التهاب العنبية الأمامي (التهاب البطانة القرنية، التهاب القزحية والجسم الهدبي) الناجم عن عدوى فيروس الهربس البسيط (HSV) داخل العين. يتم وصف التهاب العنبية الخلفي (التهاب الشبكية مثل النخر الشبكي الحاد ARN) في قسم منفصل، ويركز هذا القسم على التهاب العنبية الأمامي.
النمط الفرعي الأكثر شيوعًا المرتبط بعدوى العين هو HSV-1، الذي يكمن في العقدة الثلاثية التوائم. يصاب جميع البشر تقريبًا بعدوى كامنة في مرحلة الطفولة المبكرة، وينتشر الفيروس داخل العين عند إعادة التنشيط. غالبًا ما يظهر على شكل التهاب العنبية الأمامي، ويمثل حوالي 5-10% من جميع حالات التهاب العنبية 1).
التصنيف حسب موقع الالتهاب:
علم الأوبئة:
استخدام العدسات اللاصقة ليس عامل خطر محدد للإصابة بالتهاب القزحية الهربسي البسيط. المحفز الرئيسي هو إعادة تنشيط HSV من العقدة الثلاثية التوائم، وتشمل المحفزات الحمى والإجهاد ونقص المناعة والتعرض للأشعة فوق البنفسجية. لا يُعتقد أن هناك فرقًا في خطر الإصابة بين مستخدمي العدسات اللاصقة وغير المستخدمين.
يبدأ المرض باحمرار العين وألم العين وعدم وضوح الرؤية ورهاب الضوء. في حالات الارتفاع الكبير في ضغط العين (قد يصل إلى 50-60 مم زئبق 2))، قد يصاحبه صداع وغثيان. إذا كان العصب ثلاثي التوائم قد تعرض لتلف شديد بسبب نوبات HSV السابقة، فقد يقل الألم أو يغيب.
السمة الرئيسية هي وجود رواسب قرنية دهنية (KP) أحادية الجانب وخلايا التهابية في الغرفة الأمامية. غالبًا ما يكون مصحوبًا بارتفاع ضغط العين. في بعض الأحيان، يترافق مع التهاب القرنية التغصني، ويحدث وذمة في سدى القرنية (التهاب بطانة القرنية) تتوافق مع توضع KP الدهني، وتشكل عقيدات في القزحية والزاوية. قد توجد خلايا التهابية في الجسم الزجاجي الأمامي، ولكن لا توجد آفات في قاع العين.
نتائج القرنية والغرفة الأمامية
الرواسب القرنية (KP): يمكن أن تكون حبيبية أو غير حبيبية أو نجمية. الوذمة القرنية الموضعية (التهاب بطانة القرنية) المتوافقة مع توضع KP الدهني هي سمة مميزة.
ترافق التهاب القرنية التغصني: في الحالات المترافقة، يصبح التشخيص السريري أسهل.
خلايا الغرفة الأمامية والوهج: تفاعل التهابي داخل الغرفة الأمامية. قد توجد خلايا التهابية في الجسم الزجاجي الأمامي، ولكن لا توجد آفات في قاع العين.
نتائج فحص القزحية وضغط العين
ارتفاع ضغط العين: قد يصل إلى 50-60 مم زئبق. يحدث بسبب التهاب التربيق (trabeculitis) أو انسداد بخلايا الالتهاب2).
ضمور القزحية الموضعي أو المروحي: يُلاحظ في حوالي 50-59% من الحالات1). لا يوجد في المراحل المبكرة، ويظهر مع المزمنة.
التصاقات القزحية الخلفية: تتشكل في حالات الانتكاس أو المزمنة.
المضاعفات:
خلال نوبة التهاب القزحية الحاد، قد يصل ضغط العين إلى 50-60 مم زئبق. عادةً، يعود ضغط العين إلى طبيعته بمجرد السيطرة على الالتهاب، ولا تكون هناك حاجة لعلاج مستمر للجلوكوما. ومع ذلك، في الحالات المزمنة أو المتكررة، يجب الحذر من التحول إلى جلوكوما ثانوية مزمنة بسبب التصاقات القزحية الأمامية المحيطية2).
فيروس الهربس البسيط (HSV) هو فيروس DNA مزدوج الشريط، وبعد العدوى الأولية، يظل كامنًا في العقدة الثلاثية التوائم (في HSV العيني، في توزيع V1). يحدث المرض بسبب إعادة تنشيط HSV-1 الكامن داخل العين.
تشمل العوامل المحفزة لإعادة التنشيط ما يلي:
يقلل HSV-1 من تعبير MHC-I، ويتمتع بمقاومة للاستماتة بوساطة Fas، ويفرز TGF-β1 لتقليل تعبير MHC-II المحفز بـ IFN-γ، مما يتيح له التهرب المناعي 2). من خلال هذه الآلية، يصبح التخلص المناعي بواسطة الخلايا التائية CD4+ في أنسجة العين المصابة غير كافٍ، مما يؤدي إلى استمرار دورة الالتهاب المزمن.
