التهاب باطن العين المعدي.
| العنصر | متلازمة تسمم الجزء الأمامي (TASS) | التهاب باطن العين المعدي |
|---|---|---|
| وقت الظهور | 12-48 ساعة بعد الجراحة | 3-7 أيام بعد الجراحة |
| ألم العين | خفيف أو غائب | شديد (ألم في 75%) |
| تورم الجفن وإفرازات العين | عادة لا يوجد | علامات مميزة |
| وذمة القرنية | منتشرة (من الحوف إلى الحوف) | غالبًا ما تكون موضعية |
| الجزء الخلفي للعين | عادة غير مصاب | التهاب الزجاجي وآفات الشبكية |
| الاستجابة للستيرويدات | سريعة | ضعيفة |
التفريق حسب سرعة التقدم مهم أيضًا. في المرحلة الحادة وتحت الحادة، إذا تفاقم الالتهاب بسرعة، يُشتبه في العدوى ويتم النظر في جراحة زجاجية مبكرة. من ناحية أخرى، إذا تفاقم ببطء، يتم النظر في التهاب باطن العين المتأخر وTASS والتهاب العنبية الداخلي، ولكن لا حاجة للجراحة الطارئة. يجب إجراء فحص دقيق واتخاذ قرار الجراحة بحذر.
غالبًا ما يتفاقم TASS ببطء، ولا حاجة للجراحة العاجلة. يتم المراقبة الدقيقة مع العلاج بالستيرويد كأساس.
العلاج الأول لـ TASS هو العلاج بالستيرويد.
العلاج الموضعي (الخيار الأول):
العلاج الجهازي (للحالات الشديدة):
العلاجات الموضعية الأخرى:
الاستجابة السريعة للعلاج المضاد للالتهابات هي سمة من سمات TASS، ومن المتوقع تحسن واضح في التهاب الغرفة الأمامية بعد 5-7 أيام من بدء العلاج المناسب.2)
في حالات الحقن الخاطئ للأزرق الميثيلين داخل العين أو التعرض لمواد سامة شديدة، قد يحدث تلف لا رجعة فيه للبطانة القرنية يؤدي إلى اعتلال القرنية الفقاعي الكاذب، مما يستدعي إجراء DSEK أو DMEK. تم الإبلاغ عن مضاعفات تهدد الرؤية في TASS مثل فشل البطانة القرنية، الجلوكوما المقاومة للعلاج، والوذمة البقعية الكيسية، مما يجعل التشخيص المبكر والعلاج السريع أمرًا بالغ الأهمية1).
تحدث TASS نتيجة تنشيط سلسلة الالتهاب والسمية الخلوية بسبب مواد غير معدية تتسرب إلى داخل العين.
عندما تدخل المواد السامة إلى الجزء الأمامي من العين، يتقدم تلف الأنسجة من خلال الآليات التالية: 1)
يؤدي الحقن الخاطئ للميثيلين الأزرق (MB) في الغرفة الأمامية إلى حدوث متلازمة تسمم الجزء الأمامي (TASS) الشديدة. يضعف MB التنفس الخلوي عبر إنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS) وتثبيط المركب الرابع للميتوكوندريا (سيتوكروم سي أوكسيداز)، مما يحفز موت الخلايا المبرمج للخلايا البطانية القرنية. كما أن قابليته العالية للذوبان في الدهون واختراقه العالي للأنسجة العينية يؤديان إلى سمية واسعة النطاق. 3)أزرق التريبان ذو وزن جزيئي كبير ونفاذية غشائية منخفضة، لذا فهو أقل سمية ويعتبر صبغة آمنة موصى بها لصبغ المحفظة الأمامية. 3)
يمكن أن تؤدي بقايا القطع المعدنية والمعادن الثقيلة ومواد التلميع والمخلفات من عمليات التنظيف والتعقيم الملتصقة أثناء تصنيع العدسة داخل العين (IOL) إلى دخول العين وإحداث TASS. كما تم الإبلاغ عن حالات تفشي مرتبطة بـ IOL، مما يؤكد أهمية مراقبة الجودة في التصنيع والتوزيع وغرفة العمليات 1).
غالبًا ما يتخذ TASS شكل التفشي الجماعي. تشمل الأسباب الشائعة تكوين الأغشية الحيوية في خزانات مياه الأوتوكلاف المكتبية الملوثة، وإدخال منظفات جديدة، واستخدام دفعات معينة من IOT. 1)يشير حدوث حالات متعددة في نفس اليوم ونفس الجراح ونفس غرفة العمليات إلى سبب مشترك.
عند الاستجابة السريعة للعلاج المناسب بالستيرويد، يتراجع الالتهاب ويمكن توقع تحسن الرؤية. يُلاحظ تحسن واضح في التهاب الغرفة الأمامية بعد 5-7 أيام من بدء العلاج.2)
إذا استمر تلف بطانة القرنية، فقد يطول وذمة القرنية، وفي الحالات الشديدة قد يتطلب زرع القرنية.1)3) قد يكون عدم تمدد الحدقة (atonic pupil) دائمًا. تم الإبلاغ عن حالات استمرار الجلوكوما الثانوية.
في حالات التفشي العنقودي، تؤثر الحالة على عدة حالات، لذا من المهم تحديد السبب وتنفيذ إجراءات الوقاية من التكرار بشكل عاجل.1)
بينما يمكن توقع تحسن في معظم حالات TASS، إذا استمر قصور بطانة القرنية أو الجلوكوما الثانوية، فإنها تتطلب إدارة طويلة الأمد1). يعتمد التشخيص على سمية المادة المسببة، وكمية التعرض، وسرعة بدء العلاج.
في مراجعة كبيرة أجراها فيرما وآخرون (Indian J Ophthalmol 2024)، تم تنظيم أنماط حدوث مجموعات TASS وتنوع المواد المسببة بالتفصيل. 1) في سلسلة كبيرة من الهند، يبلغ معدل الحدوث حوالي 0.22%، وتتراوح المجموعات بين 3 إلى 20 حالة.
تتزايد تقارير الحالات عن TASS المتأخر (الظهور بعد 7 أيام من الجراحة) وTASS الذي يصيب كلتا العينين في نفس اليوم (بعد جراحة كلتا العينين في نفس اليوم). 2) في حالة TASS ثنائي الجانب بعد جراحة إزالة المياه البيضاء الانكسارية في نفس اليوم لكلتا العينين، تم الإبلاغ عن حالة تعافت إلى أفضل حدة بصرية مصححة 20/25 بعد 6 أشهر من العلاج. 2)
من الواضح أن TASS لا يحدث فقط بعد جراحة إزالة المياه البيضاء، بل أيضًا بعد جراحة الجسم الزجاجي 5)، وجراحة استئصال التربيق 4)6)، وزرع العدسة الخلفية للعين الطبيعية 7)، وغيرها من جراحات العين الداخلية المتنوعة. وهذا يزيد من الحاجة إلى النظر في TASS في تشخيص الالتهاب بعد أي جراحة داخل العين.
ASCRS TASS فرقة العمل (https://tassregistry.org/）は疑い例の登録と予防に関するリソースを提供している。1)標準化された薬剤確認プロトコル・ダブルチェックシステムの導入が手術室での薬剤エラーを40%削減すると報告されている。3)