تم الإبلاغ عن حالات إعادة تنشيط HSV بعد التطعيم ضد COVID-19، مما يشير إلى أن التعديل المناعي الناجم عن اللقاح (تنشيط الخلايا التائية CD8+) قد يغير توازن السيطرة على الفيروس الكامن 3).
إذا كان التهاب القرنية التغصني النمطي موجودًا، يمكن التشخيص السريري. بالإضافة إلى ذلك، يُشتبه بشدة في التهاب العنبية الهربسي HSV في الحالات التالية:
يتم الرجوع إلى المعايير التشخيصية التي وضعتها دراسة مرض العين الهربسي (HEDS)1).
| الفحص | الخصائص والملاحظات |
|---|---|
| PCR للخلط المائي (DNA HSV) | حساسية 91.3%، خصوصية 98.8%2). مفيد للتشخيص النهائي. انتبه للنتائج السلبية الكاذبة في المرحلة المزمنة أو بعد بدء العلاج1) |
| معامل Goldmann-Witmer (قيمة Q) | Q<1: لا عدوى داخل العين / 1≤Q<6: اشتباه عدوى داخل العين / 6≤Q: عدوى داخل العين4). انتبه للنتائج السلبية الكاذبة خلال 10 أيام من ظهور الأعراض |
| PCR متعدد العوامل (طب متقدم) | يستهدف حالات التهاب القرنية البطاني الهربسي، التهاب القزحية، التهاب الشبكية الحاد الناخر، التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا، والتهاب الشبكية الناخر التدريجي الخارجي المشتبه به4) |
| الأجسام المضادة لـ HSV في المصل | إذا كانت سلبية، يمكن استبعاد السبب. الإيجابية تشير فقط إلى عدوى سابقة ولا تشكل دليلاً مباشراً للتشخيص |
| قياس ضغط العين | ضروري لتأكيد ارتفاع ضغط العين والمتابعة |
معامل Goldmann-Witmer (قيمة Q) هو مؤشر لتقييم العدوى داخل العين كمياً عن طريق نسبة الأجسام المضادة في السائل داخل العين إلى مصل الدم، وهو مفيد بشكل خاص في المرحلة المزمنة والحالات السلبية لـ PCR. معادلة الحساب: Q = [عيار الأجسام المضادة للعامل الممرض في السائل داخل العين / تركيز IgG في السائل داخل العين] ÷ [عيار الأجسام المضادة للعامل الممرض في المصل / تركيز IgG في المصل]4).
الأمراض التي يجب تمييزها:
في المرحلة المزمنة أو بعد بدء العلاج بمضادات الفيروسات، قد ينخفض مستوى الحمض النووي الفيروسي إلى ما دون حد الكشف، مما يؤدي إلى نتائج سلبية كاذبة. في حالة سلبية PCR، يمكن تحسين دقة التشخيص عن طريق حساب معامل Goldmann-Witmer (قيمة Q) لنسبة الأجسام المضادة داخل العين. تجدر الإشارة إلى أنه خلال الأيام العشرة الأولى من ظهور الأعراض، قد يكون إنتاج الأجسام المضادة داخل العين غير كافٍ، مما يجعل قيمة Q أيضاً عرضة للنتائج السلبية الكاذبة.
المبدأ هو الاستخدام المشترك لمضادات الفيروسات موضعياً أو جهازياً مع قطرات الستيرويد.
| الدواء | الجرعة وطريقة الاستخدام |
|---|---|
| مرهم أسيكلوفير للعين (مرهم زوفيراكس للعين 3%) | 5 مرات يوميًا (موضعي. عادةً يبدأ بمرهم العين) |
| أسيكلوفير (عن طريق الفم) | 400 مجم 5 مرات يوميًا |
| فالاسيكلوفير (عن طريق الفم) | 1000 مجم 3 مرات يوميًا |
| فامسيكلوفير (عن طريق الفم) | 250 مجم 3 مرات يوميًا |
عادةً يبدأ بمرهم العين. لا يمكن المطالبة بالتأمين لمرهم العين والأقراص الفموية في نفس الوقت، لذا يجب الانتباه. يتم التحول إلى الأقراص الفموية إذا كان التأثير غير كافٍ.
مثال لوصفة طبية (المرحلة الحادة):
بيتاميثازون 0.1% أو بريدنيزولون أسيتات 1% من 4 إلى 8 مرات يوميًا (حسب شدة الالتهاب). الستيرويدات الجهازية تحمل خطر إعادة تنشيط فيروس الهربس البسيط، ولا يُوصى بها عادةً لالتهاب العنبية الأمامي وحده. بعد زوال الالتهاب، يجب تقليل الستيرويد تدريجيًا، وفي الحالات المزمنة قد تكون هناك حاجة لجرعة منخفضة طويلة الأمد.
استخدم قطرات حاصرات بيتا ومثبطات الأنهيدراز الكربوني. تحمل الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين خطر إعادة تنشيط فيروس الهربس البسيط، وتتطلب مراقبة دقيقة في حالات التهاب القرنية الظهاري المصاحب. إذا كان ارتفاع ضغط العين شديدًا، فيمكن النظر في تناول مثبطات الأنهيدراز الكربوني عن طريق الفم.
أظهرت تجربة HEDS أن الأسيكلوفير الفموي الوقائي يقلل تقريبًا من معدل انتكاس مرض العين الهربسي لمدة 12 شهرًا إلى النصف 1). الجرعة الموصى بها:
توصي بعض التقارير بالعلاج الوقائي الفموي لمدة عامين على الأقل بعد نوبة التهاب العنبية، وأحيانًا مدى الحياة 1). في الحالات التي تعاني من انتكاسات متكررة، يكون استمرار العلاج الوقائي مهمًا بشكل خاص.
في حالات ارتفاع ضغط العين غير القابل للانعكاس بعد استخدام الستيرويد طويل الأمد، يتم إجراء استئصال التربيق بعد العلاج المضاد للفيروسات والستيرويد الكافي.
في الحالات الخفيفة، يمكن أحيانًا السيطرة عليها باستخدام الستيرويدات الموضعية وموسعات الحدقة، ولكن في الحالات المتوسطة إلى الشديدة المصحوبة بارتفاع ضغط العين، يُوصى بإضافة مضادات الفيروسات الجهازية. نظرًا لخطر تنشيط فيروس الهربس البسيط (HSV) باستخدام الستيرويدات الجهازية، يجب توخي الحذر عند استخدامها لعلاج التهاب العنبية الأمامي وحده.
ينتج عن إعادة تنشيط فيروس الهربس البسيط من النوع 1 (HSV-1) الكامن داخل العين. يكمن HSV-1 في العقدة الثلاثية التوائم، وينتقل عبر الفروع العصبية الحسية (الفرع الأول للعصب الثلاثي التوائم) إلى أنسجة العين.
أثناء إعادة التنشيط، يخفض الفيروس التعبير عن MHC-I، ويطور مقاومة للاستماتة بوساطة Fas، ويفرز TGF-β1 لتثبيط التعبير عن MHC-II المحفز بـ IFN-γ. وهذا يقلل من تنشيط الخلايا التائية CD4+، مما يعزز التهرب المناعي 2).
تصنيف آليات الالتهاب:
آلية ارتفاع ضغط العين:
التهاب التربيق (trabeculitis) وانسداد التربيق بالخلايا الالتهابية هما الآليتان الرئيسيتان. قد يصيب الفيروس خلايا التربيق مباشرة، مما يسبب خللاً في وظيفة مسار تصريف الخلط المائي. عادةً ما يتحسن ارتفاع ضغط العين الحاد مع تراجع الالتهاب.
ملف السيتوكينات والكيموكينات في الخلط المائي:
في المرحلة المزمنة (مرحلة الالتهاب النشط) من التهاب العنبية الأمامي مع ارتفاع ضغط العين، كان IL-1RA (مضاد مستقبل IL-1) هو الأعلى في الخلط المائي (حوالي 1000 بيكوغرام/مل)، وكان MCP-1 و IP-10 مرتفعين باستمرار 2). MCP-1 هو بروتين كيميائي للخلايا الوحيدة ويلعب دورًا مهمًا في أمراض الالتهاب، ويرتبط مستواه بخطر المضاعفات الثانوية مثل اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري 2). كما لوحظ ارتفاع IL-8 و IL-18، مما يشير إلى تورط سيتوكينات متعددة في استمرار الالتهاب.
الإنذار:
تستجيب معظم الحالات جيدًا للعلاج بمضادات الفيروسات والستيرويدات. ومع ذلك، توجد نسبة معينة من الحالات المتكررة أو المزمنة التي تتطلب إدارة طويلة الأمد. في الحالات التي تؤدي فيها الستيرويدات طويلة الأمد إلى ارتفاع لا رجعة فيه في ضغط العين، قد تكون هناك حاجة لاستئصال التربيق.
أجرى Nguyen وآخرون (2024) تحليلًا للسيتوكينات في الخلط المائي لالتهاب العنبية الأمامي المرتفع ضغط العين، وأبلغوا عن ارتفاع مستويات IL-1RA وMCP-1 وIP-10 وIL-8 وIL-182). تتقدم الأبحاث حول تطبيق نماذج التعلم الآلي في التشخيص المسبب لالتهاب العين الداخلي، ومن المتوقع تحسين دقة التشخيص في التمييز بين HSV وVZV وCMV.
أبلغ Ortiz-Egea وآخرون (2022) عن حالتين أصيبتا بالتهاب القرنية والعنبية بسبب HSV خلال 72 ساعة من تلقي لقاح Pfizer-BioNTech COVID-193). يُعتقد أن تنشيط خلايا CD8+ T بواسطة اللقاح يصل إلى أنسجة العين ويسبب الالتهاب، بالإضافة إلى إعادة تنشيط الهربس بسبب “شرود الذهن” في المراقبة المناعية الطبيعية. مع انتشار لقاحات mRNA في المستقبل، يجب الانتباه إلى الأعراض العينية بعد التطعيم.
